Intérêt d'un défibrillateur semi-automatique sur les terrains de Rugby

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1 Intérêt d'un défibrillateur semi-automatique sur les terrains de Rugby Dr Jean-Yves HOUZE,Comité territorial Périgord Agenais Introduction Le 5 mai 2007, lors d un match de rugby dans la catégorie «junior», Mr.R. C. est décédé lors d un incident de jeu sur le terrain. Les secours, et en particulier son père, pompier volontaire, présent sur les lieux ont pratiqué en vain un massage cardiaque et un bouche à bouche en attendant le SAMU. Le phénomène de jeu ayant entraîné le décès est un choc sur le thorax lors d un plaquage effectué sur un adversaire qui dégageait le ballon en touche. Les témoins n ont pu décrire l impact exact, mais il s agissait très probablement du pied ou du genou sur une zone située entre la 2e et la 4e côte gauche. Le décès est dû à une fibrillation cardiaque non réversible. Commotio Cordis Le 10 septembre 1983, lors d une demi-finale de l US OPEN de tennis, une balle frappe malencontreusement un juge de ligne qui tombe immédiatement et décède cinq jours plus tard. L une des hypothèses diagnostiques fut le Commotio Cordis

2 Définition (1) Il s agit d une stimulation mécanique du coeur par un impact non pénétrant qui amène des perturbations du rythme cardiaque de type et de sévérité varié, incluant la mort subite, sans anomalie cardiaque sous jacente. Historique Le premier cas fut décrit en En 1870, Felice Méola parle de réflexe vagal profond, en 1878 Auguste Nelaton documente un cas à partir d une autopsie. Ferdinand Riedinger évoque en 1903 l action du système nerveux autonome. En 1930 Georges Schlomka met en avant un vaso spasme coronarien à la suite de huit cents expériences réalisées sur des rats, des chats et des chiens. A la fin des années 1970, la littérature américaine répertorie de nombreux cas. L équipe de Maron et Link met en place durant les années 1990 (2), un registre des commotio cordis et décrit le modèle expérimental. C est un accident brutal où le sujet décède juste après avoir reçu un impact sur le thorax (balle, pierre, choc contre une poignée de porte). Les autopsies, lorsqu elles ont été réalisées, n ont jamais rien révélé de particulier. Modèle expérimental (3) Maron et Link ont «bombardé» des cochons, avec des projectiles divers dans la région cardiaque entre la 2e et la 4e côte gauche au milieu du ventricule. Ils ont constaté que si l impact se produit exactement au moment où le coeur se repolarise, c'est-àdire entre 15 et 30 millisecondes avant le pic de l onde T, il se produit un phénomène biochimique très particulier, l activation du canal potassique (4) qui équivaut à perfuser le coeur d une forte dose de potassium. Au niveau d un électrocardiogramme, on retrouve un bloc auriculo-ventriculaire complet, un bloc de branche gauche transitoire et un sus décalage ST. Le trouble est créé lorsque l onde de choc du projectile ou du coup (poing, genou) se superpose exactement à l onde de repolarisation. L impact est donc violent, très bref, comme celui réalisé par un projectile se déplaçant entre 50 et 80 km/h (base ball, sof ball, hockey sur glace) et un cas a été recensé dans le Soccer aux USA (5). Compilation des cas Cent vingt huit cas ont été répertoriés au 1er septembre 2001 aux USA. Les critèresd inclusion du registre Commotio Cordis sont : - la présence de témoins ; - le collapsus cardio-vasculaire précédé d un choc non pénétrant à la poitrine ; - l absence de dommage au sternum, aux côtes et au coeur ;- - l absence de pathologie cardiaque sous jacente

3 Une documentation détaillée des circonstances de l accident est indispensable. Cent sept décès ont été constatés sur les cent vingt huit cas et quatre vingt deux autopsies ont été réalisées. Résultats Les victimes sont essentiellement des garçons (95%) dont l âge moyen est de 13.8 ans. 62% des accidents ont lieu lors de compétition : 58% des cas ont concernés le base-ball et le soft-ball et 16% le hockey sur glace. La vitesse moyenne des projectiles incriminés est de 30 à 80 km/h. La rondelle de hockey sur glace peut atteindre plus de 145 km/h. Dans 90% des cas on retrouve l action d un projectile de petite taille et dans 10% un choc entre deux personnes. Les plastrons de poitrine ont été recommandées et utilisées dans les sports comme le hockey sur glace, en base-ball ; cependant sur les 128 victimes, 22 portaient un plastron de protection. Il ne s agit donc pas d une protection absolue. Observation «remarquable» Récemment, une équipe hospitalière de Montpellier (6) a décrit une observation dans laquelle lors d un examen de coronarographie diagnosti que, un patient de 57 ans fit un bloc atrio-ventriculaire lors de l injection du produit de contraste. Un massage cardiaque fut utilisé pour faire repartir le coeur. Malheureusement, le choc précordial fut exécuté pendant la période réfractaire, ce qui provoqua une fibrillation ventriculaire nécessitant une cardio-version externe. Cette observation est le premier cas documenté de provocation de fibrillation ventriculaire par un choc thoracique pourtant modéré. La Commotio Cordis est donc une cause rare de mort subite chez les jeunes sportifs due à un traumatisme non pénétrant. La fibrillation ventriculaire est induite par l impact du coup et surtout de sa vitesse. Cette observation est «remarquable» dans le sens où l utilisation du massage cardiaque, qui est une procédure de ressuscitation très commune, a entraîné une Commotio Cordis avec fibrillation ventriculaire. Cette dernière a nécessité un choc électrique par défibrillateur pour normaliser l activité cardiaque. L augmentation

4 brutale de pression intra thoracique au moment de la repolarisation semble donc avoir déclenché la fibrillation. Conduite à tenir lors d un arrêt cardiaque en cours de pratique sportive La chaîne de survie (7) (8) - Alerte par les premiers témoins - Gestes élémentaires de survie (massage cardiaque, suppléance respiratoire) ; - Défibrillation ; - Réanimation médicalisée. L absence et/ou le retard de la réalisation de l un de ces maillons diminue(nt) voire retire(nt) toute réussite de réanimation.la prise en charge de l arrêt cardiaque est une véritable course contre la montre. L information des joueurs, des éducateurs, du public et l utilisation rapide du matériel de réanimation, sont fondamentaux. Le massage cardiaque externe La compression thoracique est entreprise à une fréquence de 100/mn et doit être continue. La réalisation se fera sous le modèle : 30 compressions thoraciques puis 2 insufflations (plutôt à l insufflateur personnel manuel). La défibrillation précoce Précédée par le massage cardiaque, elle doit être rapide. Le défibrillateur automatisé externe (DAE) (soit défibrillateur semi automatique, soit défibrillateur automatique), s adresse à la fibrillation ventriculaire et à la tachycardie ventriculaire. La réalisation est un choc à intensité fixe puis 2 minutes de ressuscitation cardio-pulmonaire (RCP).

5 Conclusion Le traitement d urgence dans les minutes qui suivent immédiatement l accident peut sauver le sujet. Le massage cardiaque externe et le défibrillateur ont pu sauver vingt et une personnes sur les cent vingt huit cas de Commotio Cordis. La présence sur le terrain d un défibrillateur semble être un élément particulièrement positif car le retard au traitement par cardio-version externe est un important facteur du risque de décès.