39 ans Est enceinte et ne souhaite pas garder la grossesse

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1 CAS CLINIQUES

2 CAS CLINIQUE 1 39 ans Est enceinte et ne souhaite pas garder la grossesse 1. Que recherchez-vous à l interrogatoire pour vous assurer qu elle puisse être candidate à une IVG médicamenteuse?

3 Durée d aménorrhée < 63j CI à la mifégyne: asthme CI au misoprostol: ATDC cardio-vasculaires CI à la méthode: dysménorrhées, anémie, défaut de compréhension, éloignement, indécision

4 Elle fume 15 cig/j et présente des dysménorrhées associées à des ménorragies. Vous optez pour une méthode chirurgicale. 2. Quelles informations devez-vous lui fournir? 3. Quelles contraceptions pouvez-vous envisager?

5 Quelles informations devezvous lui fournir? Cs obligatoires Délai légal de réflexion Terme légal Déroulement de la méthode Risques associés Cs de contrôle Info contraception

6 Quelles contraceptions pouvez-vous envisager? CI à contraception OP car âge >35 et tabac Pas de DIU au cuivre car anémie chronique et dysménorrhées MIRENA NEXPLANON ou Cerazette Macroprogestatifs

7 Vous posez un MIRENA en per-opératoire. Elle revient 10 jours plus tard, avant la visite de contrôle pour des douleurs pelviennes associées à des métrorragies. 4. Quelles sont les différentes hypothèses diagnostiques à évoquer? 5. Quelle est votre attitude?

8 Quelles sont les hypothèses diagnostiques à évoquer? ESI MIRENA Rétention Complication DIU (déplacement, infection) Endométrite post-aspiration

9 Quelle est votre attitude? Examen clinique complet avec prise des constantes, examen gynéco PV NFS, CRP, hcg+/- ECBU Echo pelvienne Discuter le retrait DIU Selon résultats: ATB/ Augmentin 3g/j

10 CAS CLINIQUE 2 32 ans Grossesse sous DIU au cuivre, liée à un déplacement. DIU impossible à retirer. 1. Quels risques sont associés à la poursuite d une grossesse survenue sous DIU? 2. Quelle méthode d IVG lui proposez-vous? Y a-t-il des risques associés à cette situation spécifique? 3. Quel type de contraception pouvez-vous lui proposer dans les suites?

11 Quels risques sont associés à la poursuite d une grossesse survenue sous DIU? Chorioamniotite RPM Prématurité DIU en place ou retiré

12 Quelle méthode d IVG proposez-vous? Y a-t-il des risques associés à cette situation? IVG chirurgicale car DIU intra-utérin Retrait du DIU per-opératoire Pas de sur-risque infectieux

13 Quel type de contraception pouvez-vous proposer? Pose d un nouveau DIU non CI Préférer MIRENA ou Gynelle Informer sur le risque de déplacement / expulsion Toutes les autres méthodes st possibles en dehors de CI: oestroprogestatifs, microprogestatifs, méthodes barrières, méthodes naturelles (à déconseiller car mauvais IP)

14 CAS CLINIQUE 3 16 ans, présente une grossesse non désirée 1. Pouvez-vous pratiquer une IVG médicamenteuse en ville? sous quelles conditions? 2. Quels sont les documents obligatoires à fournir? 3. Quelles sont vos prescriptions?

15 Pouvez-vous pratiquer une IVG médicamenteuse en ville? sous quelles conditions? OUI, sans accord parental,(loi 2001) Accompagnant majeur Entretien social obligatoire Aménorrhée < 49j Absence de CI médicales à la méthode Accompagnement à domicile, bonne compréhension

16 Quels sont les documents obligatoires à fournir? Attestation d entretien social Aucune obligation légale de pièce d identité pour l accompagnant majeur

17 Quelles sont vos prescriptions? Echographie de datation Groupe Rhésus RAI Proposer dépistage MST et PV chlamydiae

18 Elle est à un terme de 6SA, Son groupe est O négatif. Elle choisit une méthode médicamenteuse. 4. Quelles informations lui donnez-vous?

19 Quelles informations lui donnez-vous? Délai de réflexion Déroulement de la méthode ESI Contraception Remise de la brochure de la DDASS Rophylac et allo-immunisation Tarif forfaitaire

20 Vous avez réalisé un PV qui est positif à Chlamydiae. 5. Pouvez-vous réaliser l IVG médicamenteuse? Quelle est votre attitude?

21 Pouvez-vous réaliser l IVG médicamenteuse? Quelle est votre attitude? OUI Zithromax 4cp en une seule prise Dépistage des autres MST Dépistage et traitement du partenaire Contrôle à 6 semaines du PV Info et éducation

22 Elle présente des vomissements en jet 10 minutes après la prise de Mifégyne. 6. Que faites-vous?

23 Renouveler la prise de Mifégyne Cout à la charge de la patiente?

24 12h après la prise du Cytotec elle ne saigne toujours pas. 7. Quelle est votre attitude?

25 Expectative 48h Echographie pelvienne pour vérifier l évolutivité de la grossesse Aspiration endo-utérine

26 CAS CLINIQUE 4 36 ans, elle présente un retard de règles d une semaine et des métrorragies sepia depuis 3 jours. Dans ses ATCD : épilepsie mal équilibrée sous Tegretol. 1. Pouvez-vous lui proposer une méthode médicamenteuse? Sous quelles conditions? 2. Quel type de contraception sera envisageable?

27 Pouvez-vous lui proposer une méthode médicamenteuse? Sous quelles conditions? Méthode médicamenteuse possible Eliminer une GEU Absence de CI à la méthode Risque de diminution du seuil épileptogène Milieu hospitalier, cs d anesthésie Rophylac si Rh nég

28 Quel type de contraception sera envisageable? Inducteur enzymatique = interaction médicamenteuse avec contraception hormonale DIU Méthodes barrières Méthodes naturelles (à déconseiller)

29 L échographie met en évidence un volumineux kyste ovarien rétro-utérin de 55 mm, liquidien pur. 3. Pouvez-vous maintenir l IVG médicamenteuse? Quels conseils lui donnez-vous?

30 IVG médicamenteuse possible Information sur les risques de complication du kyste: torsion, rupture, hémorragie Consultation aux urgences si douleur pelvienne aigue persistante ou malaise Contrôle du kyste en post-ivg KO peut expliquer la symptomatologie

31 CAS CLINIQUE 5 Melle P, 18ans Melle P, 18ans Accompagnée par son copain Souhaite IVG par voie médicamenteuse DDR il y a 5 semaines avec test de grossesse urinaire positif

32 Melle P, 18ans Quels sont les éléments clés de votre interrogatoire? ATCD médico-chirurgicaux, obstétricaux Asthme++, MTEV+++, cancer gynéco+++ Traitement en cours CI à une méthode médicamenteuse Carte de Groupe, Rhésus Délai de reflexion Cs médicale, certificat Mode de contraception le mois précédant la grossesse Stabilité couple Suivi gynéco

33 Melle P,18ans Gr non désirée, arrêt pilule à la fin du renouvellement de l ordonnance G0P0 2 infections à chlamydia Migraines 1 er Certificat fait par le médecin traitant précisant demande d IVG il y a 5 jours

34 Melle P, 18 ans Quel(s) examens complémentaires prescrivez-vous? BhCG plasmatique quantitatif Échographie pelvienne Groupe rhésus RAI Séro IST avec accord de la patiente PV IST

35 Melle P, 18ans Vous la revoyez 48h plus tard A négatif RAI négatives Échographie: 5SA+3j ce jour Que faites-vous? A- j attend le délai de réfléxion obligatoire de 7j à partir de la 1 ère consultation B- je lui donne 3 comprimés de mifépristone aujourd hui C- je lui donne 2 comprimés de misoprostol aujourd hui D- la consultation psycho-sociale est obligatoire avant l IVG

36 Melle P, 18ans Vous lui donnez la mifégyne le jour même et elle revient 48h après pour l hospitalisation avec sa mère Crise d angoisse Souhaite que la mère soit présente avec elle dans ma chambre Se plaint avec sa maman que tout est allé trop vite.

37 Melle P, 18ans Après discussion la jeune fille s apaise et l IVG peut avoir lieu Quelle contraception pouvez-vous lui proposer pour la suite?argumentez 18 ans, migraines, 2 épisodes IST chlamydiae anciens (PV négatif), acné A- pilule oestro-progestative Migraines avec aura? B- pilule microprogestative C-implant sous-cutané contraceptif Attention acné et progestatif D-Anneau vaginal E- DIU

38 Melle P, 18ans Quelles sont vos consignes pour la sortie? Selon contraception à débuter le jour même ou le lendemain/ DIU après consultation de contrôle Consultation de contrôle à 15j/3 semaines Prévention IST Prévention oubli contraception Signes nécessitant à reconsulter rapidement Gamma glubulines anti D!!!!!!

39 15 jours plus tard Melle P revient vous voir en consultation de contrôle Disparition des signes de grossesse Saignements 10j, douleurs 48h Pas de fièvre, pas de leucorrhées Examen gynécologique RAS Prescrivez-vous des examens complémentaires et si oui le ou lesquels? A- aucun examen complémentaire B- échographie pelvienne C- BhCG plasmatique quantitatif D- RAI, NFS

40 CAS CLINIQUE 6 Mme C 21ans G1P0 Sans contraception Syndrome de Goujerot Sjrogen Anémie microcytaire chronique (bilan gynéco négatif, bilan gastro en cours) Sous Plaquenil et Tardyferon arrêtés par la patiente (mauvaise observance) Mère+ sœur: SAPL (lupus) 7SA+1 demande IVG med

41 Mme C,21ans Pouvez-vous accéder à sa demande? Délai refléxion 7j Attention anémie et RU Avis spécialisé med int RU en hospitalisation Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandezvous? NFS+++++ Groupe rhésus RAI BhCG plasmatique quantitatif

42 Mme C, 21ans NFS demandée le jour de la consultation le 28/01 Hb=8.9 Que faites-vous? A contre indication RU B transfusion C perfusion de veinofer avant le RU D IVG chir

43 Mme C, 21ans Finalement, le médecin programme le RU Hospitalisation le 30/01 Pas de saignement, sortie avec consignes Consulte le 01/02 aux urgences pour malaises et ménorragies Hb=8.5 Que proposez vous?

44 Mme C, 21 ans Part des urgences sous tardyferon Rappelle le 2 février car malaise Que faites vous? Curetage hémostatique

45 Mme C, 21ans Hb le 02/02 4.3g/dl à 12h Transfusion 5 CG + curetage Hb le 02/ à 15h Hb le 02/ à 17h Amélioration clinico-biologique, sortie à 48h Hb le 06/

46 Problèmes et réflexions Problématique: Faut-il faire des RU aux patientes en anémie chronique? Faut-il faire sortir une patiente anémiée n ayant pas saigné en hospitalisation? Amélioration: Correction des anémies ferriprives avant l IVG Choix de la méthode