Agence de la biomédecine. Janvier Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

Transcription

1 Janvier 2012 Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

2 Sommaire 1 Préambule p Méthode de travail p Présentation du manuel p Conduite de réalisation de l autoévaluation p L architecture du manuel d autoévaluation p Le guide de rédaction de l autoévaluation p La grille d évaluation p Plan d amélioration de la qualité p. 51 Annexes : Références bibliographiques Sigles utilisés Glossaire Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

3 1 - PRÉAMBULE L Agence de la biomédecine poursuit sa politique contribuant à améliorer la qualité et à renforcer la sécurité des soins dans les domaines de compétences qui lui sont attribuées conformément à la loi de bioéthique du 7 juillet 2011 (art. L du CSP). Cette politique s inscrit également dans son contrat de performance et vise à prévenir les risques associés à la greffe. Au niveau de l activité de prélèvement, elle a mis en place depuis 2006 un dispositif d assurance qualité : la certification des coordinations hospitalières de prélèvements d organes et de tissus. Des travaux menés conjointement par de nombreux professionnels hospitaliers et l Agence ayant trait à l organisation de l activité de greffe (audits des équipes de greffe pulmonaire en 2003 et 2005 conduits par le Centre National d Expertise Hospitalière suivis de l autoévaluation des équipes en 2006 et 2007) ont participé à l augmentation du nombre de greffes pulmonaires (80 % d augmentation de greffes pulmonaires en 2005). L Agence de la biomédecine continue cette démarche et l étend à l ensemble des équipes hospitalières en charge de la greffe chez l adulte. Elle met à la disposition des professionnels de santé un manuel permettant de mener l évaluation de leurs organisations afin d améliorer le service rendu aux patients. Les enfants candidats à la greffe nécessitant une prise en charge distincte, le présent manuel ne s adresse qu aux équipes impliquées dans les soins des personnes adultes. La notion d équipe n est pas subordonnée à une structure ou à un secteur d activité. Elle est volontairement étendue dans le manuel aux professionnels impliqués dans une chaîne coordonnée des soins nécessaires à la qualité de la prise en charge et à la sécurité des personnes candidates à la greffe et greffées. L équipe de greffe comprend au minimum les ressources et les compétences telles que défini dans le décret n du 21 août 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux greffes d organes. L évaluation des pratiques organisationnelles et cliniques menée par des professionnels participe aux obligations du Développement Professionnel Continu (DPC) qui concerne l ensemble des professions de santé depuis la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi dite HPST). La mise à disposition de ce manuel a pour objectif de permettre aux professionnels impliqués dans l activité de greffe de s auto évaluer et de mettre en place, si besoin, les actions conduisant à l amélioration de la prise en charge des patients. Il est aussi une aide pour les équipes pour réaliser un état des lieux et apporter aux directions des établissements autorisés les arguments factuels et objectifs concernant les ressources nécessaires pour conduire l activité de greffe. Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

4 La qualité de la prise en charge des patients et la sécurité des soins sont en partie liées aux organisations mises en place. Ainsi, le niveau d adéquation de l organisation de la filière de soins au sein d un établissement autorisé à la greffe peut avoir un impact sur les résultats d une équipe : indicateurs de performance, complications, décès, etc. L organisation de toute activité de soins inclut les moyens pour traiter les personnes. S agissant des patients candidats à la greffe ou greffés, ces moyens comportent : - Les ressources financières et humaines tant en terme d effectif que de formation et compétences, - Les structures d hospitalisation permettant l accueil des personnes à traiter - Le plateau technique permettant la réalisation des examens complémentaires dans un délai adapté à l évaluation du patient - L organisation du parcours de soins du patient candidat à la greffe et greffé - Les procédures de soins décrivant les actes et traitements à entreprendre Le manuel mis à disposition des équipes est donc axé sur l évaluation des moyens permettant l activité de greffe et sur l organisation de la prise en charge du patient tout au long de son parcours, qu il soit en attente de greffe ou greffé. L adéquation de l organisation d une activité participe également à la prévention des risques associés aux soins, particulièrement dans le domaine de la greffe, activité complexe porteuse de nombreux risques potentiels. Ainsi la concertation pluridisciplinaire, l organisation de l éducation thérapeutique du patient, acteur à part entière dans les soins qui lui sont prodigués, et l information des médecins traitants sont autant de domaines qui permettent de prévenir les risques. Il en est de même de l organisation visant à traiter et réduire les risques : mise en place de revue de morbidité mortalité pour n en citer qu un exemple. Les organisations propices à prévenir, traiter et réduire les risques sont donc appréhendées dans les objectifs à atteindre par les équipes. Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

5 2 - MÉTHODE DE TRAVAIL La rédaction du manuel, piloté par le pôle sécurité qualité de la direction médicale et scientifique de l Agence de la biomédecine, a comporté plusieurs étapes successives. - Une analyse : Du référentiel «National Heart and Lung Transplant Standards» du National Specialist Commissioning Advisory Group (NSCAG) qui allait préfigurer l évaluation des équipes de greffe pulmonaire conduite par le Centre National d Expertise Hospitalière en 2003 et 2005 Des travaux antérieurs de l Agence de la biomédecine auxquels avaient participé des professionnels de la greffe (2005) Du référentiel d évaluation rédigé par l Agence de la biomédecine servant de grille d autoévaluation pour les équipes de greffe pulmonaire (2006 et 2007). La synthèse de l autoévaluation des 12 équipes de greffe pulmonaire a fait l objet d un rapport publié en 2009 par l Agence et disponible sur son site - Une synthèse des travaux analysés - Une actualisation de la grille d évaluation en fonction de l évolution de la réglementation, des recommandations et des exigences en matière de qualité et de sécurité des soins - Une relecture de la grille d évaluation par des professionnels de la greffe, associant médecins, chirurgiens et paramédicaux - Une phase de test auprès d équipes volontaires - Une relecture du manuel d évaluation par un comité de relecture - Des modifications consécutives aux remarques des professionnels et du comité de relecture Les travaux ont débuté en avril 2009 et ont été soumis à un comité de pilotage de l Agence de la biomédecine. Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

6 3 - PRÉSENTATION DU MANUEL Le manuel est construit de manière à faciliter le travail des équipes qui souhaiteraient l utiliser. Il comprend 5 parties ayant trait à : 1 - La méthode pour la conduite de l autoévaluation : Qui? Comment? 2 - L architecture de la grille d évaluation : les thèmes abordés, la présentation des références 3 - Le guide de rédaction de l autoévaluation : les modalités techniques de rédaction de l autoévaluation 4 - La grille d évaluation : constituée de 30 références et des critères qui y sont associés 5 - Un modèle de plan d amélioration de la qualité : sur lequel les équipes peuvent renseigner les actions à mettre en œuvre Les textes réglementaires et recommandations sur lesquels s appuie le manuel d autoévaluation figurent en annexe ainsi qu un répertoire des sigles utilisés et un glossaire permettant d expliciter certains termes employés et faciliter la compréhension du lecteur Conduite de réalisation de l autoévaluation : L organisation de la prise en charge des patients candidats à la greffe ou greffés s appuie sur une collaboration pluri -professionnelle et pluridisciplinaire avec des acteurs internes ou externes à l équipe (partenariat de filière de soins au sein d un même établissement, réseaux de suivi etc.). Mener seul l autoévaluation serait donc une gageure s agissant d évaluer l organisation d une activité menée par une équipe. Même si la notion d équipe n est pas réglementairement définie, on peut considérer que tout professionnel de santé nécessaire à l implantation de l activité de greffe au sein d un établissement autorisé est impliqué dans l organisation de la filière de soins dédiée à la greffe et fait partie intégrante de l équipe de greffe, que ce professionnel soit paramédical, médecin ou chirurgien. Il s agit donc d une démarche d autoévaluation d une équipe et non du seul médecin ou chirurgien coordonnateur de l activité de greffe. La construction du manuel d évaluation est construite dans ce sens. Une autoévaluation doit être argumentée par des faits et n est pas subjective. Ces faits ou preuves sont accessibles soit par l existence de procédures, d outils de mesures tels des indicateurs chiffrés, les comptes - rendus de réunions, une analyse des dossiers médicaux des personnes soignées, les tableaux de services (pour n en citer que quelques uns), ou le vécu du plus grand nombre des membres de l équipe quand aucune mesure autre n est envisageable. Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

7 La réponse apportée lors de l autoévaluation dépend de ce qui est constaté. Exemple : Les conclusions de l équipe pluridisciplinaire sont mentionnées dans le dossier patient. Pour affirmer OUI, il est nécessaire de réaliser un audit des dossiers par une méthode simple : - Suivi des dossiers par les secrétaires lors de leur archivage sur une période donnée - Ou le contrôle des dossiers lors du suivi du patient Les éléments preuves à rechercher et sur lesquels peuvent s appuyer les équipes pour s auto évaluer figurent dans un encadré sous chacune des références. Ils ne sont pas exhaustifs et sont cités pour exemple. Ils dépendent également des organisations en place au sein des établissements, des pôles de soins, des services et de l organisation locale de la filière de soins dédiée à la greffe. Des indicateurs sont mentionnés à titre d exemple. Exemple : Délai moyen d attente pour une consultation ou un bilan en hôpital de jour Délai moyen d attente des consultations spécialisées Délai moyen d attente des examens complémentaires (biologie courante, immunologie, radiologie, consultations spécialisées) Ces indicateurs peuvent être utilisés par les équipes si elles souhaitent évaluer plus précisément une étape du processus de prise en charge sur laquelle il est constaté des dysfonctionnements ou pour suivre l efficacité d actions d amélioration sur un domaine précis. La démarche d autoévaluation permet au sein d un groupe de professionnels de comparer les organisations et les pratiques au regard de ce qui devrait être fait. Les écarts constatés doivent aboutir à des objectifs d amélioration inscrits dans un plan d amélioration afin d atteindre la qualité de la prise en charge et minimiser les risques liés à l activité de greffe. Les professionnels souhaitant mener leur autoévaluation peuvent choisir d évaluer l organisation de leur activité sur tout ou partie du manuel d autoévaluation selon le temps et les moyens qu ils peuvent y consacrer. L évaluation de l organisation du processus de greffe (chapitre 4 du manuel) est à privilégier, les actions correctives à mettre en place étant essentiellement dépendantes de l équipe de greffe. Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

8 Les résultats de cette autoévaluation appartiennent à l équipe de greffe et à l établissement en tant qu outil de pilotage de l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. L objectif est d améliorer l activité tant en terme d indicateurs de performance que de qualité et de sécurité des soins. Enfin, il est fortement recommandé aux équipes de greffe de s appuyer sur les compétences internes de leur établissement afin de mener à bien leur autoévaluation : direction qualité, cellule qualité, ingénieur qualité, coordonnateurs des risques liés aux soins, etc, qui doivent être associés à leur démarche qualité. De plus, il est important de valoriser l évaluation de leurs pratiques en l intégrant dans le tableau de bord des EPP dès l entrée dans la démarche de certification de leur établissement pilotée par la HAS, dès lors que l autoévaluation a été menée de manière collective et que des actions d amélioration ont été mises en place suite à l analyse des résultats L architecture du manuel d autoévaluation : Le manuel d autoévaluation comporte 5 chapitres. Centré sur le processus de prise en charge des personnes candidates à la greffe et greffées, il comporte également les domaines nécessaires à l équipe pour réaliser au mieux son activité tels que : - L implication des responsables de l établissement dans le pilotage de l activité de greffe, l intégration de cette activité dans le projet d établissement en lien avec le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM), le SIOS greffe, et l intégration du ou des coordonnateur (s) de la greffe dans la définition des objectifs, - Les moyens permettant l accueil des patients lors de leur parcours dans les différents secteurs d activité clinique concernés, - La formation des praticiens et leurs activités de recherche dans le domaine de la greffe, abordant ainsi la formation initiale et continue et les compétences requises pour une prise en charge adaptée des patients, - La démarche qualité et la gestion des risques (dont les vigilances sanitaires) dans lesquelles est appréciée l implication des professionnels dans la mise en place des mesures préventives et correctives permettant de prévenir et de traiter les risques liés à l activité de greffe. Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

9 Chaque chapitre est subdivisé en plusieurs parties en dehors du chapitre 2. Le chapitre 4, le plus étoffé, est consacré à l organisation du processus de greffe. Il est subdivisé en 7 parties allant de la prise en charge du patient candidat à la greffe à l information des médecins traitants (spécialistes et généralistes), maillon essentiel dans le suivi au long cours des patients. CHAPITRE 1 - Management 1 - Stratégique 2 - Ressources humaines CHAPITRE 2 - Locaux et équipements Les chapitres de la grille d évaluation CHAPITRE 3 - Formation, Recherche 1 - Formation 2 - Activités de recherche CHAPITRE 4 - Organisation du processus de greffe 1 - Prise en charge du patient candidat à la greffe 2 - Organisation du prélèvement 3 - Organisation de la greffe 4 - Prise en charge du patient greffé 5 - Information du patient et des proches 6 - Education thérapeutique du patient 7 - Information des médecins traitants CHAPITRE 5 - Qualité et gestion des risques 1 - Mise en place d une démarche qualité et de gestion des risques 2 - Vigilances sanitaires Chaque partie est composée de plusieurs références auxquelles sont associées des critères d appréciation. Les critères peuvent être considérés comme des objectifs à atteindre. Une référence est satisfaite quand tous les critères qui la définissent sont remplis. Les critères du manuel sont construits de telle sorte qu ils puissent être appropriés quelque soit le type d activité de greffe chez l adulte. Ils sont donc volontairement généralistes. Ils s appuient sur les dispositions réglementaires en vigueur, les recommandations de l Agence de la biomédecine et sur les exigences de la Haute autorité de santé. Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

10 La réponse aux critères peut être : - OUI si le critère est totalement ou toujours satisfait, - EN PARTIE si le critère est partiellement ou inconstamment satisfait - si le critère n est jamais satisfait Exemple de référence : Réf 6 : Une équipe pluridisciplinaire adaptée aux besoins des patients est en place Chaque membre de l équipe de greffe a connaissance de l ensemble des protocoles mis en place La composition de l équipe pluridisciplinaire est adaptée à la prise en charge des patients candidats à la greffe et greffés Les réunions interdisciplinaires sont régulièrement organisées L équipe pluridisciplinaire évalue le suivi au long cours des patients greffés Les conclusions de l équipe pluridisciplinaire sont précisées dans le dossier du patient Des réunions au sein d une même équipe médicale et chirurgicale permettant de discuter du dossier du patient sont en place Commentaires / Actions à mettre en place Eléments preuves : Protocoles actualisés et validés Sessions de formation des membres de l équipe pluridisciplinaire Réunions d équipe pluridisciplinaire : fréquence des réunions, comptes rendus de l équipe pluridisciplinaire Audit des dossiers patients Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

11 3.3 - Le guide de rédaction de l autoévaluation : A chaque référence est associé un encadré «éléments preuves». Ces éléments sont des outils de mesure ou des moyens qui permettent d apprécier sur des arguments factuels la satisfaction ou non à la référence. La liste des éléments preuves est minimale et indicative. Elle n exclut pas d autres éléments spécifiques à une équipe ou à un établissement dépendants des organisations en place, notamment le suivi d indicateurs. Chaque référence comporte également une zone dédiée aux commentaires dans laquelle l équipe qui s auto évalue peut spécifier toutes informations utiles et notamment les éléments preuves sur lesquels s est appuyé son autoévaluation, ainsi que les éléments manquants pour satisfaire au critère et à la référence et les actions à mettre en œuvre. L équipe prendra en compte les écarts observés pour élaborer un plan ou programme d amélioration de la qualité (PAQ) - Un modèle de PAQ figure à la fin du manuel. Une priorisation des actions correctives à mettre en place est à définir par les professionnels. Les actions correctives prioritaires portent sur celles qui permettent de prévenir et de traiter les risques les plus graves pour les patients qu ils soient candidats à la greffe ou greffés et potentiellement les plus fréquents. On peut considérer que les ressources humaines (chapitre 1- partie 2), les locaux et équipements (chapitre 2), la formation (chapitre 3 - partie 1), l organisation du processus de greffe (chapitre 4) sont des objectifs essentiels à atteindre en matière de qualité et de sécurité des soins liés à la greffe. Il en est de même pour les actions visant à la gestion des évènements indésirables liés à l activité. Les axes prioritaires sont signalés sur les références du manuel. Les équipes peuvent, si elles le souhaitent, renseigner leur autoévaluation selon les modalités techniques ci-dessous (si version Microsoft Word 2003). Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

12 Pour les cases à cocher : Sélectionner le menu Affichage barre d outils Formulaires La barre d outils s affiche CLIQUER sur le CADENAS Le cadenas est ouvert partie L activité de greffe est inscrite dans le contrat pluriannuel d objectif et de moyens Les objectifs du CPOM sont définis avec les responsables du programme de greffe Commentaires CLIQUER DANS LES CASES A COCHER Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

13 4- LA GRILLE D EVALUATION CHAPITRE 1 - Management 1 - Management stratégique 2 - Ressources humaines CHAPITRE 2 - Locaux et équipements CHAPITRE 3 - Formation, Recherche 1 - Formation 2 - Activités de recherche CHAPITRE 4 - Organisation du processus de greffe 1 - Prise en charge du patient candidat à la greffe 2 - Organisation du prélèvement 3 - Organisation de la greffe 4 - Prise en charge du patient greffé 5 - Information du patient et des proches 6 - Education thérapeutique du patient 7 - Information des médecins traitants CHAPITRE 5 - Qualité et gestion des risques 1 - Mise en place d une démarche qualité et de gestion des risques 2 - Vigilances sanitaires Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

14 Chapitre1 - MANAGEMENT Management 1 - Management stratégique Réf 1 : L activité de greffe est inscrite dans les orientations stratégiques de l établissement et les responsables de l activité de greffe participent à la définition de ses objectifs 1.1- Les responsables de l équipe de greffe disposent des informations nécessaires concernant les autorisations de l établissement 1.2- L activité de greffe est inscrite dans le CPOM 1.3- Les objectifs du CPOM sont définis avec le ou les responsables du programme de greffe Le CPOM comporte des objectifs quantifiés de l activité de greffe Le CPOM définit des objectifs d amélioration de la qualité de l activité de greffe L activité de greffe est intégrée au projet d établissement Les objectifs du CPOM et du projet d établissement sont portés à la connaissance de l équipe de greffe : - personnel médical - personnel paramédical Commentaires / Actions à mettre en place Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

15 Eléments preuves CPOM, SIOS, SROS Projet d établissement Comptes rendus de CME Projet de pôle et / ou de services, courriers de la direction, etc. Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

16 1 - Management stratégique Management Réf 2 : L activité de greffe est intégrée à l activité de l établissement conformément aux dispositions réglementaires La coordination de l activité de greffe est organisée au sein de l établissement La continuité de la prise en charge des patients candidats à la greffe et greffés est organisée La coordination entre les activités de prélèvement et de greffe est assurée au sein de l établissement si celui-ci dispose d une autorisation de prélèvement et de greffe Commentaires / Actions à mettre en place Eléments preuves Participation à une filière ou à un réseau de soins (conventions inter services, inter pôles et inter-établissements) permettant une continuité d activité et / ou une coordination de l activité durant le parcours des patients (en phase pré greffe, greffe et post greffe au long cours) Protocoles fixant les modalités de coordination de prise en charge des patients entre l équipe de greffe, les unités de réanimation ou de soins intensifs ou de soins continus Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

17 1 - Management stratégique Management Réf 3 : L établissement prend en compte les résultats de l activité de greffe et met à disposition des professionnels les ressources nécessaires au pilotage de l activité Commentaires / Actions à mettre en place Le système d information permet le suivi de l activité Une ressource en TEC formés (es) permet d assurer la saisie des données concernant le suivi de l activité de greffe Le recueil et le contrôle des données sont organisés Les résultats de l activité de greffe sont pris en compte par : - la direction de l établissement - les professionnels - les organismes de tutelle Les responsables de l équipe de greffe dispose des informations nécessaires sur la valorisation financière des activités de greffe réalisée par l établissement La direction hospitalière informe les responsables de l équipe de greffe sur : - les recettes - les coûts - le suivi des consommations de ressources - le suivi des autorisations Eléments preuves TEC formées(es) Rapports d activité de la greffe (pôles/services/établissement) Comptes rendus de CME Rapport annuel financier de l établissement Rapports d activité de pôles et / ou de services Suivi des autorisations d activité Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

18 2 - Ressources humaines Management Réf 4 : Les effectifs et les compétences de l équipe de greffe sont adaptés à ses missions Priorité Un ou des responsable (s) du programme de greffe est / sont identifié(s) et leurs missions sont définies Les effectifs en place permettent une activité de greffe continue L organisation de l activité respecte la législation sur le temps de travail L équipe chirurgicale dispose des compétences et de l expérience nécessaires à l activité conformément à l article D du CSP (décret n du 21 août 2007) L équipe de greffe comprend un ou des référent(s) médicaux expérimenté(s) dans la prise en charge des patients conformément à l article D du CSP (décret n du 21 août 2007) La permanence médicale spécifique à la greffe est toujours assurée par un médecin, un chirurgien et un anesthésiste réanimateur qualifiés L équipe de greffe dispose d un(e) IDE coordinateur (trice) de greffe assurant la coordination du parcours de soins du patient Commentaires / Actions à mettre en place Eléments preuves Projet d établissement, projet de services, organigramme de l équipe de greffe, tableaux de service des chirurgiens, anesthésistes, réanimateurs, des personnels paramédicaux, liste des gardes et astreintes, fiche de poste des coordinateurs de greffe, nombre de chirurgiens et de médecins ayant l expérience de plus de 4 années d exercice dans une équipe de greffe Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

19 2 - Ressources humaines Management Réf 5 : L équipe de greffe dispose de ressources techniques et socio-éducatives nécessaires à l activité Priorité La prise en charge des échantillons biologiques par le laboratoire d analyse médicale est assurée 24 h / 24 h (directement ou par convention) La réalisation des dosages sanguins des médicaments est assurée (directement ou par convention) dans des délais compatibles avec l état du patient : - les jours ouvrables - les weekends ou jours fériés La réalisation des analyses d anatomopathologie est assurée (directement ou par convention) dans des délais compatibles avec l état du patient L équipe de greffe dispose de temps dédié suffisant de : - kinésithérapeutes - psychologues - assistants sociaux Le recours de l équipe de greffe à un référent en infectiologie est organisé Le recours de l équipe de greffe à un référent en toxicologie est organisé Commentaires / Actions à mettre en place Eléments preuves Tableaux de service et astreintes en anatomopathologie Tableaux de service des kinésithérapeutes, psychologues, assistants sociaux Désignation d un médecin référent en infectiologie Conventions de coopération pour la continuité des examens de laboratoires si besoin (bactériologie, hématologie, biochimie, histo compatibilité, anatomopathologie, dosage sanguin des médicaments, toxicologie) Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

20 2 - Ressources humaines Management Réf 6 : Une équipe pluridisciplinaire adaptée aux besoins des patients est en place Priorité Chaque membre de l équipe de greffe a connaissance de l ensemble des protocoles mis en place La composition de l équipe pluridisciplinaire est adaptée à la prise en charge des patients candidats à la greffe et greffés Les réunions interdisciplinaires sont régulièrement organisées L équipe pluridisciplinaire évalue le suivi au long cours des patients greffés Les conclusions de l équipe pluridisciplinaire sont précisées dans le dossier du patient Des réunions au sein d une même équipe médicale et chirurgicale permettant de discuter du dossier du patient sont en place Commentaires / Actions à mettre en place Eléments preuves Protocoles actualisés, validés, diffusés au personnel concerné Réunion d équipe pluridisciplinaire : fréquence des réunions, comptes rendus de l équipe pluridisciplinaire, synthèse des décisions dans le dossier du patient Réunion interne à l équipe médicale et chirurgicale : fréquence des réunions, synthèse des décisions dans le dossier du patient Audit du dossier patient Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

21 CHAPITRE 2 - LOCAUX ET EQUIPEMENTS Locaux et équipements Réf 7 : Les locaux et équipements permettent une continuité de la prise en charge des patients en attente de greffe ou greffé Priorité L établissement est en capacité technique de prendre en charge la défaillance d organes 24 h / 24h La disponibilité en lits de réanimation est toujours assurée 24 h / Une salle de bloc opératoire est toujours disponible pour la greffe 24 h / 24 h L établissement a une capacité d accueil lui permettant d assurer à tout moment la prise en charge du patient candidat à la greffe ou greffé : - en hospitalisation complète - en hôpital de jour Les patients ont accès aux examens d imagerie médicale appropriés 24 h / 24 h L équipe de greffe dispose des outils informatiques nécessaires à son activité Commentaires / Actions à mettre en place Eléments preuves Suivi du report d intervention consécutif à l indisponibilité de lit de réanimation, de salle d opération, nombre de transfert pour suivi péri opératoire, nombre de patients orientés vers un autre établissement au cours de son suivi ou de complications pour défaut de disponibilité en lits Salle dédiée à la greffe dans le règlement intérieur du bloc opératoire Plateau technique radiologique sur le site et / ou convention inter - établissement, inter-pôles Connexion internet disponible 24 h / 24 h Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

22 CHAPITRE 3 - FORMATION, RECHERCHE Formation, recherche 1 - Formation Réf 8 : Le corps médical est formé à l activité de greffe et ses connaissances sont régulièrement mises à jour Priorité La formation continue de l équipe de greffe est organisée par l établissement Les programmes de formation des chirurgiens pour le prélèvement et la greffe sont identifiés Les chirurgiens bénéficient d actions de perfectionnement individuel des connaissances Les chirurgiens participent à des formations spécifiques de l activité de greffe (EPU, congrès etc.) Les anesthésistes réanimateurs sont formés à la prise en charge peropératoire des patients greffés Les médecins réanimateurs ou les anesthésistes réanimateurs sont formés à la prise en charge postopératoire des patients greffés Commentaires / Actions à mettre en place Eléments preuves Plan de formation formalisé (collectif et individuel) et validé par la direction, suivi des formations Financement alloué à la FMC par rapport à la masse salariale médicale Attestation de participation aux EPU, congrès, séminaires, staffs Formation à l Ecole Francophone de Prélèvements Multi Organes Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

23 2 - Activités de recherche Formation, recherche Réf 9 : L équipe de greffe participe aux activités de recherche clinique Priorité L équipe de greffe participe à des programmes de recherche clinique directement lié à l activité L équipe de greffe s assure du respect des règles de bonnes pratiques lors du suivi des programmes de recherche clinique L équipe de greffe communique les résultats des activités de recherche clinique lors : - de publication - de participation à des congrès Commentaires / Actions à mettre en place Eléments preuves Temps dédié à l activité de recherche clinique Nombre de programmes de recherche clinique Conventions de partenariat scientifique (INSERM, laboratoires pharmaceutiques, etc.) Nombre de publications Nombre de participation à des congrès nationaux, internationaux répertoriés Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

24 CHAPITRE 4 - ORGANISATION DU PROCESSUS DE GREFFE Organisation du processus de greffe 1 - Prise en charge du patient candidat à la greffe Réf 10 : L évaluation du patient est organisée Priorité L organisation des rendez-vous prend en compte l état d avancement de l évaluation du patient en pré greffe En cas de nécessité, l organisation de l accueil (consultation ou hôpital de jour) permet de prendre en charge un patient non programmé L évaluation du patient est enregistrée dans un dossier spécifique Les informations nécessaires ayant trait au dossier patient sont accessibles : - à tout moment - aux praticiens susceptibles de répondre à une proposition de greffon - en tout lieu Le bilan initial du patient comprend : - l information et le consentement du patient - un bilan des co-morbidités - la recherche de contre - indications à la greffe Le bilan d évaluation du patient est rapidement accessible après la première consultation : - biologie conventionnelle - immunologie - radiologie - consultations spécialisées Commentaires / Actions à mettre en place Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

25 Eléments preuves Procédures d organisation des rendez-vous Planning des consultations Audit des dossiers Déploiement des outils informatiques permettant un accès rapide aux informations concernant le patient inscrit sur la liste nationale d attente, Indicateur : Délai moyen d attente pour une consultation ou un bilan en hôpital de jour Indicateur : Délai moyen d attente des consultations spécialisées Indicateur : Délai moyen d attente des examens complémentaires (biologie courante, immunologie, radiologie, consultations spécialisées) Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

26 1 - Prise en charge du patient candidat à la greffe Organisation du processus de greffe Réf 11 : L inscription du patient sur la liste nationale d attente est organisée Priorité L indication à la greffe est évaluée en réunion pluridisciplinaire Un contrôle de la qualité des informations saisies dans le dossier CRISTAL est en place La qualité des dossiers administratifs est contrôlée avant leur envoi à la Plateforme Nationale de Répartition des Greffons (PNRG) Commentaires / Actions à mettre en place Eléments preuves Organisation de la décision de greffe Comptes rendus des réunions pluridisciplinaires Organisation du suivi des informations sur le dossier CRISTAL Procédures internes au service Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

27 1 - Prise en charge du patient candidat à la greffe Organisation du processus de greffe Réf 12 : Le suivi du patient inscrit sur la liste nationale d attente est organisé Priorité Les modalités de suivi du patient inscrit sur la liste nationale d attente font l objet de protocoles L inscription sur la liste nationale d attente est régulièrement réévaluée Les informations concernant le patient sont régulièrement mises à jour dans le logiciel CRISTAL Le suivi du patient en attente de greffe est assuré : - par l équipe de greffe - ou en lien étroit avec celle-ci Commentaires / Actions à mettre en place Eléments preuves Protocoles de suivi des patients inscrits sur la liste nationale d attente Comptes rendus des réunions pluridisciplinaires Indicateur : % données manquantes dans le dossier CRISTAL Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

28 2 - Organisation du prélèvement. Organisation du processus de greffe Réf 13 : L organisation de l équipe de greffe permet de répondre dans les meilleurs délais lors de la proposition d un greffon Priorité L équipe de greffe est organisée pour se connecter rapidement à CRISTAL afin d accéder aux informations relatives au donneur Le délai de réponse de l équipe de greffe est compatible avec un PMO L équipe de prélèvement signale à l Agence de la biomédecine son indisponibilité si elle est programmée Le déplacement de l équipe de prélèvement est organisé Le refus de prélèvement de greffons est systématiquement documenté par l équipe de prélèvement Les motifs de refus de greffon sont explicités dans le dossier des patients candidats à la greffe Commentaires / Actions à mettre en place Eléments preuves Analyse des temps de réponse Dossier médical des patients candidats à la greffe Procédure d organisation du transport des chirurgiens préleveurs Indicateur : Nombre de connexions CRISTAL Indicateur : Fréquence d indisponibilité de l équipe de prélèvement Indicateur : Nombre de greffons refusés et motifs Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

29 2 - Organisation du prélèvement. Organisation du processus de greffe Réf 14 : L évaluation du donneur et le prélèvement des greffons sont réalisés selon les règles de bonnes pratiques Priorité Lors du déplacement des chirurgiens préleveurs vers un autre établissement, le matériel chirurgical, les milieux de conservation et solution de perfusion font l objet d un contrôle (type de matériel nécessaire, quantité, péremption, compatibilité des milieux de conservation et liquide de rinçage, etc.) Le chirurgien préleveur prend toujours connaissance du dossier du donneur Le chirurgien préleveur participe à l évaluation du donneur L installation du donneur au bloc opératoire et les prélèvements sont toujours réalisés conformément aux recommandations techniques du prélèvement multi-organes de l Agence de la biomédecine L heure de clampage aortique est contrôlée par le préleveur La restauration tégumentaire est réalisée sous la responsabilité du chirurgien qui assure la fermeture du corps et de la coordination hospitalière de prélèvement Le compte - rendu opératoire de prélèvement proposé par l Agence de la biomédecine est renseigné par les chirurgiens préleveurs Le compte - rendu opératoire décrit : - les lésions rencontrées - les anomalies observées - les organes prélevés - les prélèvements complémentaires réalisés Commentaires / Actions à mettre en place Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

30 4.9 - Les incidents per-opératoires sont systématiquement signalés : - au SRA - au correspondant local de biovigilance Le bordereau de prélèvement d organes recommandé par l Agence de la biomédecine est systématiquement renseigné Eléments preuves Existence d une check - list du matériel et des produits nécessaires aux prélèvements Procédures d installation du donneur au bloc opératoire Procédures de prélèvement Procédures précisant le rôle du chirurgien préleveur Comptes - rendus opératoires Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

31 2 - Organisation du prélèvement. Organisation du processus de greffe Réf 15 : La prise en charge des greffons est réalisée selon les règles de bonnes pratiques et de sécurité sanitaire Priorité Les ressources humaines et les moyens techniques permettant de réaliser les examens complémentaires nécessaires à l évaluation des greffons sont disponibles dans les délais adéquats: - examens de radiologie - examens d anatomopathologie - examens de microbiologie Le lavage et le refroidissement des organes sont réalisés selon les recommandations et dans les conditions d asepsie requises Le préleveur veille toujours à la présence pour chaque greffon du matériel biologique nécessaire : - au contrôle du groupe sanguin - au bilan d histocompatibilité - à l échantillotèque Le préleveur, en liaison avec la coordination hospitalière de prélèvement, contrôle : - le conditionnement des greffons - les informations nécessaires à leur traçabilité L équipe de greffe met en place une organisation pour limiter l ischémie froide des greffons Commentaires / Actions à mettre en place Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

32 Eléments preuves Astreinte d anatomopathologiste Disponibilité du plateau technique de radiologie Procédures de lavage et de refroidissement des organes Fiche de timing traçabilité du greffon Indicateurs : temps moyen d ischémie froide, nombre de produits de conservation contaminés Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

33 3 - Organisation de la greffe Organisation du processus de greffe Réf 16 : La prise en charge du receveur est organisée Priorité L équipe de greffe est organisée afin de joindre le candidat à la greffe 24 h / 24h Le receveur fait l objet d un examen clinique complet par : - un médecin de l équipe de greffe - l anesthésiste - le chirurgien Des procédures relatives à la préparation préopératoire du receveur sont en place Les procédures relatives à la préparation du receveur sont suivies par le personnel Commentaires / Actions à mettre en place Eléments preuves Procédure d appel du receveur Procédures préopératoires de préparation du patient à la greffe Dossier patient : examen clinique renseigné dans le dossier médical, dossier d anesthésie, dossier de soins Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

34 3 - Organisation de la greffe Organisation du processus de greffe Réf 17 : Les conditions de réalisation de la greffe permettent d assurer la sécurité et la prise en charge rapide du receveur Priorité Un chirurgien qualifié est présent lors de la greffe Un anesthésiste qualifié est présent lors de la greffe Le règlement intérieur du bloc opératoire permet de prendre en charge le receveur dans les meilleurs délais L organisation du bloc opératoire permet de prendre en charge le receveur dans un délai moyen : - inférieur à 3 h - entre 3 et 6 h - entre 6 à 10 h - supérieur à 10 h La check - list «sécurité du patient au bloc opératoire» est toujours mise en œuvre lors de la greffe Commentaires / Actions à mettre en place Eléments preuves Planning opératoire Comptes - rendus opératoires Feuille de surveillance anesthésique Astreintes spécifiques à la greffe Règlement intérieur du bloc opératoire Conseil de bloc opératoire Check - list «sécurité du patient au bloc opératoire» Indicateur : Temps d ischémie froide Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

35 3 - Organisation de la greffe Organisation du processus de greffe Réf 18 : Le recueil des informations nécessaires au suivi de la greffe est organisé Priorité Le dossier CRISTAL relatif à la greffe est complété dans les 24 h les jours ouvrables Le codage de l acte de transplantation (CCAM) est réalisé par le chirurgien greffeur en fin d intervention Le compte - rendu opératoire est rédigé en fin d intervention Une fiche de liaison accompagne le dossier du patient avant sa sortie du bloc opératoire Une procédure est en place pour récupérer dans les délais requis les examens réalisés lors du prélèvement (examen extemporané, microbiologique ou mycologique) Une procédure est en place pour informer sans délai l Agence de la biomédecine de résultats anormaux d examens Commentaires / Actions à mettre en place Eléments preuves Délai de rédaction du compte - rendu opératoire Document de transmission bloc- services d hospitalisation Organisation du suivi des examens biologiques Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

36 4 - Prise en charge du patient greffé Organisation du processus de greffe Réf 19 : Le suivi du patient greffé s appuie sur la coordination des professionnels et sur des procédures communes Priorité Le suivi du patient greffé s appuie tout au long de son parcours sur des procédures et des protocoles : - régulièrement mis à jour - connus des professionnels - disponibles L éducation du receveur à l auto - surveillance est réalisée dès que possible Les mesures hygiéno - diététiques sont régulièrement enseignées au patient greffé Les complications post - opératoires sont prises en charge par l équipe de greffe ou en lien étroit avec celle-ci Commentaires / Actions à mettre en place Eléments preuves Dossier patient : comptes - rendus Protocoles de suivi (thérapeutique, surveillance etc.), protocole d immunosuppression personnalisé. Programme d éducation thérapeutique Convention inter - services et / ou inter - établissements Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

37 4 - Prise en charge du patient greffé Organisation du processus de greffe Réf 20 : La sortie du patient est organisée Priorité Avant sa sortie, le patient greffé bénéficie d un bilan clinique : - médical - para - médical L équipe de transplantation s assure de la bonne compréhension par le patient des modalités : - d auto - surveillance - de son traitement - des mesures hygiéno - diététiques Les consultations de suivi du patient greffé sont organisées La continuité des traitements du patient est organisée lors de sa sortie Commentaires / Actions à mettre en place Eléments preuves Protocoles de suivi de la greffe Protocole d organisation de la sortie du patient Dossier patient Calendrier des rendez-vous de consultations, des contrôles sérologiques, livret de suivi etc. Communication anticipée des ordonnances de sortie pour dispensation des traitements Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

38 4 - Prise en charge du patient greffé Organisation du processus de greffe Réf 21: Le suivi au long cours du patient greffé est organisé Priorité L organisation du suivi fait l objet de protocoles Le suivi des complications (infectieuses, dermatologique, etc.) liées aux traitements immunosuppresseurs est organisé Les complications pouvant survenir chez le patient greffé sont prises en charge : - par l équipe de greffe - ou en lien étroit avec celle-ci L équipe de greffe dispose de la disponibilité en lits nécessaire au suivi des patients greffés : - en hospitalisation complète - en hôpital de jour La prise en charge ambulatoire des patients greffés fait l objet de dispositions spécifiques Commentaires / Actions à mettre en place Eléments preuves Protocoles de suivi du patient greffé Calendrier des rendez-vous de consultations, d hospitalisation de jour, des contrôles sérologiques, des contrôles immunologiques, livret de suivi etc. Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

39 5 : Information du patient et des proches Organisation du processus de greffe Réf 22 : Le patient et ses proches reçoivent une information compréhensible et adaptée tout au long de la prise en charge Priorité Un livret d accueil spécifique de la prise en charge et actualisé est remis au patient lors de son admission Le patient reçoit une information individuelle lui permettant de prendre une décision éclairée concernant les choix thérapeutiques proposés Le patient est informé de la possibilité de désigner une personne de confiance Le patient et les proches qu il désigne sont informés des performances de l équipe dans l indication concernée, des complications possibles et des moyens pour les prévenir L information délivrée est tracée dans le dossier patient Au cours de l évaluation pré greffe, le patient est spécifiquement informé des conséquences d une mauvaise compliance vis à vis de son traitement L information sur les associations de patients et les groupes de soutien est facilement disponible Les patients peuvent joindre 24 h / 24h un membre de l équipe de greffe L accompagnement psychologique et social des patients et de leurs proches est organisé Commentaires / Actions à mettre en place Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

40 Eléments preuves Livret d accueil patient spécifique de l équipe de greffe Livret d éducation thérapeutique Procédures de l information à délivrer Traçabilité de l information donnée Questionnaire d évaluation du niveau de satisfaction et de compréhension des patients concernant l information délivrée Document d information de la personne de confiance et formulaire d identification de la personne de confiance Document d information précisant le numéro de téléphone à joindre Organisation d une astreinte téléphonique accessible 24 h / 24 Mise à jour régulière des coordonnées et des plannings des référents psychologues et assistants sociaux de l établissement et hors du centre Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

41 6 - Education thérapeutique Organisation du processus de greffe Réf 23 : Des actions d éducation thérapeutique sont en place Priorité Un programme d éducation thérapeutique autorisé par l ARS est en place Les actions d éducation thérapeutique portent sur : -la pathologie -la prévention des complications -l organisation du suivi -les traitements -les mesures hygiéno diététiques Les actions d éducation thérapeutique sont accompagnées de documents adaptés au niveau de compréhension du patient L entourage du patient est associé aux actions d éducation thérapeutique Les actions d éducation thérapeutique sont périodiquement: - évaluées - améliorées Commentaires / Actions à mettre en place Eléments preuves Programme d éducation thérapeutique autorisé par l ARS Dossier du patient Livret thérapeutique Documents d information Evaluation de la satisfaction des patients et des proches Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier

42 7 - Information des médecins traitants Organisation du processus de greffe Réf 24 : Le ou les médecins traitants sont informés des modalités de prise en charge du patient Priorité Le ou les médecins traitants peuvent joindre à tout moment un membre de l équipe de greffe En cas de non inscription sur la liste nationale d attente, le ou les médecin (s) traitant (s) est (sont) informé(s) des motifs Le ou les médecin(s) traitant(s) reçoivent une information actualisée décrivant les traitements, leurs effets secondaires et leurs interactions médicamenteuses Les modalités de suivi sont expliquées et partagées avec le ou les médecin(s) traitant(s) du patient Un compte - rendu d hospitalisation est adressé au(x) médecin(s) traitant(s) dans les 24 h suivant la sortie d une hospitalisation Commentaires / Actions à mettre en place Eléments preuves Information écrite sur le numéro à joindre Organisation d une astreinte téléphonique au centre de greffe accessible 24 h / 24 Compte - rendu des réunions de l équipe pluridisciplinaire adressé au (x) médecin (s) traitant (s) Double des documents d information donnés aux médecins dans le dossier patient Fiches ou autres documents d information standardisés Délai d envoi des comptes rendus d hospitalisation Manuel d autoévaluation des équipes de greffe chez l adulte - Janvier