ITEM 177 : PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES PSYCHOTROPES. ANTIDEPRESSEURS

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1 ITEM 177 : PRESCRIPTION ET SURVLLANCE DES PSYCHOTROPES. ANTIDEPRESSEURS AD Indications - TTT curatif des EDM : ISRS en 1 ère intention 2-3 semaines de délai d action TTT 6 mois après rémission complète - Prévention des récidives d EDM : 3-5 ans si 3 épisodes en 3 ans - Tb anxieux (Paroxétine) TOC TAG Tb panique - Phobie sociale ESPT - Douleurs neuropathiques Migraine - Narcolepsie - Syndrome de levée d inhibition vers J2-J3 Risque suicidaire TTT sédatif en prévent non systématique (BZP) - Virage maniaque (Trouble bipolaire type 3) - Syndrome sérotoninergique (IMAO ISRS ADTC) /!\ par association médicamenteuse : Morphine Triptan ADTC IMAO Signes G : Hyperthermie Bouffée vasomotrice Signe CV : Tachycardie HTA Signes dig : Diarrhée Signes neuroµ : Confusion Agitation Tremblements Myoclonies +/- coma hyperréflexique - Syndrome de sevrage si arrêt brutal - Dose progressivement croissante selon efficacité/tolérance - Information du patient : Délai d action Durée du TTT - Pas d arrêt brutal - Arrêt progressif par palliers - Rapprochée - Observance Efficacité Tolérance - Levée d inhibition Risque suicidaire - 1x/semaine pendant les 3 premières semaines - Echec si inefficacité malgré bonne observance Après 4-6 semaines pour EDM / 6-8 semaines pour tb anxieux Changement de molécule et/ou de classe ISRS (Fluoxétine) ADTC (Imipramine) Indication absolue relatives absolue relatives NB : Dépression résistante = Echec de 2 AD dont un ADTC Molécule de 1 ère intention : Très bonne tolérance NB : Fluoxétine = AMM si > 8 ans IMAO non sélectif (iproniazide) - ATCD perso/familiaux de manie - IMAO A Triptan - IM (métabolisme hépatique) AVK βbloquant Lithium - Carbamazépine - SIADH - Dig : Nausées/vomissements Diarrhée - Généraux Insomnie Anorexie Tb libido - Allongement du QTc pour certaines molécules NFSpq BHC Iono, créat, urée - βhcg ECG avec mesure du QTc +/- Bilan CV complet GAFA HBP Coronaropathies/IDM récent TdR I. cardiaque décompensée IMAO non sélectifs Epilepsie IHC I.rénale ATCD personnel/familiaux de manie Avis spécialisé si grossesse - /!\ hta orthostatique chez le sujet âgé - Sd anticholinergique : Confusion (sujet âgé ++) RAU GAFA Constipation Xérostomie Tb de l accomodation

2 - CV : Tachycardie TdR TdC hta orthostatique - Neuropsy : Tbments Convulsions /!\ Toxicité +++ si IMV IRSNa HTA Pas d association avec TTT sympathomimétiques Venlafaxine IMAO Indications 3 ème intention IMAO A IMAO non sélectif (moclobémide) absolue IMAO non sélectifs Triptans Délire Manie - < 15 ans ATCD CV HTA non contrôlée Phéochromocytome Manie Délire IHC sévère Non respect du Miansérine Mirtazapine Tianeptine Agoméatine Buproprion Thymo régulateurs relative Indications Education thérapeutique Grossesse/allaitement Autres AD/molécules sérotoninergiques sympathomimétriques morphiniques - HTA Hépatite cytolytique Régime indispensable si IMAO non sélectif - Pauvre en caféine - Pauvre an Tyramine/tryptophane (aliments fermentés) régime prévisible Grossesse/allaitement Autres AD/molécules sérotoninergiques sympathomimétriques morphiniques - Anesthésique Anxyolise/sédation Sédation /!\ Prise de poids Efficacité modérée Risque d usage toxicomanique Mélatoninergique Prise au coucher BHC Pas d AMM en France comme anti-dépresseur THYMOREGULATEURS Troubles bipolaires - TTT curatif des épisodes maniques - TTT curatif des EDM (Quétiapine) - Prévention des récidives maniaques [Lithium Diavalproate Antipsychotiques] - Prévention des récidives dépressives [Lamotrigine Quétiapine] Troubles schizo-affectifs Dépression résistance/tb unipolaire [TTT adjuvant] - Début à faible posologie Augmentation progressive - Adaptation de la dose selon dosage plasmatique [sauf antipsychotiques] /!\ Interactions médicamenteuses - Contraception efficace - Indications But/ Importance de l observance - Situations à risque Signes d alerte devant faire cs en urgence - Médicaments Automédication OH si antiépileptique - Contraception efficace Grossesse programmée - Efficacité : Prévention des rechutes évaluée sur 2 ans minimum - Tolérance : Tremblements Tb dig SPUPD - poids TA + Bio Lithium Indication - TTT de 1 ère intention pour le TTT curatif des accès maniaques et préventif des rechutes thymiques dans le tb bipolaire - Délai d action de 1 3 semaines : Association à un NRL initialement si TTT d un accès manique Surtout si manie délirante ou agitation ++ /!\ Arrêter le traitement si ECT - Insuffisance rénale (Si nécessaire : stricte de la créat et de la lithémie) - Déplétion hydrosodée/régime hyposodé - Hypersensibilité - Coronaropathie I. cardiaque instable TdR - Grossesse (Absolue au T1 Eviter après)

3 Anti épileptique Education clinique : Intoxication Biologique : Grossesse sous Lithium Indications - Interaction médicamenteuse : Risque neurotoxique : Carbamazépine Risque de surdosage : Diurétiques AINS IEC ARAII - Aliskirène - Examen clinique complet + ECG +/- EEG si ATCD neuro - NFSpq Calcémie - GAJ - Bilan rénal : Iono-Créat-Urée BU +/- Pu - TSH - βhcg - Marge thérapeutique étroite - Toujours avoir accès à l eau - Port d un carte Carnet de surveillance des lithémies - Connaître les objectifs de lithémie - Connaître les signes de surdosages Immédiats - Tb dig : Nausées Diarhée Xérostomie - Neuro : Vertiges Somnolence Tremblements - Néphro : SPUPD - CV : Tb de repolarisation Retardés - Hypothyroïdie NB : Hypothyroïdie pré-ttt : Substituer avant le début du TTT Hypothyroïdie sous TTT ; Substituer sans arrêter le TTT - CV : TdR TdC Cardiomyopathie - Néphro : Diabète insipide néphrogénique IRC - Dermato : Aggravation d une dermatose Prurit chronique - Neuro : Ralentissement psychomoteur - G : Prise de poids - Facteur favorisant : AINS Diurétiques Cyclines Aliskirène Déshydratation I.rénale Régime désodé Infections - Signes dig : Nausées Vomissements - Diarrhée - Signes neuroµ : Somnolence Tremblements Fasciculations Ataxie Dysarthrie Nystagmus Vertiges Confusion Puis : Coma hypertonique hyperréflexique Crises convulsives I.rnale oligoanurique hta+/- colapsus Tb hydroélectrolytiques /!\ Risque vital si lithémie > 2,5 meq/l Lithémie hebdomadaire le 1 er mois Puis tous les 2/3 mois Forme à libération rapide - Dosage 12h après la dernière prise 5j après le début/un changement de posologie - Objectifs : Curatif : 0,8 1,2mEq/l Préventif : 0,6 0,9 meq/l Forme LP : - Dosage 24h près la dernière prise - Objectif : Préventif : 0,8 1,2 meq/l Calcémie Créatinine BU TSH / 6 à 12 mois Désir de grossesse - Arrêt si parfait contrôle > 2 ans stricte de l humeur Reprise possible au début du T2 - Si arrêt impossible : Switch pour un autre thymorégulateur (Olanzapine) Grossesse sous Lithium Dépistage de cardiopathie par écho cardiaque fœtale (Maladie d Ebstein) 2 ème intention Contraception efficace /!\ Interaction médicamenteuse - IHC/ATCD d hépatite médicamenteuse - Hypersensibilité - Porphyrie hépatique - Grossesse/allaitement - Lamotrigine : riqsue de sd de Lyell

4 Anti Psychotiques atypiques - Carbamazépine : BAV IMAO non sélectif Hypoplasie médullaire - NFSpq BHC βhcg - Examen clinique complet ECG /!\ Interaction médicamenteuse : AVK Pilule ++ - Hépatites cytolytiques ++ - Toxidermies ++ - Alopécie - Tb dig : Tb du transit - CV : Tachycardie hta - Neuro : Somnolence Confusion - Hémato : Cytopénies - G : Prise de poids - Tératogénicite (T1 ++) Clinique : - Tb dig - Poids Tour de taille - Tremblements Paraclinique : Dosage plasmatique fréquent jusqu à équilibre puis /2-3 mois NFSpq BHC - ATCD de syndrome malin des NRL - CV : Cardiopathies TdR hta - Neuro : Sd parkinsonien - Epilepsie - Grossesse/Allaitement (Olanzapine possible) - Examen clinique ECG avec mesure du QTc - NFSpq BHC Bilan rénal βhcg - EAL GAJ - Prise de poids Diabète Dyslipidémie - Hyperprl - Effets neuro modérés - Clinique : Poids Tour de taille - ECG - Paraclinique : GAJ EAL ANXIOLYTIQUES Benzodiazépine Indication - Prévention du syndrome de levée d inhibition (non systématique) - TTT symptomatique de l anxiété Ponctuel Durée courte Prévention de la dépendance /!\ Pas en TTT de fond : Associer psychothérapie +/- autre TTT médicamenteux de fond - Sevrage OH /!\ Seresta si IHC - Crises convulsives Dystonies musculaires - Prémédication/AG /!\ ou si ECT - Allergie - Grossesse (T1)/Allaitement - Enfants (réactions paradoxales) - Insuffisance respiratoire sévère SAS - Myasthénie - Encéphalopathie hépatique PE - Insuffisance rénale / IHC (Seresta ++) - ATCD de toxicomanie - T2/T3 de grossesse : Risque = Hypotonie/Détresse respiratoire du NN / Sd de sevrage Arrêt quelques jours avant accouchement - Sujet âgé : Confusion/Chute - Pas d association de 2 anxiolytiques - Début à dose minimale Croissance progressive - Adapter les posologies aux poids/fonction rénale et hépatique

5 Azapirones (Buspirone) AntiH1 (Hydroxyzine) βbloquant - Prévention de la dépendance : Education du patient Prescription brève < 12 semaines - Réévaluation systématique à S2 : Efficacité Tolérance Abus - Arrêt progressif : Risque d effet rebond +/- crise convulsive - Education : Pas d OH Pas de conduite automobile - Asthénie/Somnolence/Confusion - si OH Pas d OH Pas de conduite automobile - Tb attentionnels/mnésiques - Dépression respiratoire - Dépendance : Prévention ++ - Sd de sevrage Anxiété Irritabilité Insomnie Sueurs Tbments Nausées +/- Crises convulsives - Réactions paradoxales (enfant/ado Sujet âgé) Excitation Agitation Agressivité Possible délire Action inconstante Délai 1-2 semaines Pas de dépendance Pas de tb mnésiques Pas de dépendance - /!\ Anticholinergique (sujet âgé) Pas d anxiolyse mais effet sur certains sptmes anxieux somatiques HYPNOTIQUES Indications Molécules Education TTT symptomatique des insomnies occasionnelles après échec des RHD - Apparentés aux BZP : Zolpidem Zopiclone - AntiH1 - Mélatonine : Insomnie Iaire des > 55 ans 3 semaines max - Pas d association d hypnotique - Durée max de prescription = 4 semaines RHD TTT symptomatique de durée brève Prévention de la dépendance Indication Bilan pré- ANTIPSYCHOTIQUES - Psychose aigus/chronique Cas particulier : Clozapine (Leponex) si schizophrénie résistante à 2 TTT NRL bien conduits ou maladie de Parkinson - Tb bipolaire TTT curatif d un accès maniaque TTT symptomatique d un accès maniaque si agitation ++ ou délire Prévention des rechutes thymiques pour certaines atypiques - Agitation ++ - EDM/mélancolie délirant - BDA Absolues - GAFA HBP/ATCD de RAU - Phéochromocytome Relatives - ATCD de syndrome malin Changer de classe chimique très rapprochée Mais à vie aux formes LP - CV : Coronaropathie/IDM récent I.cardiaque hta orthostatique TdR AVC - Neuro : Sd parkinsonien (Leponex si nécessaire) - Grossesse/allaitement - Epilepsie ou risque comitiale - QT long HypoK non corrigée - I.rénale IHC - Myasthénie SEP en poussée - Diabète/Dyslipidémie pour atypiques - Examen clinique complet (Neuro et métabolique ++) ECG avec mesure du QTc

6 thérapeutique - NFSpq Bilan rénal BHC βhcg - EAL GAJ - Début à dose minimale Augmentation progressive Monothérapie si possible - Forme LP si défaut d observance après test de tolérance sur la forme immédiate - Pas d association à un anticholinergique systématique - Durée : 1 an si 1 er épisode psychotique aigu Au long cours si 2 épisode en < 5 ans ou > 2 épisodes - Arrêt progressif - Education thérapeutique : RHD pour les effets métaboliques ++ - Neurologiques * Sd parkinsonien Bilatéral et symétrique Peut persister à l arrêt du TTT TTT par anticholinergique en l absence de * Dyskinésies aiguës et tardives * Somnolence Tb cognitifs - Psychiatrique : Indifférence affective Dépression - Métabolique : Prise de poids Diabète Dyslipidémie - Endoc : Hyperprl Tb libido/fonction sexuelle SIADH - Anticholinergique - CV : hta Allongement du QT AVC Myocardite sous Leponex - Agranulocytose immunoallergique sous Leponex - Syndrome malin des neuroleptiques /!\ Hyperthermie sous NRL = SMN JPDC Hyperthermie sévère Sueurs Tachycardie Collapsus Sd extrapyramidal Coma Bio : CPK LDH ASAT ALA Hyperleucocytose PEC : Arrêt NRL à vie Déclaration PV Réanimation - Clinique : Efficacité FC TA T - Poids Tour de taille Globe GAFA Examen neuro ECG - Paraclinique : NFS/ semaine pendant 18 semaines puis/mois si clozapine NB : Aménorrhée sous NRL = 1) βhcg 2) Prolactinémie Molécules - Classique = 1 ère génération [Tercian Haldol] neuro ++ - Atypique = 2 ème génération [Zyprexa Leponex] métabo ++ PSYCHOSTIMULANT Méthylphénidate Ritaline Indication TADHA si > 6 ans Narcolepsie si échec Modafinil Bilan PT ECG - PIH - Ordonnance sécurisée pour 28j Arrêt le weekend (Effet anorexigène Retentissement SP) Efficacité Sommeil Croissance SP Modafinil Indication Hypersomnie idiopathie Narcolepsie Interactions médicamenteuse pas induction enzymatique HTA neuro et psy Indication ELECTROCONVULSIVOTHERAPIE (ECT) - Après consentement éclairé écrit - Sous AG Sous monitoring - Cures d ECT plurihebdo puis espacement (entretien) - ou BZP Antiépileptiques Thymorégulateurs - Lithium 1 ère intention - Mélancolie délirante Mélancolie stuporeuse - Fureur maniaque

7 Bilan PT - Schizophrénie avec aux NRL 2 ème intention - Dépression résistante - Schizophrénie résistante - Tb bipolaire résistant Absolu : HTIC Relative : Tb de l hémostase TdR Epilepsie Ostéoporose sévère - NFSpq TP, TCA Gpe Rh RAI Bilan rénal BHC GAJ - βhcg - ECG EEG FO et/ou imagerie cérébrale - Rx thorax - Cs anesth +/- Panoramique dentaire Cs stomato - Ceux de l AG et ceux d une crise d épilepsie - Tb de la mémoire antérograde - Transitoire