à la demande du Ministère de la Santé dans le cadre du plan «bien vieillir»

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1 Association Française de Médecine morpho-esthétique et Anti-âge Fiches résumées sur les actes à visée esthétique à la demande du Ministère de la Santé dans le cadre du plan «bien vieillir» avec la participation des docteurs A. Banianinchi, M. Baspeyras, G. Beilin, JM Benchimol, G. Bourrit, S. Casadio, JM Chardonneau, N. Gauthier, JM Gervaz, D. Guillot, R. Mahanna, LF Masse, G. Menahem, JL Morel, L. Mouyal, B. Tantet, R. Vergereau

2 Dermopigmentation médicale ou dermographie C est l introduction d un implant coloré dans le derme par effraction cutanée à l aide d aiguilles multiples montées sur un appareil électrique appelé dermographe. Ce dermographe donne ainsi à l opérateur une fiabilité de niveau d implantation et une régularité du dessin. La dermographie en restructuration des sourcils, des rebords ciliaires et du contour labial, restaure des contours harmonieux afin de rajeunir les traits du visage. La dermographie appelée maquillage permanent peut se résumer de la façon suivante : restructuration des sourcils, reconstruction du vermillon labial, définition du rebord ciliaire. Esthéticiennes et tatoueurs travaillant en institut et structures commerciales Médecins formés à la technique en cabinet médical Assistantes de médecins et chirurgiens en cabinet médical ou cliniques. Produits de traçabilité et de fiabilité variable. Efficacité importante dans les conditions d utilisation ci dessus citées (rajeunissement naturel) Risques très faibles dans les conditions de pratique énoncées ci avant. On a cependant quelques cas de granulomes cicatriciels ou inflammatoires, mais lorsque les conditions précitées sont respectées ces complications sont exceptionnelles. Le risque majeur est le mauvais résultat esthétique par manque de communication avec la patiente ou par manque d habileté et de sens esthétique du praticien. Parmi les techniques de pratique esthétique, la dermographie doit être acquise sur le plan théorique mais surtout pratique. La formation est indispensable par compagnonnage chez des formateurs chevronnés et la pratique obligatoire pour acquérir une dextérité indispensable à l exécution d actes visant au rajeunissement sans traitement chirurgical. - connaissances de base sur l histo-physiologie de la peau (études médicales) - médecin ayant effectué des stages répétés chez des praticiens exerçant depuis longtemps la technique - médecin habitué aux gestes techniques et aux anesthésies locales. - salle claire et exposée à la lumière naturelle - matériel de première urgence (si anesthésie locale) - dermographe médicochirurgical aux normes CEIIb médicales - consommables aux normes CEIIb, stériles à usage unique - pigments aux normes CEIIb médicales, stériles et non allergisants.

3 Le laser de détatouage Technique utilisant des Laser médicaux dont les longueurs d ondes sont spécifiquement absorbées par les différentes couleurs de pigment de tatouage : jaune, rouge, vert, bleu ou noir. Laser YAG, Alexandrite, lasers à colorant. Le faisceau laser est appliqué sur la peau tatouée afin de détruire les pigments présents dans le derme. Les suites et la cicatrisation sont contrôlées par pansement. Quelques esthéticiennes et tatoueurs travaillant en institut et structures commerciales Médecins avec des formations variables à la technique, en cabinet médical ou plateaux techniques, ou cliniques. L efficacité du traitement dépend beaucoup du matériel qui doit être adapté à chaque couleur de tatouage. Risques : brûlure cutanée, dépigmentation, cicatrice pathologique ou atrophique. Le détatouage nécessite une haute technologie du laser approprié. Les traitements sont faits uniquement par des médecins, dans des locaux répondant aux normes laser. Les indications et résultats sont aléatoires avec toujours un risque cicatriciel. La gestion du profil psychologique et médical du patient requiert également une expérience dans l esthétique médicale. Les actes de détatouage sont purement médicaux car ils nécessitent l utilisation de lasers de classe III, non utilisables par des assistantes. Compétence : - médecin qualifié par un diplôme universitaire où ces actes à visée esthétique sont enseignés et ayant eu une formation pratique. - ou bien médecin connaissant les bases de l histo-physiologie de la peau ayant reçu une formation spécifique attestée théorique et surtout pratique aux lasers médicaux esthétiques, et à l expérience validée. Uniquement en cabinet médical ou plateau technique médicalisé, clinique ou hôpital équipés de lasers appropriés. Dispositif : lasers de classe III

4 Epilation laser ou lampe Une lumière laser de longueur d onde filtrée ou un faisceau laser spécifique sont appliqués sur la peau des zones de pilosité, le plus souvent rasées au préalable. Un refroidissement de la peau par la pièce à main ou par air pulsé peut éviter un trop grand échauffement de celle-ci afin de la préserver intacte pendant que la chaleur générée au niveau des poils va en détruire le bulbe. Esthéticiennes travaillant en institut et structures commerciales (surtout lampe flash). Médecins avec des formations variables à la technique, en cabinet médical ou plateaux techniques, ou cliniques. Efficacité excellente si sélection correcte des indications. Danger majeur pour les yeux (plusieurs cas de lésions majeures d'un oeil décrites en France et à l'étranger). Danger le plus souvent mineur de brûlures cutanées, pouvant être majeures sur les phototypes élevées ou en cas de bronzage. Risque de dépigmentation sur peaux mates ou bronzées. Pour complément d'infos voir pièces jointes, mémo laser, etc... Praticien: médecin (omnipraticien ou spécialiste), formation complémentaire théorique et pratique, validation des acquis pour les expérimentés. Personnel non médecin : formation type "assistante dentaire ". Apprentissage des règles de sécurité et d'hygiène. Connaissances de base du fonctionnement des lasers. Entraînement à l épilation laser. Elle ne doit travailler que sous le contrôle du médecin compétent. Cabinet équipé selon référentiel et particulièrement : - moyens pour assurer la protection oculaire du patient, du ou des intervenants - nécessité de garder une température modérée (climatisation) et un renouvellement d'air pour éviter l'importante pollution liée à la pulvérisation et à la combustion des extrémités pilaires

5 Fils tenseurs Sous anesthésie locale, implantation de fils de suture, lisses ou crantés, dans l hypoderme superficiel et par voie transcutanée (aiguilles), afin de mobiliser en les rehaussant les tissus superficiels affaissés. Médecins avec des formations variables à la technique, avec des fils et des techniques variées, en cabinet médical ou cliniques. L efficacité est fonction de la technique (il y a des variantes). Des études sont en cours pour améliorer l aspect de patients atteints de paralysie faciale. Les risques sont limités, en raison de la position simplement hypodermique des fils. Il faut distinguer : - les risques non spécifiques (ecchymoses, infections, douleurs passagères), qui sont minimisables par un travail soigneux et se résolvent toujours. - les risques spécifiques (traumatisme d un élément profond) qui sont surtout théoriques (mémoire MMAA Dr Santi), et encore, lors d une grosse erreur technique (travail beaucoup trop profond). A ce jour il n a jamais été décrit, après des dizaines de milliers d implantations, de complication telle qu une paralysie faciale (mémoire MMAA Dr Foumentèze). Création d une société savante, regroupant les praticiens les plus experts dans cette technique, afin d informer avec une grande clarté un public désorienté par les médias pratiquant l amalgame entre différentes sortes de fils et de techniques. Compétence du praticien et formation requises : - formation de base de tout médecin (petite chirurgie traumatique, anesthésie locale ) - connaissances d anatomie des tissus superficiels de la face (DIU MMAA, DIU MTS, DU ECTIC, spécialités concernant la face ) - ateliers pratiques sur les bases de la technique - compagnonnage sur les trois premiers patients au moins. - local adapté : propreté irréprochable, éclairage performant, stérilisation aux normes - utilisation de tout le matériel stérile et jetable nécessaire possible : gants, champs, kit d instruments éventuellement - respect permanent et exigeant des règles d asepsie, dans un lieu approprié (éclairage, stérilisation).

6 Hormonothérapie prise en charge de l'ensemble des équilibres hormonaux et de leurs interactions réciproques par prescription des plus petites doses efficaces d'hormones les plus proches possibles des hormones produites naturellement par l'organisme. Le but est de rétablir très progressivement pour chaque hormone une imprégnation tissulaire approchant celle d'une personne d'une quarantaine d'années en bonne santé. Il ne s'agit en aucun cas de technique de dopage. Domaines les plus courants: ménopause, syndrome de déficience en testostérone, hypothyroïdie frustre, syndrome métabolique, troubles du sommeil, dépression, rééquilibration des neurotransmetteurs. Médecins avec des formations variables en cabinet médical. Protocole indispensable de dépistage initial de tout type de cancer et surveillance périodique rapprochée durant deux ans puis tout les six mois ultérieurement. majoration de la durabilité des corrections esthétiques de 50 à 75% (exemple : un contour de bouche par acide hyaluronique tient 14 à 18 mois sous équilibre hormonal et nutritionnel) amélioration des défenses immunitaires Baisse de fréquence et de gravité des épisodes infectieux Baisse des poussées évolutives des affections dégénératives amélioration des anomalies cardiovasculaires diminution du nombre et des posologies des médicaments allopathiques amélioration voire guérison du syndrome métabolique amélioration et/ou maintien de l'autonomie des personnes âgées. Connaissances sérieuses en Médecine Anti-âge et bases d endocrinologie. La prudence et l honnêteté du médecin sont indispensables pour éviter les dérives. Puis nécessité d une formation médicale continue régulière. Connaissances en endocrinologie physiologique, notion d'endocrinologie pathologique (la correction des pathologies endocriniennes franches étant du domaine du spécialiste en endocrinologie). Docteur en Médecine formé à l hormonothérapie selon les règles de déontologie (diplômes universitaires l enseignant, formations par des organismes professionnels reconnus par les praticiens). Organisation classique comparable au médecin généraliste

7 Implants injectables semi-permanents longue durée Il s agit d injection dans le derme profond d un produit dont le but est de compenser la perte de substance due à l âge, responsable des dépressions et des rides donnant un aspect vieilli au visage. La technique peut varier en fonction du choix des aiguilles, du type d implantation : injections point par point et/ou d injections rétro-traçantes et/ou d injections croisées Très souvent il s agit de produit à «induction tissulaire» : le produit entraine la formation locale de fibres de collagène. Ce mode d action impose que le traitement se fasse en 2 à 3 séances espacées de plusieurs semaines, afin d évaluer la réponse individuelle de chaque patient. Les semi-résorbables ont une durée de vie qui dépasse 18 mois. Il est important de noter que cette distinction par la durée ne correspond pas toujours à une réalité. Des produits considérés comme résorbables rapides (acides hyaluroniques essentiellement) ne le sont pas chez beaucoup de personnes et il n est pas rare de constater leur persistance à plus de 2 ans. Inversement des produits dit semi-résorbables-de-longue-durée peuvent nécessiter un entretien par une injection tous les 8 mois afin de maintenir la satisfaction du patient. Médecins avec des formations variables en cabinet médical. Quelques non médecins dans l illégalité. L efficacité des produits pour injections de comblement n est plus à démontrer mais la satisfaction des patients dépend : de la préparation du patient et de son information, de la justesse de l indication du traitement et de la justesse du choix du produit, de la précision et de la technique d implantation du produit par le médecin injecteur. Les risques sont communs à tous types de produits de comblement. 1. Risques immédiats et transitoires (habituels): inflammation au site d injection, hématomes, inconfort. 2. Risques à moyen terme (rares): légère sensibilité à la pression, palpation du produit, petite couperose en regard de la zone traitée. 3. Risques à long terme (très rares) : relief cutané inesthétique dû à une réaction à corps étranger. En effet, quelque soit la durée de vie du produit injecté, il s agit toujours d un corps étranger donc susceptible de déclencher de manière imprévisible et exceptionnelle, une «réaction à corps étranger». Cette réaction se traduit par une induration-tuméfaction et sensibilité inflammatoire de la zone implantée. Le traitement de cette réaction, capable de survenir avec TOUS les produits injectables, est un traitement médical : injection d anti-inflammatoires puissants dans la zone implantée. Il ne faut jamais avoir recours à la chirurgie car elle se solde toujours par un échec puisque le tissu est par nature infiltrant et inflammatoire et que la cicatrice sera définitivement disgracieuse. L erreur technique est un risque qui doit être classé à part. Dû à une mauvaise injection ce risque peut survenir quelque soit la durée de vie du produit choisi et peut être responsable :

8 1) D une tuméfaction inesthétique : injection de trop de produit. Le traitement consiste à attendre la résorption. 2) D une gêne au mouvement des muscles de la face : injection de produit dans les mauvais plans sans respect de l anatomie fonctionnelle à cet endroit. Le traitement consiste à attendre la résorption. 3) D une contamination de l implant qui débute par une petite infection locale et qu il faut traiter rapidement comme une infection cutanée. Toutes les injections à visée esthétique doivent être prises avec le même souci de qualité et d éthique. Ce n est pas parce qu un produit est dit à résorption rapide qu il est permis de faire une erreur, d autant qu il n est pas rare de constater la persévérance de ces produits bien audelà de la durée annoncée et que la survenue d un problème peut durer quelques mois voire quelques années. La formation des médecins injecteurs doit être complète et continue. Une bonne analyse du visage, un bon dossier photographique, la mise à disposition du temps nécessaire avec le patient pour lui donner une information honnête et sans ambigüité ainsi que la gestion psychologique de ses espoirs esthétiques sont indispensables pour assurer qualité et sécurité de l acte. La transparence des laboratoires sur la composition exacte de leur produit et les effets secondaires, leur protocole de traitement et sur les résultats des études cliniques devraient être obligatoirement mis à notre disposition. Enfin, quelque soit leur spécialité universitaire d origine, la transparence des médecins concernant leurs lacunes et les problèmes qu ils peuvent rencontrer devrait être prise en charge par les associations afin de répertorier tous les effets secondaires survenus et d apprendre aux médecins la prise en charge complète, médicale et psychologique, de ces incidents. Le médecin injecteur doit avoir une bonne connaissance à la fois de l anatomie superficielle de la face, de l histo-physiologie des différents tissus et des propriétés du produit choisi. La formation complète et appropriée n existe pas dans le cursus universitaire classique médical ou chirurgical. Compétence : - médecin qualifié par un diplôme universitaire où ces actes à visée esthétique sont enseignés et ayant eu une formation pratique. - ou bien médecin connaissant les bases de l histo-physiologie de la peau et de l anatomie du visage ayant reçu une formation spécifique attestée théorique et surtout pratique à ces gestes, et à l expérience validée. Il s agit des conditions générales et communes à toutes injections à visée esthétique: bon éclairage, matériel à usage unique, nettoyage minutieux de la peau, examen et étude du visage avec enregistrement photographique du visage et des zones à traiter avant tout traitement. Dans la région buccale une anesthésie de type dentaire peut être utile pour le confort du patient.

9 Implants injectables résorbables Il s agit d injecter dans le derme superficiel ou profond un produit biocompatible et résorbable (sous une année environ) afin de regonfler la perte de substance du derme due à l âge, responsable des dépressions et des rides du visage. La technique peut varier en fonction du choix des aiguilles, du type d implantation : injections point par point et/ou d injections rétro-traçantes et/ou d injections croisées, et de profondeur variable selon l effet recherché. Médecins avec des formations variables en cabinet médical. Quelques non médecins dans l illégalité. Idem produits semi-résorbables. Toutefois, et surtout avec les dernières générations d acides hyaluroniques très purs, les réactions aux injections sont devenues aujourd hui très rares. Elles se traitent facilement dans la quasi-totalité des cas. Ce n est pas parce qu un produit est dit à résorption rapide qu il est permis de faire une erreur, d autant qu il n est pas rare de constater la persévérance de ces produits au-delà de la durée annoncée. La formation anatomique, histo-physiologique et psychologique des médecins injecteurs doit être complète et continue. Une bonne analyse du visage, un bon dossier photographique, la mise à disposition du temps nécessaire avec le patient pour lui donner une information honnête et sans ambigüité ainsi que la gestion psychologique de ses espoirs esthétiques sont indispensables pour assurer qualité et sécurité de l acte. Le médecin injecteur doit avoir une bonne connaissance à la fois de l anatomie superficielle de la face, de l histo-physiologie des différents tissus et des propriétés du produit choisi. La formation complète et appropriée n existe pas dans le cursus universitaire classique médical ou chirurgical. Compétence : - médecin qualifié par un diplôme universitaire où ces actes à visée esthétique sont enseignés et ayant eu une formation pratique. - ou bien médecin connaissant les bases de l histo-physiologie de la peau et de l anatomie du visage ayant reçu une formation spécifique attestée à ces gestes (théorique et surtout pratique) et à l expérience validée. Il s agit des conditions générales et communes à toutes injections à visée esthétique: bon éclairage, matériel à usage unique, nettoyage minutieux de la peau, examen et étude du visage avec photographie du visage et des zones à traiter. Une anesthésie locale peut être utile pour le confort du patient.

10 Implants injectables non résorbables Il s agit d injection dans le derme profond d un produit dont le but est de compenser la perte de substance due à l âge, responsable des dépressions et des rides donnant un aspect vieilli au visage. La technique peut varier en fonction du choix des aiguilles, du type d implantation : injections point par point et/ou d injections rétro-traçantes et/ou d injections croisées Ces produits assurent une permanence des résultats d où la demande de patients fatigués de recommencer des procédures coûteuses qui prennent du temps et sont légèrement traumatisantes. Cette catégorie se distingue aussi par son mode d action. Outre l effet de remplissage par action mécanique pure il y a un effet de cicatrisation (fibrose) autour du produit, le fixant dans les tissus. Médecins avec des formations variables en cabinet médical. Quelques non médecins dans l illégalité. Idem implants semi-résorbables à la seule différence que l effet secondaire peut ici durer tant que l implant reste présent dans le derme, c'est-à-dire plusieurs années. Toutes les injections à visée esthétique doivent être prises avec le même souci de qualité et d éthique. Une bonne analyse du visage, un dossier photographique, l information honnête et sans ambigüité ainsi que la gestion psychologique des espoirs esthétiques du patient sont indispensables. La formation des médecins aux injections à visée esthétique doit comporter une étude poussée anatomique, physiologique, biologique et psychologique et doit être continue. Dans cette catégorie de produits permanents il est bien sûr fondamental d informer longuement le patient sur les risques exceptionnels encourus et qui peuvent survenir plusieurs années après le traitement. La transparence des laboratoires sur la composition exacte de leur produit et les effets secondaires, leur protocole de traitement et sur les résultats des études cliniques devraient être obligatoirement mis à notre disposition. Enfin, quelque soit leur spécialité universitaire d origine, la transparence des médecins concernant leurs lacunes et les problèmes qu ils peuvent rencontrer devrait être prise en charge par les associations afin de répertorier tous les effets secondaires survenus et d apprendre aux médecins la prise en charge complète, médicale et psychologique, de ces incidents. Idem implants semi-résorbables Idem implants semi-résorbables

11 Laser vasculaire Utilisation de l énergie laser pour l éradication des vaisseaux situés dans le derme superficiel. Après repérage des vaisseaux (et/ou de l érythrose) à traiter, un refroidissement de la zone est fait avec la pièce à main. Les tirs laser sont ensuite réalisés tous les 3 millimètres environ. Un refroidissement est effectué immédiatement après pour améliorer la tolérance et réduire l échauffement de la peau au dessus du vaisseau. Médecins phlébologue ou orientés esthétique avec des formations variables à la technique, en cabinet médical. Très bonne efficacité avec le laser sur la couperose. Efficacité plus relative sur les télangiectasies des membres inférieurs. Risques : œdème, brûlure cutanée, inflammation secondaire (veinite), dépigmentation, hyperpigmentation, douleur, nécrose, purpura. Formation indispensable aux bases de l utilisation des lasers, à l anatomie du réseau veineux et au maniement de l appareil. Connaissance et maitrise des différents paramètres du laser utilisé. Respect des protocoles. Les lasers vasculaires sont purement médicaux car ils nécessitent l utilisation de lasers de classe III, non utilisables par des assistantes. Compétence : - médecin qualifié par un diplôme universitaire où ces actes à visée esthétique sont enseignés et ayant eu une formation pratique. - ou bien médecin connaissant les bases de l histo-physiologie de la peau ayant reçu une formation spécifique attestée théorique et surtout pratique aux lasers médicaux esthétiques, et à l expérience validée. Des stages pratiques d une semaine sont souhaitables. Cabinet médical équipé aux normes laser Protection oculaire.

12 La mésothérapie esthétique Il s agit d injecter dans le derme par de multiples micro-injections un produit médicamenteux destiné à une action spécifique : - contre la cellulite : vasodilatateurs, défibrosants, trophiques. - Contre le vieillissement facial (mésolift) : des vasoactifs, de l acide hyaluronique réhydratant, des vitamines et minéraux, des eutrophiques L injection se fait manuellement ou à l aide d un pistolet mécanique. Cette technique est utilisée dans d autres domaines (rhumatologie) depuis environ 50 ans. Médecins avec des formations variables en cabinet médical. Quelques non médecins dans l illégalité. L efficacité en esthétique est variable et limitée. Toutefois l indice de satisfaction des patientes est généralement bon. Les risques habituels sont peu conséquents : ecchymoses, griffures, réactions allergiques à certains produits, rougeurs Les infections sont exceptionnelles comme avec toute injection médicamenteuse. La connaissance des différentes profondeurs d injection en mésothérapie (de l épiderme jusqu à l hypoderme) est nécessaire pour la qualité de diffusion des produits. Plusieurs stages pratiques sont indispensables pour envisager ce type de technique. Tout médecin est apte à pratiquer des injections. Il doit bien connaître les règles d asepsie. La formation spécifique attestée à ces gestes (pratique) est souhaitable. Il s agit des conditions générales et communes à toutes injections à visée esthétique: bon éclairage, fauteuil adapté, matériel à usage unique, nettoyage minutieux de la peau et des instruments éventuels.

13 La microdermabrasion La microdermabrasion est un soin utilisant un système composé d'un compresseur et d une pompe aspirante connectée à un tube applicateur cylindrique manipulé par le médecin. L embout arrondi et creux possède deux canaux. Le premier projette des particules micronisées d hydroxyde d aluminium à diamètre contrôlé et le second sert à aspirer les microcristaux et de minuscules fragments dermiques. La pression peut être ajustée et donc contrôlée pour donner à la peau une abrasion uniforme. Esthéticiennes travaillant en institut et structures commerciales Médecins avec des formations variables à la technique, en cabinet médical. L efficacité est bonne pour améliorer le grain et l éclat de la peau au niveau du visage. Ce traitement est actif sur des cicatrices hypertrophiées et contrôlées ainsi que sur les cicatrices de brûlures. Efficacité plus modérée sur : - les taches de vieillesse sur le visage et les mains. - les cicatrices d acné - les vergetures. Il y a très peu de risques si les conditions d hygiène et les indications sont respectées Si l on cherche une abrasion très profonde, la cicatrice est toujours possible mais il y a d autres techniques à utiliser pour cela. Le procédé est très facile d utilisation. Le praticien doit posséder les bases d histo-physiologie de la peau et de sa cicatrisation. Un stage auprès du praticien permet d utiliser les appareils dans de bonnes conditions. L environnement doit présenter de bonnes mesures d hygiène et d asepsie. Le médecin doit recevoir une formation appropriée auprès d un médecin pratiquant ce genre de technique. L acte est pratiqué au cabinet, dans une salle répondant aux normes d hygiène. Le médecin doit porter des gants, un masque et une blouse. L embout d application est à usage unique. Pas de nécessité d anesthésie locale.

14 Microgreffe de cheveux Il s agit de prélever des follicules de cheveux dans la zone hippocratique pour les réimplanter dans la zone de calvitie. L intervention, réalisée à l aide d une anesthésie locale, se fait en trois phases : 1. Le prélèvement. Cela consiste à prélever une fine bande de cuir chevelu très superficielle incluant les bulbes des follicules. On suture ensuite la plaie comme n importe quelle plaie du cuir chevelu. 2. La découpe des greffons. Elle peut être réalisée par des assistantes formées à cet acte technique simple et répétitif où l on découpe le prélèvement en fragments (unités folliculaires) d un à trois bulbe pileux. 3. La réimplantation. Ces bulbes sont réimplantés dans les micro-orifices du cuir chevelu, faits à l aide d une aiguille, grâce à des pinces très fines. Aucun pansement n est nécessaire le plus souvent. Médecins ou chirurgiens avec des formations variables à la technique, en cabinet médical ou en clinique, parfois en structures commerciales. Actuellement les techniques de prélèvement et d implantation ont une efficacité remarquable dans la densité obtenue et dans le résultat naturel et esthétique. Les risques sont minimes si l on intervient strictement dans le derme superficiel. Ils sont équivalents à ceux de la suture d une plaie du cuir chevelu au cabinet. Les infections sont rarissimes. Un hématome superficiel peut se voir par effraction de vaisseau si le praticien ne sait pas procéder à son hémostase. L important pour éviter les échecs liés à un résultat non satisfaisant, est la consultation du patient qui devra être parfaitement informé des techniques, possibilités de résultats et des risques de l intervention. La sécurité de l acte repose sur les fondements suivants : - Un patient informé de la technique, du déroulement de l intervention, des indications et contre indications et adhérent au projet présenté par le médecin en toute transparence. - Des bilans sanguins préopératoires - Une installation de la salle d intervention répondant aux normes pour l anesthésie locale (voir référentiel) - Une installation de stérilisation par autoclave aux normes.

15 Les médecins se sont formés longtemps par «compagnonnage». Les bases de connaissance indispensables sont : l anatomie du cuir chevelu et de la zone crânienne superficielle, l histologie et la physiologie du cheveu. Il faut connaître la technique d intervention et apprendre un certain nombre de gestes précis permettant la découpe et la réimplantation des greffons. Cela est à portée de tout médecin apte à réaliser des petits gestes techniques, toutefois ces gestes ne peuvent se maîtriser qu en les pratiquant de façon régulière. - médecin qualifié par un diplôme universitaire où ces actes à visée esthétique sont enseignés et ayant eu une formation pratique. La meilleure formation pratique serait des stages prolongés chez des praticiens réalisant couramment cet acte. - ou bien médecin connaissant les bases de l histo-physiologie de la peau ayant reçu une formation spécifique attestée théorique et surtout pratique et à l expérience validée. Cette intervention peut s apparenter à des soins dentaires, voire à la pose d implants dentaires, à ceci près que l on intervient uniquement dans le derme et que l on est jamais en rapport avec l os. Le cuir chevelu est une zone peu sensible, qui cicatrise très bien et sur laquelle il y a très peu d infection. Ces interventions doivent se pratiquer dans uns salle dédiée à cet usage, offrant toutes les caractéristiques d une salle d intervention pour acte sous anesthésie locale : éclairage, asepsie, assistantes, oxygène et aspiration, défibrillateur semi-automatique, surveillance du pouls et de l oxymétrie permanente, sols et murs adaptés, avec une stérilisation par autoclave des instruments qui ne sont pas à usage unique.

16 Nutrithérapie Inciter chaque patient à adopter une alimentation lui permettant d'anticiper ou de corriger les anomalies biologiques héréditaires ou acquises. Prescriptions de micronutriments indispensables aux processus de détoxication naturelle de l'organisme ainsi qu'à la lutte contre le stress oxydatif. Diététiciens, naturopathes. Médecins avec des formations variables en cabinet médical. majoration de la durée des corrections esthétiques amélioration des défenses immunitaires amélioration des anomalies cardiovasculaires diminution du nombre et des posologies des médicaments allopathiques amélioration voire guérison du syndrome métabolique amélioration et/ou maintien de l'autonomie des personnes âgées. L efficacité est scientifiquement prouvée pour un grand nombre de micronutriments. Il n y a quasiment pas de risque en dehors du surdosage en micronutriments Connaissances sérieuses en Médecine Anti-âge pour être efficace. Il ne suffit pas de donner des vitamines et minéraux. Puis nécessité d une formation médicale continue régulière. Docteur en Médecine formé à la nutrithérapie (diplômes universitaires l enseignant, formations par organismes professionnels reconnus par les praticiens). Organisation classique comparable au médecin généraliste

17 Peeling profond au phénol Le peeling au phénol a provoque un renouvèlement d une partie du derme par exfoliation. Indications : rides et ridules de la lèvre supérieure, kératoses actiniques et les verrues séborrhéiques multiples, l élastose actinique, les cicatrices superficielles et les hyper pigmentations. Contre-indications : sensibilité établie au phénol, la zone sous maxillaire et le cou, les peaux télangiectasiques, les naevi multiples. Le diabète et les affections rénales, hépatiques et cardiaques, un herpès chronique, la prise de photosensibilisants sont des cotre indications en cas d application étendue. Le produit au phénol est appliqué sur la zone à traiter pendant un temps défini. Un pansement occlusif est appliqué pendant 24 à 48h, qui sera remplacé par de la poudre ou une pommade à l oxyde de zinc. Médecins ou chirurgiens avec des formations variables à la technique, en cabinet médical ou en clinique, sous anesthésie locale ou générale. Le peeling au phénol a une efficacité incontestable sur les rides. Son action sur la vascularisation dermique, le collagène et le tissu élastique est supérieure à tous les autres peelings. En revanche les suites opératoires sont plus dures et les risques plus importants, notamment en cas de traitement de zones étendues : - possible complications cardiaques lors d un peeling du visage entier d où la nécessité de l effectuer en clinique lentement, sous cardio-monitoring - certaines complications graves existent bien que rares: cicatrices rétractiles, dyschromie définitives. - d autres sont moins graves : éclaircissement définitif de la peau, apparition de lésions naeviques, élargissement des pores cutanées, apparition de télangiectasie chez les sujets à peau sèche et fine, érythèmes persistant parfois plusieurs mois, grains de milium. Avis AFME pour assurer qualité et sécurité de l acte : Geste efficace, à effectuer par petites zones en cabinet équipé (voir référentiel) et à ne pas laisser entre toutes les mains. C est l expérience de l usage du produit qui donnera la sécurité au geste. - diplôme de docteur en médecine - formation théorique et pratique sérieuse aux peelings et spécifiquement au phénol est indispensable - ceci est possible dans le cadre d un diplôme universitaire qui assure les connaissances théoriques, consolidées par des stages pratiques obligatoires. - Cabinet médical équipé pour traiter une zone (péribuccale) - Clinique pour traiter le visage entier, sous légère anesthésie.

18 Peeling léger et moyen Description et définition de l acte : Techniques d exfoliation contrôlée de la peau, détruisant tout l épiderme et une partie du derme selon le type de peeling, pour améliorer des lésions épidermiques ou dermiques après une phase temporaire de fragilité. Le peeling comporte trois phases : période de préparation de la peau, application du peeling, post -peeling. Selon le type de peeling il y a une ou plusieurs séances. Les suites sont légères (pêle un peu, rougeur éphémère) pour les peelings superficiels, plus lourdes ( peau qui craquèle, vire au marron et pèle 4 à 7 j) pour un peeling moyen. Esthéticiennes travaillant en institut et structures commerciales (surtout peelings légers). Médecins avec des formations variables à la technique, en cabinet médical. Les résultats obtenus et les risques sont proportionnels à la profondeur du peeling. Les risques : pour tous, poussée d herpès, risques pigmentaires selon la couleur de peau pour les peelings moyens. - peelings superficiels : érythème, œdème, croûtes - peelings moyens : les mêmes et dyschromies, cicatrices, douleurs. Avis AFME pour assurer qualité et sécurité de l acte : Les peelings moyens et profonds sont strictement médicaux. Malgré leur apparente facilité, une connaissance de la peau, du niveau des lésions et des risques est obligatoire. Il faut savoir préparer la peau par des cosmétiques et sécuriser et renforcer les résultats par les cosmétiques post-peeling. Le peeling n est jamais un acte isolé. Compétence du praticien et formation requise : Pour les peelings doux, tout docteur en médecine. Pour les peelings moyens : - médecin qualifié par un diplôme universitaire où ces actes à visée esthétique sont enseignés et ayant eu une formation pratique++. - ou bien médecin connaissant les bases de l histo-physiologie de la peau ayant reçu une formation spécifique attestée théorique et surtout pratique aux peelings par une société ou association professionnelle représentative, et à l expérience validée. Organisation classique comparable au médecin généraliste pour les peelings légers. Cabinet médical équipé selon référentiel pour les autres.

19 Phlébectomie esthétique Définition et description de l'acte : Elle consiste en l'ablation de varices et de veines sans incision cutanée, le long du membre inférieur pour les varices dont le diamètre est inférieur à 5 mm, par incision de 1 à 3 millimètres. Cette technique d'éveinage externe, se pratique en ambulatoire strict, sous anesthésie locale. Un finn crochet est introduit à travers l'orifice cutané. Il va agripper ou accrocher une partie de la paroi variqueuse. Celle-ci extirpée par le petit orifice. Une pince fine permet d'extérioriser la totalité de la paroi variqueuse de proche en proche. Médecins, phébologues et quelques chirurgiens vasculaires avec des formations variables à la technique, en cabinet médical ou en clinique, sous anesthésie locale ou générale. Des incidents peuvent survenir: Leur nature et leur fréquence sont répertoriés dans une statistique de patients (Dr Vergereau de 1982 à mai 2008). Incidents cutanés : pigmentations transitoires 2,2%, phlyctènes mécaniques 0,1%, eczémas 0,1%, infections 0,1%. Incidents vasculaires : varicosités-télangiectasies 8%, hématome canalaire 2%, sérome enkysté 0,5%, oedèmes persistants 0,1%, phlébites superficielles 0,1%, lymphorrhées 0,01%. Autres incidents : sensitifs transitoires 0.5%, douleur de compression 1%. Avis pour assurer qualité et sécurité de l'acte Une bonne formation pratique auprès d un confrère. Disposer d un doppler d une échographie (sinon demander à un angéiologue). Avoir une assistante formée aux actes de petite chirurgie. Rester joignable par le patient après l intervention. Compétence du praticien et formation requises : - angéiologue- phlébologue - médecin qualifié par un diplôme universitaire où cet acte est enseigné et ayant eu une formation pratique - médecin connaissant les bases de l hémodynamique veineuse du membre inférieur ayant reçu une formation spécifique attestée à ces gestes (théorique et surtout pratique), et dont l expérience est validée. Il a été en stage pratique chez un médecin pratiquant régulièrement la phlébectomie. Il maintient à jour ses connaissances par de la FMC. Installation et conditions d'intervention : Une salle d'intervention normalisée selon le référentiel en annexe. Eclairage adapté : focalisation lumineuse par scialytique ou lampe halogène à lumière froide Asepsie : champs et instruments stériles, présence du médecin et de son aide à l'exclusion des personnes autres que celles de l'équipe médicale. Divan ou table d'intervention sur lequel le patient est positionné en Trendelenburg.

20 Photo-réjuvénation, traitement des taches et de la couperose au laser Description et définition de l acte : La photoréjuvenation est un traitement cutané utilisant essentiellement la lumière pulsée (où «lampe flash») afin de traiter les taches pigmentaires et les rougeurs d origine vasculaire, les longueurs d ondes de cette lumière étant spécifiquement absorbées par le pigment brun (mélanine) ou rouge (hémoglobine). De plus il existe un effet stimulant la synthèse du collagène local pouvant améliorer l état de la peau traitée. La lumière est appliquée sur la peau à l aide d une pièce à main qui peut être refroidie afin de diminuer les risques de brûlures. Cette pièce à main est posée sur l ensemble des zones à traiter (visage, décolleté, mains). Les suites sont simples : légères et fines croûtes pour le traitement des taches brunes, érythème transitoire pour les rougeurs d origine vasculaire. On peut aussi avoir recours à certains lasers. Ceux-ci ne délivrent qu une seule longueur d onde et traitent dons plus spécifiquement les taches pigmentaires, la couperose ou la tonicité cutanée. Ils sont alors associés dans le cadre de la photoréjuvénation. Esthéticiennes travaillant en institut et structures commerciales Médecins avec des formations variables à la technique, en cabinet médical. Quelques séances sont nécessaires pour obtenir un teint plus clair, plus homogène et un aspect de peau plus ferme et plus tonique. Les risques sont ceux de tous les lasers et lampes en cas de mauvais paramétrage et de mauvaises indications : brûlures superficielles, rares dépigmentations ou bien rebonds pigmentaires. Comme pour toutes les techniques lasers ou apparentées, une formation est indispensable. Celle ci ne doit pas être acquise qu auprès des sociétés commercialisant les lasers mais doit être complétée par la fréquentation des divers congrès et cours dispensés dans le cadre des enseignements des actes visée esthétique. Egalement, un esprit de confraternité doit régner comme dans toutes les autres disciplines médicales et les médecins déjà familiarisés avec ces techniques doivent partager leurs connaissances. Compétence du praticien et formation requise : - médecin qualifié par un diplôme universitaire où ces actes à visée esthétique sont enseignés et ayant eu une formation pratique. - ou bien médecin connaissant les bases de l histo-physiologie de la peau ayant reçu une formation spécifique attestée théorique et surtout pratique aux lasers médicaux esthétiques, et à l expérience validée. L utilisation des lasers de classe III est réservée aux médecins. Dans la mesure où même les lumières pulsées peuvent conduire à des brûlures, il nous semble préférable de n utiliser celles-ci qu en présence du médecin et sous son contrôle. en cabinet médical ou plateau technique médicalisé équipés.

21 Radiofréquence Description et définition de l acte : La radiofréquence est une forme d énergie générant un champ électrique dont la polarité change plusieurs millions de fois par seconde créant ainsi un échauffement du tissu traité (ondes radio). Cette élévation thermique modifie la structure cutanée en particulier les fibres de collagéne. La peau dans un second temps va «réparer» la lésion ainsi créée et donc accroître la synthèse d un néo-collagéne. La radiofréquence est utilisée pour chauffer le derme profond soit de façon bipolaire soit de façon «dite monopolaire» ou encore «tripolaire». Les dispositifs utilisant la radiofréquence cherchent à préserver l épiderme par des systèmes de refroidissement (gaz, saphir refroidi). La radiofréquence est essentiellement utilisée pour le traitement du relâchement cutané du visage et du corps (abdomen). Esthéticiennes travaillant en institut et structures commerciales Médecins avec des formations variables à la technique, en cabinet médical. Les systèmes sont très sécurisés. Néanmoins, comme pour tout acte laser ou apparenté, on a pu observer des brûlures cutanées superficielles. Lorsque ces techniques sont pratiquées avec rigueur, elles sont efficaces et peuvent permettre d éviter l échéance chirurgicale. Avis AFME pour assurer qualité et sécurité de l acte : Comme pour toutes les techniques lasers ou apparentées, une formation est indispensable. Celle ci ne doit pas être acquise qu auprès des sociétés commercialisant les lasers mais doit être complétée par la fréquentation des divers congrès et cours dispensés dans le cadre des enseignements d actes à visée esthétique. Egalement, un esprit de confraternité doit régner comme dans toutes les autres disciplines médicales et les médecins déjà familiarisés avec ces techniques doivent partager leurs connaissances. Compétence du praticien et formation requise : Docteur en médecine avec formation spécifique délivrée à l Université ou par les associations professionnelles représentatives. en cabinet médical ou plateau technique médicalisé équipés.

22 Sclérose des varicosités Désinfection de la zone à traiter. Injection à l aide d une aiguille de petit diamètre et d une seringue jetable d un produit capable de créer une inflammation puis une fibrose de la paroi de la veine. Médecins phlébologue ou orientés esthétique avec des formations variables à la technique, en cabinet médical. Traitement de base des télangiectasies et varicosités, il possède une efficacité qui n est plus à démontrer mais qui dépend de l opérateur. Risques : allergie (exceptionnelle) Nécrose cutanée (rares et souvent erreur lors de l injection) Pigmentations résiduelles (variables suivant les produits et les doses) Formation rigoureuse indispensable surtout sur le plan de la stratégie thérapeutique (hémodynamique) et de la pratique. Protocoles de traitement à respecter. Prudence avec les produits tels que le sulfate tétradecyl de sodium chez les débutants (produits pigmentogènes et à potentiel nécrosant). Phlébologue ou Angiologue ou Médecin ayant bénéficié d une formation sérieuse théorique et surtout pratique. Cette formation pratique doit se concrétiser au minimum par une semaine de stage chez un phlébologue et suivie d un contrôle par le phlébologue de la bonne compréhension de la gestion de l acte. Cabinet médical équipé Nécessaire d urgence et connaissance de la gestion des malaises vagaux Asepsie de l acte.

23 LA TOXINE BOTULIQUE EN ESTHETIQUE Technique d injection de faibles doses de toxine botulique dans les muscles peauciers du visage pour réduire de manière temporaire, les rides d expression. Après avoir examiné le visage au repos et au froncement, la toxine est injectée dans des points précis. La solution et les déchets sont évacués dans des récipients adaptés conformément à la réglementation en vigueur. Médecins avec des formations variables en cabinet médical. Quelques non médecins dans des instituts, cliniques, cabinets paramédicaux. L efficacité du traitement est notoire. Elle dépend cependant de la manière d injecter et de l analyse clinique préalable. Les risques sont toujours transitoires : céphalées, ecchymoses, hématomes, œdème, douleurs, ptosis de la paupière supérieure, La toxine botulique est un acte médical sécuritaire si le médecin est bien formé et si le patient est bien informé. Le profil psychologique et médical du patient requiert également une expérience dans l esthétique médicale. L injection de toxine botulique est un acte médical qui ne peut être délégué. Compétence : médecin connaissant les bases anatomiques des muscles de la face et leur rôle sur les rides d expression. La formation comporte les bases anatomiques, la connaissance de la toxine (son mode de conservation, de préparation, ses contre-indications) et la technique précise d injection, Elle est réalisée au cours de différents diplômes et de formations au cabinet ou en clinique par des experts reconnus associant théorie et pratique. Le médecin doit faire la preuve de sa formation. Uniquement en cabinet médical équipé ou plateau technique médicalisé, clinique ou hôpital, équipé d un réfrigérateur fermant à clé.