C.H.U. Bicêtre, 78 rue du général Leclerc le Kremlin Bicêtre Cedex

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1 PRISEENCHARGEDELA EN DOULEUR EN SSPI Equipe douleur, soins palliatifs C.H.U. Bicêtre, 78 rue du général Leclerc le Kremlin Bicêtre Cedex

2 Douleur: définition "expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à des lésions tissulaires réelles ou possibles, ou décrites comme si ces lésions existaient» Toujours subjective Même si lésion connue: DPO

3 La Douleur Post Opératoire (DPO) Nociceptive Constante Variabilité interindividuelle Donc: Possibilité d anticiper Mais nécessité d évaluer et d adapter

4 Conséquences physiologiques og Cardiovasculaires: catécholamines débit, fréquence cardiaques, TA, RVP, WC MVO2 Respiratoires: CV,, CRF, course diaphragme, éch. gazeux hypova= atélectasies et infection Digestives: motilité, sphincters Hormonales: cort, aldo, ADH

5 Conséquences psychologiques Anxiété et troubles du sommeil Evènement-maladie Dépersonnalisation Perte d autonomie Stress: notion du temps perturbée Déstructuration de l environnement

6 Bénéfices du traitement Avantages démontrés: é population à risque Non démontré pour population normale: mais méta-analyse récente (sur 30j ):(BMJ, 2000) mortalité de 30% si ALR ou ALR+AG vs AG. Notion de réhabilitation ti (Kehlet( Anesth 2001): ) Réorganisation des services Lever, alimentation, rééducation précoces Implication de tous les intervenants

7 DOULEUR POSTOPERATOIRE Une douleur intense non traitée en postopératoire p immédiat peut-elle entraîner la chronicisation de celle-ci?

8 Risque de Chronicisation Post thoracotomie ou scopie, Sternotomie, (30%) Hernies (15%) Chirurgie mammaire (50%) Souvent neurogène Semble lié à l intensité de la DPO (Kalso, Acta Anaesthesiol Scand, 2001)

9 Variabilité éde la DPO Complexe intégrant de nombreux phénomènes Variabilité interindividuelle Selon la chirurgie Risques si: Caucasien, Urgence, Chir majeure, > 100 min, EVA arrivée en SSPI (Dahmani, Br J Anaesth, 2001)

10 Selon le patient Sexe féminin + Anxiété ++ Douleur préop ++ Tr du sommeil ++ Chirurgie lourde ++ Niveau social élevé +? QI élevé +?

11 Selon la chirurgie Variabilité: même intervention: 31 à 75% Certaines chirurgies plus douloureuses Localisation Incision i Profondeur Rééducation =>Anticipation possible

12 DOULEUR POSTOPERATOIRE L acte chirurgical est toujours générateur de douleur Le traitement doit en être immédiat Peut entraîner: la prolongation du séjour en SSPI un retard à la réhabilitation une hospitalisation prolongée

13 DOULEUR POSTOPERATOIRE C d l t é i ibl d l Ces douleurs sont prévisibles dans leur intensité et leur durée en fonction du type de chirurgie.

14 DOULEUR POSTOPERATOIRE Douleurs fortes < 48h >48h Cholécystectomie t t i laparotomie Chirurgie i sus/sous mésocolique Prostatectomie voie haute Oesophagectomie/thoracotomie Hystérectomie voie haute Césarienne Hémorroïdectomie Chirurgie vasculaire Chirurgie rénale Chirurgie articulaire (sauf hanche) Fixation du rachis Amygdalectomied l t i

15 DOULEUR POSTOPERATOIRE Douleurs modérées < 48h >48h Appendicectomie Hernie inguinale Thoracique endoscopique Hystérectomie vaginale Chirurgie gynécologique mineure Mastectomie Hernie discale Thyroïdectomie Neurochirurgie Chirurgie cardiaque Chirurgie de la hanche ORL (larynx, pharynx)

16 DOULEUR POSTOPERATOIRE Douleurs faibles < 48h >48h Cholécystectomie coelioscopique RTUP/RTUV Circoncision IVG/curetage OPH

17 DOULEUR POSTOPERATOIRE Elle est donc dépendante du type de chirurgie, mais également: - du patient - de la pathologie initiale ou associée - de la prise en charge anesthésique - des soins prescrits (douleur iatrogène)

18 DOULEUR POSTOPERATOIRE Le délai entre la sortie de bloc du patient et l apparition des douleurs est directement corrélé au type d anesthésie effectué. Anesthésie locale Anesthésie Locorégionale Anesthésie Générale

19 DOULEUR POSTOPERATOIRE Pour chaque type d anesthésie, le délai d apparition de la douleur dépend également des drogues et des associations de drogues choisies

20 DOULEUR POSTOPERATOIRE Les anesthésiques locaux: Lidocaïne Bupivacaïne Ropivacaïne

21 DOULEUR POSTOPERATOIRE Les anesthésiques locaux La levée de l analgésie dépend: - de la dose injectée, - de la concentration du produit - de son éventuelle association à d autres produits, opiacés ou clonidine

22 DOULEUR POSTOPERATOIRE L anesthésie générale: Tenir compte des opiacés utilisés lors du maintien de l AG Fentanyl Sufentanil Remifentanyl t l Morphine

23 DOULEUR POSTOPERATOIRE L anesthésie générale: Tenir compte de l analgésie préventive Tenir compte de l analgésie préventive administrée au décours de l anesthésie

24 Pourquoi évaluer?

25 Pourquoi évaluer? Comprendre la nature, la localisation et le retentissement de la douleur Variations interindividuelles Indicateur de l état de santé au même titre que la température, le pouls ou la pression artérielle Contrôler l intensité de la douleur et ses fluctuations l efficacité ité et adaptation ti du traitement t Prévenir et / ou dépister les effets II ou les p complications

26 L évaluation permet e D ajuster le traitement en fonction de la maladie : certaines interventions sont plus douloureuses que d autres des activités : la toilette, les pansements, la kinésithérapie Des besoins du patient.

27 EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI pourquoi évaluer? Dépister i t le plus précocement possible son apparition. Pas de concordance anatomo-physiologique entre le dommage et l intensité de la douleur Pas de marqueur biologique

28 EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI Pourquoi évaluer? Permet la mise en place d un traitement adapté Permet de contrôler l efficacité du traitement Permet de dépister les effets secondaires Permet le dépistage de complications

29 EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI Comment évaluer? Toujours j utiliser un moyen simple, adapté, maîtrisable par le patient et reproductible. Ne jamais oublier de faire préciser l endroit douloureux

30 EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI Comment évaluer?les échelles d évaluation Chez l adulte, lt auto-évaluation ti EVS, EVA, EN Chez l enfant, hétéro-évaluation OPS, Amiel-Tison, CHEOPS

31 Douleur post opératoire Apprentissage et informations à la consultation d'anesthésie Dès la sortie du bloc, quand le patient t est réveillé Toutes les 4 heures systématiquement Et une heure après chaque changement de thérapeutique ou de seringue Repos et mobilisation, lors de soins +++

32 EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI EVS Cotation de 0 à 4, la plus simple, mais la moins précise 0 pas de douleur 1 douleur faible 2 douleur modérée 3 douleur forte 4 douleur intense

33 EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI EN Cotation t ti de 0 à 10, plus sensible que la précédente, facile a comprendre par le patient, et ne demandant pas d outil particulier. C est l échelle la plus utilisée en postopératoire et dans les services d hospitalisation Présente é malgré tout un risque de mémorisation i du patient

34 EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI EVA Mode d d évaluation fiable, mais nécessitant t un support et une éducation préalable du patient 10% des malades trouvent ce moyen trop abstrait Différentes versions sont disponibles, pédiatriques et adultes

35 EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI EVA

36 EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI EVA pédiatrique

37 Pièges de l EVA Non comprise par 20% des patients: (enfants, personnes âgées, capacités d'attention ou d'abstraction restreintes, ). Fiable si qualificatif d'intensité et non un affectif (intolérable, insupportable, ). Présentation horizontale > verticale (thermomètre, schéma corporel) Erreur r de lecture, gauchers

38 Comparaison des évaluations Echelle EN EVS EVA Facilité de compréhension + + ± Rapidité + + ± Absence de support + + ± Intégration à l interrogatoire + + ± Facilité de score + ± + Sensibilité + ± +

39 EVALUATION DE LA DOULEUR EN SSPI En pédiatre: hétéro-évaluation Score Amiel-Tison de 0 à 7 mois L OPS (objective pain scale) à partir de 18 mois CHEOPS (Children s Hospital Eastern Ontario Pain Scale) de 1 à 7 ans

40 Score Amiel-Tison Sommeil pendant les 30mn précédant l examen Mimique douloureuse marquée, permanente non Courtes périodes >5mn Sommeil calme > 10mn peu marquée, intermittente calme et détendu Qualité du cri répétitif, aigu normal, modulé pas de cri Motricité spontanée agitation incessante agitation modérée motricité normale Crispation des doigts, mains et pieds très marquée, globale peu marquée, dissociée absente Excitabilité spontanée trémulations, clonies réactivité excessive calme Succion non, ou anarchique discontinue, interrompue par les cris Evaluation globale du tonus très hypertonique modérément hypertonique forte, rythmée, pacifiante normal pour l âge consolabilité non après deux calme après une calme< à une minute minutes minute sociabilité absente difficile à obtenir facile et prolongée

41 L OPS OBSERVATION CRITERE SCORE Pression artérielle pleurs mouvements Agitation Évaluation verbale ou corporelle +/- 10% préopératoire é 0 10 à 20% préopératoire 1 20 à 30% préopératoire 2 Absents 0 Présents mais consolable 1 Présents mais non consolable 2 Absents 0 Intermittents, modérés 1 permanents 2 Calme ou endormi 0 Modérée, ne tient pas en place 1 Désordonnée et intense 2 Endormi ou calme 0 Exprime une douleur modérée, non 1 localisée, inconfort global Douleur localisée verbalement ou 2 par la main, position antalgique, gestes protecteurs

42 Cris, pleurs Expression du visage Verbalisation Attitude corporelle Echelle de CHEOPS Citè Critères Comportement tobservé Score Absents 1 Gémissements, pleurs 2 Cris vigoureux, sanglots 3 Sourire, faciès positif 0 Faciès neutre, expressivité nulle 1 Gi Grimaces, faciès négatif 2 Parle et ne se plaint de rien Nulle, ne parle pas Se plaint mais pas de souffrir Se plaint de souffrir Corps au repos Agitation, mouvements désordonnés rigidité Désir de toucher la plaie Non 1 Oui 2 Membres inférieurs Au repos 1 Mouvements incessants, coups de 2 pied Se lève, s accroupit ou s agenouille

43 LES ANTALGIQUES non morphiniques Ils sont utilisés de manière plus ou moins systématique en fonction de protocoles adaptés à la chirurgie et au patient

44 LES ANTALGIQUES non morphiniques Paracétamol Utilisable chez l adulte et chez l enfant 60mg/kg par jour en 3 à 4 prises sans dépasser 4gr/jour chez l adulte

45 LES ANTALGIQUES non morphiniques Néfopam Utilisable chez l adulte > 15 ans 20mg/4 à 6h sans dépasser 120mg/jour chez l adulte Doit être passé en IVL ou IVC pour éviter l apparition i d effets secondaires désagréables é

46 Néfopam (2) EVA repos EVA mvt DCM (h24) PCA seule 4 (0-6) 6 (2-10) 43 (7-92) PCA + Néfopam 2 (0-7) 4 (2-8) 21 (3-78) PCA + PCT 3(0-8) 6(2-10) 35 (6-84) P. Incagnoli. O. Mimoz. Anaesthesia 2001

47 LES ANTALGIQUES non morphiniques Kétoprofène AINS ayant l AMM dans la DPO chez l adulte Posologie usuelle : 100 à 300mg/24h

48 LES ANTALGIQUES non morphiniques Ibuprofène AINS ayant l AMM dans la DPO chez l enfant Posologie usuelle : 20 à 30mg/kg/j en 3 prises

49 LES ANTALGIQUES morphiniques Le plus utilisé en postopératoire est la morphine Administration sous cutanée ou intra-veineuse Le mode analgésie contrôlée par le patient (ACP ou PCA) semble bien adapté à la DPO

50 LES ANTALGIQUES morphiniques: l ACP Tient compte de la variabilité interindividuelle Administration indépendante de la disponibilité du personnel Nécessite une titration

51 L ACP SURDOSAGE ANALGESIE SOUS-DOSAGE Titration ti + PCA Injection s/c

52 LA TITRATION Amener la concentration ti de morphine en zone d analgésie Injection de bolus de 2 à 3 mg de morphine / 5mn Surveillance de: efficacité apparition d effets secondaires

53 L ACP SURDOSAGE ANALGESIE SOUS-DOSAGE Titration ti + PCA Injection s/c

54 PCA (3)

55 Elément essentiel!! PCA (4) Patient Perfusion PCA Valve anti-reflux

56 L ACP: LACP: Réglages Indépendants de la dose de titration Fonction de la cinétique de la morphine Bolus Période réfractaire Dose maximum TOUTE INTERRUPTION PROLONGEE PEUT TOUTE INTERRUPTION PROLONGEE PEUT NECESSITER UNE NOUVELLE TITRATION

57 L ACP: LACP: Surveillance Somnolence Fréquence respiratoire Nausées, vomissements Rétention urinaire Prurit Toujours s assurer de la disponibilité de naloxone

58 Effets indésirables Morphiniques: FR R0 régulière, sans pb et FR > 10/min R1 ronflements et FR > 10/min R2 irrég., obstruction, tirage ou FR <10/min R3 pauses, apnée Variable selon âge avant 1 an < 20/min; 1 à 5 ans < 15/min; au delà de 5 ans < 10/min

59 Conscience Précède la DR S0 éveillé S1 somnolent par intermittence, facilement éveillable S2 somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale S3 somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile

60 LES ANTALGIQUES Nalbuphine Agoniste-antagoniste Effet-plafond: 0,5mg/kg, DA: 3 À 6h Transit peu modifié Utilisé chez l enfant car sédatif

61 LES ANTALGIQUES Buprénorphine Agoniste-antagoniste 5 μg/kg (SC); durée: 6 à 8h Antagonisation difficile par naloxone Effet-plafond Peu utilisé Si associé à ALR: de durée (5h vs 17) (Reg Anesth Pain Med 2001)

62 Associer les Antalgiques EVA 10 Claeys Acta Anaesth Scand MORPHINIQUES 7 AINS + MORPHINIQUES * * * * 1 * * * 0 * : P < (H)

63 Associations PCT +M Morphine: DCM: 20 mg vs 40 mg (Hernandez-Palazon, Anesth Analg, 2001) Acupan+ +Morphine: DCM: 21 vs 43 (Mimoz, Anaesthesia, 2001) Débuter en préopératoire Pas de modif de la DCM durée de séjour en SSPI (Fletcher, 2000)

64 LES ANTALGIQUES KETAMINE Anesthésique ancien Dose infra anesthésique: douleurs rebelles IV : IVC ou associé à la morphine en ACP IVC: 1 à 2 mg/kg/24h ACP: 0.5mg/1mg de morphine

65 Analgésie Péridurale Perfusion par cathéter Efficacité de l association AL-Morphine (mobilisation, kinésithérapie) Quality of postoperative pain using an intraoperatively placed epidural catheter after major lumbar spinal surgery. Gottschalk. Anesthesiology Formation du personnel nécessaire Structure adaptée Risque/bénéfice et réhabilitation (Kehlet)

66 Injection du Produit (2)

67 Repères Anatomiques

68 Analgésie Péridurale Indications Chirurgie lourde Patients à risque: complications (discuté): Cardiaques Respiratoires Thrombo-emboliques Et du coût, de la DDS et de la mortalité Park, Ann Surg, 2001 Respect des CI: refus, Tr. neuro, hémostase, infection

69 Analgésie Péridurale Modes d administration- Produits Modes: Bolus mais taux sanguins élevés Perfusion continue: 10 ml/h PCEA bolus: 3-5ml; PR: min Produits: Morphine et morphiniques (fentanyl 2 μg/h) Anesthésiques locaux AL + Morphine: synergie Clonidine

70 Analgésie Péri-médullaire Complications Brèche dure-mérienne (1%) =>blood patch Paresthésies ou lésions neurologiques Paraplégie: 1/ Complications des AL, des Morphiniques

71 Analgésie Péri-médullaire Surveillance Qualité de l analgésie Satisfaction i du patient Extension du bloc Rétention aigue urinaire Feuilles de protocoles+++

72 Analgésie Péri-médullaire Surveillance

73 Blocs tronculaires Analgésie au contact d un nerf ou d un plexus, par cathéter. Plus simple que APD Moins d effet secondaires Membre supérieur: scalénique, axillaire A comparison of infraclavicular nerve block versus general anesthesia for hand and wrist day-case surgeries. Hadzic. Anesthesiology Membre inférieur: 3en1, sciatique Sciatic nerve blockade improves early postoperative analgesia after open repair of calcaneus fractures, Cooper, J Orthop Trauma, 2004.

74 L anatomie est nécessaire... e...

75 Bloc Crural

76 Bloc Sciatique

77 Stimulateur

78 Aiguille spéciale Biseau court Non coupant Gainage

79 Fixation soigneuse

80 Montage du matériel

81 Aspects juridiques Code de la santé publique: décret n du 29 juillet 2004 Art LR5 «de participer à la prévention,évaluation et soulagement de la douleur.. Art 7 «L IDE LIDE est habilité à entreprendre et adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin Art 8 : injections de médicaments à des fins analgésiques dans les cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d un tronc ou d un plexus nerveux, mis en place par un médecin et après que celui-ci ia effectué éla première injection. i

82 Anesthésiques Locaux

83 Anesthésiques Locaux Blocage de la transmission par action sur la pompe Na-K dépendanted Pour chaque produit: intensité fonction de la concentration Délai et durée d action différents Amino-amides seuls utilisés: Lidocaïne Bupivacaïne Mépivacaïne Ropivacaïne

84 Comparaison des AL Délai Durée % Max (min) (h) (mg/kg) Lido ,5-1 5 Bupi ,125 2 Ropi ,1-0,2 2

85 Les Adjuvants

86 Clonidine Agoniste α2 adrénergique Effet analgésique: Corne postérieure Effets secondaires: hypota, bradycardie Epargne morphinique 0,2 μg/kg/h (APD) Prolonge l analgésie l des AL (>12h): 1 μg/kg (El Sayed, Can J Anaesth, 2000) Rachianesthésie: 15 mcg intensité du bloc (M de Kock, Anesthesiology, 2001)

87 Adrénaline Diminue la réabsorption des AL Utile si mode bolus Inutile si mode continu

88 Bénéfices du traitement Avantages démontrés: population à risque Non démontré pour population normale: mais méta-analyse récente (sur 30j ):(BMJ, 2000) mortalité de 30% si ALR ou ALR+AG vs AG. Notion de réhabilitation ti (Kehlet( Anesth 2001): ) Réorganisation des services Lever, alimentation, rééducation précoces Implication de tous les intervenants

89 DPO Conclusion Anticiper Evaluer Associer Organiser

90 CONCLUSION La DPO doit être jugulée le plus tôt possible, l idéal étant de ne pas la laisser s installer. Une DPO forte peut avoir de conséquences à long terme sur le patient L arsenal thérapeutique dont nous disposons actuellement est suffisamment étendu et permet une prise en charge précoce et efficace