Alyss UAF PATRIMOINE. Une approche différente DEMANDE D ADHÉSION

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1 Alyss Contrat d assurance vie exprimé en unité de compte, Multi supports, Multi gestionnaires et Multi options UAF PATRIMOINE Une approche différente DEMANDE D ADHÉSION Contrat d assurance de groupe sur la vie, à adhésion facultative n 633, souscrit par l Association Federclub auprès de Predica et régi par le Code des Assurances. Contrat de capital différé avec contre-assurance à versements libres ou réguliers, exprimé en unité de compte et relevant de la branche 22 (assurances liées à des fonds d investissement)

2 UAF PATRIMOINE UAF PATRIMOINE Alyss Contrat d'assurance de groupe sur la vie, capital différé avec contre-assurance à versements libres ou réguliers, exprimé en unité de compte DEMANDE D ADHÉSION Cachet du partenaire : Code du partenaire : IDENTITÉ DE L ADHÉRENT PRINCIPAL ASSURÉ 1 er ADHÉRENT Mme Mlle M. Nom : Prénom : I Nom de jeune fille : Régime matrimonial : I Commune de naissance : I I I I Dept I I I Pays : I I I I Adresse : I Code postal I I I I I I Ville : Pays : I I I I 2 ème ADHÉRENT Mme Mlle M. Nom : Prénom : I Nom de jeune fille : Régime matrimonial : I Commune de naissance : I I I I Dept I I I Pays : I I I I Adresse : I Code postal I I I I I I Ville : Pays : I I I I IDENTITÉ DU SECOND ADHÉRENT ASSURÉ Mme Mlle M. Nom : Prénom : I Nom de jeune fille : Régime matrimonial : I Commune de naissance : I I I I Dept I I I Pays : I I I I Adresse : I Code postal I I I I I I Ville : Pays : I I I I VERSEMENT(S) VERSEMENT INITIAL (minimum EUR, frais sur versement compris) : VERSEMENTS RÉGULIERS mensuels : (minimum 150 EUR) trimestriels : (minimum 450 EUR) semestriels : (minimum 900 EUR) annuels : (minimum EUR) PAIEMENT par prélèvement sur mon compte bancaire. À cet effet, l (les) adhérent(s) remplit(ssent) et signe(nt) le formulaire d autorisation de prélèvement et joint (joignent) un relevé d identité bancaire. Ce mode de paiement est obligatoire pour les versements réguliers. par chèque bancaire libellé à l ordre de Predica. RÉPARTITION DES VERSEMENTS Versement initial en % Versements réguliers en % Supports (min par support : 1500 EUR frais sur versement compris) Supports (min par support : 150 EUR frais sur versement compris) Total 100 % Total 100 % NOTA ADRESSE COURRIER L adhérent au contrat donne instruction à Predica d envoyer tous les documents : À l adresse ci-dessus À son conseiller désigné dans l encadré CACHET DU PARTENAIRE À l adresse suivante : n rue : I Code postal I I I I I I Ville : Pays : I NATURE DE L ADHÉSION Adhésion simple : un seul adhérent assuré Adhésion conjointe versement au dernier décès Adhésion conjointe versement au décès du second adhérent Adhésion conjointe versement au 1 er décès Adhésion conjointe versement au décès du 1 er adhérent principal 1) si option réallocation d actifs : la répartition est identique pour le versement initial et les versements réguliers. 2) si option investissement progressif : un minimum de euros est versé sur le support monétaire. FRAIS Frais sur versement : 5 % Frais de gestion : 1 % l an Frais d arbitrage : 1 % du capital arbitré (minimum 40 EUR) Predica - Entreprise régie par le Code des assurances - S.A. au capital entièrement libéré de Siège social : rue de la Procession Paris RCS Paris

3 MODE DE GESTION FINANCIÈRE GESTION LIBRE GESTION DÉLÉGUÉE (cocher une seule option) Option réallocation d actifs : je choisis un réajustement : trimestriel semestriel annuel (Maintien de la répartition définie ci-contre) Option cliquetage des performances : Support(s) à cliqueter Seuil de performance (en %) Support d accueil Option investissement progressif (minimum EUR sur le support monétaire) : Support(s) destinataire(s) (maximum 4 - min 650 EUR par support destinataire) Montant Périodicité : hebdomadaire (sur une durée de 3 mois) mensuelle (sur une durée de 12 mois) OPTION RACHATS PARTIELS PROGRAMMÉS (RIB obligatoire) Montant brut des rachats partiels programmés : (avec un minimum de 500 EUR) Périodicité : mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Jour du mois : Mode d imposition des produits : IRPP Prélèvement libératoire brut Prélèvement libératoire net Dans le cadre de la gestion libre : au prorata ou sur des supports déterminés (préciser lesquels et le montant par support choisi) : Supports Montant Supports Montant Dans le cadre de l option cliquetage des performances : Les rachats partiels programmés ne sont pas autorisés sur les supports à cliqueter. Supports Montant Supports Montant Le 1 er adhérent principal BÉNÉFICIAIRE(S) EN CAS DE VIE autre BÉNÉFICIAIRE (S) EN CAS DE DÉCÈS (ne cocher qu une seule case) Le conjoint de l assuré(e), non séparé de corps ; à défaut les enfants de l assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés ; à défaut les héritiers de l assuré. Les enfants de l assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés ; à défaut les héritiers de l assuré. Selon les dispositions testamentaires de l assuré dont le décès entraîne le dénouement du contrat, déposées chez Maître(s) à défaut ses héritiers. Autres : DÉCLARATION DE L ADHÉRENT ASSURÉ Le(s) adhérent(s) certifie(nt) avoir pris connaissance et être en possession d un exemplaire des documents suivants dont il(s) accepte(nt) les dispositions : - les Conditions Générales valant note d information mentionnant notamment les modalités de renonciation. Vous pouvez exercer cette faculté de renonciation en utilisant le modèle de lettre suivant : Je soussigné(e) (nom, prénom, adresse) usant de la faculté qui m est accordée pendant 30 jours à l article L du code des assurances, vous demande d annuler mon adhésion n au contrat n 633 UAF Patrimoine Alyss et de me rembourser les sommes versées à ce titre. À, le, signature (de l adhérent principal et du second adhérent le cas échéant). - les annexes aux Conditions Générales Guide des supports, Tarif de la garantie décès et Fiche Fiscalité, - les prospectus simplifiés visés par l AMF (ou à défaut la notice d information COB) du(es) support(s) en unité de compte sélectionné(s), - la présente demande d adhésion. Il(s) autorise(nt), le cas échéant, le prélèvement de leur(s) versement(s) sur le compte indiqué sur le formulaire d autorisation de prélèvements ci-dessous. Il(s) a(ont) bien noté que Predica lui(leur) adressera un certificat d adhésion pour acceptation. Il(s) a(ont) bien noté qu il lui(leur) sera demandé lors de l adhésion une pièce d identité dont il sera fait copie. En application de la loi Informatique, fichiers et libertés du 6 janvier 1978, il(s) sait(savent) pouvoir disposer d un droit d accès et de rectification auprès de Predica, conformément à l article 19 des Conditions Générales. Il(s) autorise(nt) l intermédiaire d assurance à communiquer en application des dispositions de l article L du code monétaire et financier toutes informations requises aux différents intervenants parties à l exécution du contrat. Date : _ COMMENTAIRE (S) DU PARTENAIRE mai 2005 ALYS 3043 Signature de l adhérent principal (précédée de la mention lu et approuvé ) Signature du second adhérent (précédée de la mention lu et approuvé ) FEUILLET 1 : DESTINÉ À Predica FEUILLET 2 : DESTINÉ AU PARTENAIRE FEUILLET 3 : DESTINÉ À L ADHÉRENT

4 mai 2005 ALYS 3043 Predica - Entreprise régie par le Code des assurances - S.A. au capital entièrement libéré de Siège social : rue de la Procession Paris RCS Paris UAF Patrimoine - Paris : Tél. : Fax : Lyon : Tél. : Fax :

5 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par Predica. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend avec le créancier. NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER Predica rue de la Procession PARIS CEDEX 15 N NATIONAL D'ÉMETTEUR NOM, PRÉNOM ET ADRESSE DU DÉBITEUR NOM ET ADRESSE POSTALE DE L'ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER CODES COMPTE À DÉBITER Établissement Guichet N du compte I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Clé RIB Date Signature du(des) titulaire(s) du compte Prière de renvoyer cet imprimé au créancier, en y joignant obligatoirement un relevé d'identité bancaire (R.I.B.) ou de caisse d'épargne (R.I.C.E.)

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