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1 FORMULAIRE DE DEMANDE ACCÈS Instructions: 1. Lisez ce document attentivement. Si vous avez des questions, vous pouvez visiter notre site-web 2. Si il s agit de votre première Carte Accès 2, complétez les sections B (Renseignements personnels) et sections C (Renseignements sur le fournisseur de soins de santé) du formulaire. 3. Si vous renouvelez une carte périmée ou remplacez une carte perdue, soumettez seulement la section B avec les frais administratifs. 4. Envoyez vos sections B et sections C remplies par courrier, fax, ou à Timbres de Pâques Canada. 5. Incluez les frais administratifs soit par chèque, mandat postal ou par payement en ligne par carte de crédit à 6. Gardez une copie de votre formulaire de demande pour vos archives personnelles. Section A : Aperçu La carte Accès 2 MD permet aux personnes de soutien qui accompagnent une personne ayant une incapacité d être admises gratuitement dans les cinémas participants et dans certaines autres attractions partout au Canada. La personne qui a une incapacité paie le prix d entrée habituel. Les personnes ayant une incapacité permanente et qui ont besoin d une personne de soutien lorsqu ils se rendent au cinéma ou à une attraction, peuvent obtenir la carte. Le demandeur doit accepter de se conformer aux modalités et conditions d utilisation de la carte (voir au verso). Une personne de soutien est une personne qui accompagne une personne ayant une incapacité pour lui fournir les services qui ne sont pas offerts par les employés du cinéma ou de l attraction (aider la personne ayant une incapacité à manger, à prendre ses médicaments, à communiquer et à utiliser les installations, etc.) Il ya un frais de 20$ (date d expiration de 3 ans) ou 30$ (date d expiration de 5 ans) pour acquérir la carte Accès 2. La carte sera valide pour 3 ou 5 ans et peut être utiliser à tous les lieux d Accès 2. Le programme Accès 2 est géré par Timbres de Pâques Canada. Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3 1

2 Formulaire de Demande de carte Accès MODALITÉS ET CONDITIONS : 1. Le formulaire de demande doit être présenté par une personne ayant une incapacité ou par son tuteur légal en son nom. 2. Le demandeur doit être un client ou un patient du fournisseur de soins de santé autorisé ou du fournisseur de services de santé autorisé. Le demandeur doit être un client ou un patient du professionnel de la sante ou du fournisseur de services qui autorise la demande. Un fournisseur de soins de santé autorisé qui a un lien familial avec le demandeur ne peut pas signer la section C. Nous n acceptons pas les lettres médicales ou diagnostiques. 3. Si le demandeur a une carte d identité de l INCA ou une carte de voyage pour personnes ayant un handicap des Timbres de Pâques, une photocopie de l une ou de l autre peut être présentée comme preuve d autorisation. (Aucune autre autorisation n est nécessaire. NE PAS ENVOYER LES ORIGINAUX.) 4. Cette carte est valide pendant une période de 3 ou 5 ans à partir de la date de délivrance. Par la suite une demande de renouvellement devra être faite auprès de Timbres de Pâques Canada. $20 pour une carte de 3 ans, $30 pour une carte de 5 ans. 5. Le demandeur doit être reconnu comme une personne ayant une incapacité nécessitant une personne de soutient (ou accompagnateur/trice) lors d un évènement de divertissement, culturel, activité de loisir ou une attraction. Ceci doit être vérifié avec un fournisseur de soins de santé autorisé ou du fournisseur de services de santé autorisé (voir Section C pour une liste complète de fournisseurs de soins autorisés). 6. Quand un détenteur de la carte présente la carte Accès 2 dans un cinéma ou une attraction participante à travers le canada et paie le prix d entrée standard, la personne de soutien reçoit alors une entrée gratuite ou d un tarif réduit pour les besoins d accompagnements du titulaire. Le titulaire doit payer le prix d admission régulier et les deux billets doivent être émis au cours de la même transaction. Le titulaire de la carte et la personne de soutien doivent regarder le film ou l attraction ensemble et les deux billets doivent être pour la même performance, le même jour et à la même heure. En aucun cas les billets ne peuvent être revendus. 7. La carte Accès 2 est destinée à fournir 1 billet d entrée gratuite ou une réduction significative pour la personne de soutien du titulaire de la carte. La carte ne permet pas l entrée gratuite pour le titulaire de la carte. Une personne de 18 ans ou plus peut agir d accompagnant pour le titulaire de la carte. 8. Une photo d identification d es pas nécessaire, toutefois le cinéma ou le lieu d attraction peuvent demander à voir une deuxième pièce d identité avec photo pour vérifier l identité du détenteur de la carte. 9. Les prix peuvent varier selon les chaines de cinémas ou les attractions différentes. Les billets ou entrées avancées ne peuvent pas être obtenus avec cette carte. Au cinéma, les billets peuvent seulement être achetés le même jour du film. *Les sites plus petits ou moins importants peuvent exiger des frais réduits pour la personne de soutien. 10. Ce programme est administré par Timbres de Pâques Canada au nom des partenaires d Accès 2. Veuillez prévoir de quatre à six semaines pour le traitement de votre demande et la livraison de votre carte Accès Le frais sont de $20 ou $30 (voir N 4) pour remplacer une carte perdue ou volée, s il vous plaît envoyez un chèque ou un mandat de poste à l ordre Timbres de Pâques Canada au 40 rue Holly, bureau 401, Toronto, ON, M4S 3C3 ou payez en ligne avec une carte de crédit au site internet 12. Les demandes incomplètes ou qui ne sont pas remplies correctement ne seront pas acceptées. On avisera le demandeur et on lui demandera d envoyer une demande complète et convenablement remplie. 13. L usage de la carte Accès 2 est un privilège et non un droit. Le mauvais usage ou l usage abusif de la carte entraînera l annulation et la confiscation immédiate de la carte et des privilèges qui s y attachent. 14. Les modalités et conditions sont susceptibles d être modifiées sans préavis par le partenariat Accès 2. Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3 2

3 S'il vous plaît sélectionnez une des options suivantes : Nouvelle Carte (Première carte Accès 2) Si vous RENOUVELEZ votre carte veuillez fournir le code-barres de la carte périmée SECTION B : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS *Champs qui doivent être obligatoirement remplis Formulaire de Demande de carte Accès Renouvellement/Carte perdue # # # # # # # # # VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE. *Nom du demandeur : (Personne ayant une incapacité) Langue préférée : Anglais prénom Français nom de famille *Date de naissance : J / J M / M A A A A *Adresse : Apt. #: *Ville : *Province: *Code Postal : *Téléphone : *Courriel : NOUVEAU APPLICANTS - Avez-vous une : carte d identité de l INCA ou une carte voyage de Timbres de Pâques Canada pour personne ayant un handicap Si OUI, cochez ( ) la case appropriée et joignez une copie de la carte. N envoyez pas d originaux. Si NON, remplissez la Section B et faites remplir la Section C par votre fournisseur de soins de santé. Options Frais d'administration NOTE: Nous ne pouvons traiter votre demande sans le frais d administration de 20 $. Veuillez envoyer un chèque ou un mandat postal à l ordre Timbres de Pâques Canada. 20 $ (date d expiration de 3 ans) 30 $ (date d expiration de 5 ans) Paiement en ligne par carte de crédit (visiter carteacces2.ca pour payer en ligne) Nom du titulaire de carte de crédit si différente du demandeur CONFIDENTIALITÉ: Timbres de Pâques Canada s engagent à protéger la confidentialité, l exactitude et la sécurité de tous les renseignements personnels qu ils recueillent, utilisent, conservent et divulguent dans le cadre des services qu ils offrent. Je donne la permission aux Timbre de Pâques de me contacter pour les promotions et les mises à jour. Je certifie par la présente que j ai lu et compris tous les termes et conditions énoncés dans la présente demande. * X Signature du demandeur/tuteur : * Date: Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3 3

4 SECTION C : RENSEIGNEMENTS SUR LE FOURNISSEUR DE SOINS DE SANTÉ Cette section doit être complétée par un Fournisseur de Soins de Santé de la liste suivante. Je soussigné(e), (Nom du fournisseur de soins de santé) prénom nom de famille déclare que le demandeur, qui est un(e) de mes client(e)s, est une personne avec une incapacité permanente, qui, à cause de cette incapacité, a besoin d être accompagné(e) d une personne de soutien pour l aider avec la communication, la mobilité, les besoins personnels/médicaux ou pour l accès aux biens, services ou aux établissements. Je certifie que l information fournie pour cette demande est juste et complète au meilleur de mes connaissances professionnelles. *Nom du Client: Nom de l organisme (s il y a lieu) : prénom nom de famille *Adresse de l organisme : *Ville : *Province: *Code Postal : *Téléphone : ( ) *Courriel : *Veuillez indiquer ( ) la catégorie du fournisseur de soins de santé autorisé : Médecin Infirmier(ère) (infirmier immatriculé ou infirmier auxiliaire immatriculé) Travailleur(se) social(e) (TSA) Timbre médical professionnel Ergothérapeute Physiothérapeute Audiologiste Board Certified Behaviour Analyst (BCBA) Psychiatre Psychologue Ludothérapeute Orthophoniste Educateur/rice (Quebec seulement) Directeur exécutif d un fournisseur de services aux personnes ayant une incapacité *Numéro d'immatriculation: * CONFIDENTIALITÉ: Optionnel Timbres de Pâques Canada s engagent à protéger la confidentialité, l exactitude et la sécurité de tous les renseignements personnels qu ils recueillent, utilisent, conservent et divulguent dans le cadre des services qu ils offrent. Signature du professionnel : Date: X de la santé Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3 4

5 Formulaire de Demande de carte Accès LISTE DE VÉRIFICATION DE LA DEMANDE DE LA CARTE ACCÈS 2 La section B (Renseignements personnels) a-t-elle été complétée? La section C (Renseignements sur le fournisseur de soins de santé) a-t-elle été complétée? Votre fournisseur de soins de santé a-t-il/elle inclus son numéro d immatriculation? Envoyez-vous seulement la Section B et la Section C du formulaire? (Il n est pas nécessaire de nous envoyer le formulaire au complet. ENVOYEZ SEULEMENT LES SECTIONS B et/ou C) Avez-vous inclus les frais administratifs à l ordre de Timbres de Pâques Canada? Avez-vous inclus une enveloppe d affaires libellée à votre nom et adresse et affranchie? (4 x9.5 optionnel) Avant d envoyer votre demande, voyez la liste de vérification du formulaire de demande. Veuillez envoyer votre formulaire de demande, le frais et une enveloppe avec votre adresse et pré-affranchie de format affaires à l adresse suivante: Accès 2 aux soins de : Timbres de Pâques Canada 40, rue Holly, bureau 401 Toronto (Ontario) M4S 3C3 Veuillez prévoir de quatre à six semaines pour le traitement de votre demande et la livraison de votre carte Accès 2. Pour plus d information et des mises à jour périodiques, veuillez visiter notre site Web à l adresse carteacces2.ca Téléphone : Fax: Courriel : Accès 2 MD est une marque déposée de Timbres de Pâques MD Canada. Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3 5

6 Formulaire de Demande de carte Accès La Carte d Accès 2 a été rendue possible en grande partie grâce au travail des personnes de Cineplex. Veuillez visiter leur site internet cineplex.com pour plus d information et les horaires des films. Ce programme a été créé par un groupe consultatif de neuf organisations nationales pour les personnes souffrant d incapacité, en conjonction avec Cineplex Entertainment et L Association des cinémas du Canada. Timbres de Pâques gère et administre le program au nom de la communauté. Groupe consultatif national des organisations du domaine de l invalidité Canadian Abilities Foundation Tél: (416) Web: Société canadienne de la sclérose en plaques Tél: (416) Toll Free: (800) Web: Alliance for Equality of Blind Canadians Tél: (800) Web: Personnes d abord du Canada Tél: (204) Toll free: (866) Web: Association des malentendants canadiens Tél: (613) Toll Free: (800) Web: Vie autonome Canada Tél: (613) TTY: (613) Web: Association des Sourds du Canada Tél: (613) TTY: (613) Web: Association canadienne des paraplégiques Tél: (613) Web: INCA Tél: Web: Les Timbres de Pâques du Canada Tél: (416) Web: Timbres de Pâques Canada - 40, rue Holly, bureau 401, Toronto (ON) M4S 3C3 6

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