Embolisation portale avant résection hépatique pour cholangiocarcinome

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1 Embolisation portale avant résection hépatique pour cholangiocarcinome Etude rétrospective de 15 cas T. Sanzalone (1), M. Adham (2), C. Lombard Bohas(3), F. Pilleul (1) (1) Service de radiologie pavillon H (2) Service de chirurgie digestive pavillon D (3) Service d oncologie digestive pavillon H Hôpital Edouard Herriot. CHU LYON, FRANCE. 1

2 1 Introduction page 3 2 Matériel et méthodes page 9 3 Résultats page 13 4 Discussion page 20 5 Conclusion page 27 PLAN 2

3 INTRODUCTION 3

4 Introduction Cholangiocarcinome 3% de l ensemble des cancers digestifs (2 ème tumeur primitive hépatique après le CHC) 1 à 2 cas/ habitants nouveau cas/an en France. Âge moyen de survenue entre 60 et 70ans Pronostic effroyable du fait de sa découverte à un stade tardif. Survie inférieure à 5 % à 5 ans Moins de 20% seulement des patients peuvent bénéficier d une chirurgie. Après chirurgie, survie augmentée de 25-30% à 5 ans. 4

5 Introduction L Embolisation portale Est une technique utilisée avant la chirurgie, qui va permettre l accroissement de foie sain, lorsque celui-ci risque d être insuffisant après hépatectomie. Toutefois, l augmentation de volume du foie peut prendre plusieurs semaines au cours desquelles le cancer va poursuivre sa croissance, avec un risque d évolution vers la non-résécabilité. 5

6 Embolisation portale Elle consiste en l occlusion percutanée sous contrôle radiologique d une des branches intra-hépatiques de la veine porte, en vue de l augmentation compensatrice du foie sain. Cette hypertrophie compensatrice s explique par l augmentation du flux portal dans les segments non embolisés. 6

7 Embolisation portale - Principes Injection d un agent occlusif par voie percutanée, sous contrôle radiologique, au sein de la branche porte du futur foie réséqué. Embolisation de la branche portale droite 7 par colle par plug

8 Embolisation portale - Indications Avant résection hépatique lorsque le ratio (volume de foie résiduel) / (volume de foie total) est inférieur à 30 % pour un foie sain est inférieur à 40 % en cas de fibrose hépatique 8

9 MATÉRIEL ET MÉTHODES 9

10 Matériel et méthodes Etude descriptive rétrospective monocentrique Incluant 15 patients ayant bénéficié d une embolisation portale avant chirurgie pour cholangiocarcinome Entre 1998 et femmes / 8 hommes Âge moyen lors du diagnostic : 62 ans. 10

11 Matériel et méthodes 11 cas présentaient une tumeur de Klatskin type III (avec envahissement de la confluence biliaire droite) Cholangiocarcinome du hile hépatique envahissant les segments V et VI (Klatskin III) 4 cas une forme nodulaire intra-hépatique. 11

12 Matériel et méthodes Un drainage biliaire préalable a été réalisé dans 9 cas. En effet, l obstruction des voies biliaires est un frein au développement du futur foie restant. Drainage réalisé avant ou en même temps que l embolisation portale Les patients ont bénéficié d un scanner volumétrique de contrôle dans un délai moyen de 5 semaines après l embolisation portale. 12

13 RÉSULTATS 13

14 Augmentation de taille du foie sain Volumétrie réalisée sur des scanners injectés, avant et 5 semaines après l embolisation Calcul : (Futur foie restant post-embolisation) (Futur foie restant pré-embolisation) =? % 2 cas exclus du calcul : 1 thrombose porte complétée 5 jours après l embolisation 1 pancréatite aiguë nécrosante survenue dans les suites de l embolisation, secondaire au drainage biliaire, ayant conduit au décès. 14

15 Augmentation de taille du foie sain Résultats : Avec drainage biliaire : 7 patients Valeurs obtenues : 0 ; +6 ; +11 ; +25 ; +30 ; +65 ; Moyenne + 39 % Sans drainage biliaire : 6 patients Valeurs obtenues : +38 ; +39 ; +49 ; +58 ; +63 ; Moyenne + 66 % 15

16 Augmentation de taille du foie sain Résultats : Augmentation moyenne : + 51 % Ecart : [ 0 % ; %] 11 / 13 patients ont dépassé le seuil d opérabilité (= volume du futur foie résiduel > 30% du foie total) 16

17 Efficacité thérapeutique Sur 15 patients : 9 ont pu bénéficier d une hépatectomie droite élargie. Délai moyen de 5,5 semaines après l embolisation portale Deux cas de duodéno-pancréatectomie céphalique associée 60 % 6 n ont pas pu être opérés. 40 % 17

18 Motifs de non opérabilité Sur 6 patients non opérés : 4 pour extension tumorale aboutissant à la non-résécabilité : 2 liés à une insuffisance de développement du foie sain ( +0%; +6%) ayant entrainé un retard chirurgical et une évolution vers la non-résécabilité du cancer. 2 liés à une évolution tumorale durant l intervalle d attente : 1 envahissement du hile hépatique, non résécable, découvert en per-opératoire ; et 1 évolution tumorale au foie gauche vue sur le scanner de contrôle à 5 semaines. Leur accroissement du foie sain était respectivement de +68% et +38%. 1 pour thrombose porte secondairement complétée après l embolisation Tentative de fibrinolyse in situ. Echec. Contre-indication chirurgicale. Evolution néoplasique rapide. 1 pour décès Pancréatite aiguë nécrosante dans les suites du drainage biliaire. 18

19 Devenir des patients opérés Sur 9 patients opérés : 3 sont en rémission complète à 11, 14, et 89 mois post-opératoire 2 ont récidivé sur la tranche d hépatectomie À 8 et 11 mois post-opératoire 3 ont récidivé avec métastases à distance 2 avec métastases hépatiques : à 16 et 19 mois post-op 1 avec métastases pulmonaires : à 15 mois post-op 1 décès par complication post-opératoire Fistule duodénale et choc septique 19

20 DISCUSSION 20

21 L Embolisation portale Est justifiée en pré-opératoire car : Pronostic sombre du cholangiocarcinome non opéré (Survie à 5ans inférieure à 3%). Si non-résécable, son traitement médical est uniquement palliatif, reposant sur le drainage biliaire. (Chimio/Radiothérapie n ont pas encore prouvé d efficacité significative) Moins de 20% seulement des cholangiocarcinomes peuvent bénéficier d une résection curative. L une des limitations chirurgicales de certaines tumeurs résécables est l insuffisance du futur foie sain restant en post-opératoire. Risque principal de l embolisation portale : l évolution tumorale vers la non-résécablité durant l intervalle d attente de développement du foie sain 21

22 L embolisation portale, dans notre étude Efficace 73 % accroissement du foie sain résiduel de +51% en moyenne dans 11 cas sur 15, le seuil d opérabilité était atteint mais 2 cas sur les 11 présentaient une évolution tumorale vers la non-résécabilité durant le délai d attente Intérêt thérapeutique final 60 % 9 patients sur 15 qui étaient non-résécables ont pu être opérés grâce à l embolisation portale 22

23 Echec de l embolisation portale Echec dans 4 cas sur % 2 embolisations insuffisantes Développement du futur foie restant de +0% et +6%, ne permettant pas de dépasser le seuil d opérabilité 2 complications directes du geste Thrombose porte complète Pancréatite aiguë post-drainage biliaire 23

24 Délai avant chirurgie 5,5 semaines en moyenne Dépend principalement du délai avant le scanner volumétrique de contrôle fixé à 5 semaines après l embolisation portale Délai fixé à partir des données de la littérature A été péjoratif pour 2 patients évolution de leur tumeur vers la non-résécabilité durant l intervalle Pourtant, leur accroissement du foie sain était satisfaisant à +38 et +63% 24

25 Drainage biliaire pré-opératoire Indiqué pour favoriser l écoulement de la bile et donc le développement du foie sain Etonnamment, l accroissement de foie sain était moins bon chez les patients drainés! +39 % contre +66 % pour les non-drainés Pourrait s expliquer car les patients n ayant pas nécessité de drainage biliaire présentaient probablement de plus petites tumeurs sans obstruction biliaire 5 patients drainés sur 7 ont toutefois pu être opérés. 25

26 Devenir des patients opérés 3/9 en rémission complète. à 11, 14 et 89 mois post-op 33 % 5/9 ont présenté une récidive dans un délai moyen de 14 mois. Contre une survie moyenne de 3 mois environ sans traitement, et de 10 mois avec drainage biliaire palliatif et/ou chimiothérapie 1/9 est décédé d une complication de la chirurgie. 11 % 55 % 26

27 CONCLUSION 27

28 Conclusion L embolisation portale avant hépatectomie pour traitement curatif du cholangiocarcinome est une technique réalisable et efficace. 9 patients sur 15 initialement non-résécables le sont devenus grâce à l embolisation portale, dans un délai moyen de 5,5 semaines. Or, la chirurgie est le seul traitement à visée curative possible du cholangiocarcinome, sans laquelle le pronostic est effroyable. Les motifs de non-résécabilité étaient dans 2 cas, une complication de l embolisation dans 2 cas, un échec de l embolisation dans 2 cas, une évolution tumorale durant le délai d attente d accroissement du foie sain 28

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