Alopécie. L'objectif du cours est de comprendre la logique des pathologies, l'interrogatoire et l'examen clinique.

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1 17/05/2016 (10h à 11h) GONCALVES Salomé L2 CR : BOUÉ Kévin Revêtement cutané Dr Nausicaa MALISSEN 6 pages REVETEMENT CUTANE Principaux dysfonctionnements cutanés ; mécanismes : Alopécies Alopécie Plan : A. Introduction B. Physiopathologie du cycle pilaire I. Anatomie du cheveu II. Cycle pilaire C. Mécanismes des alopécies I. Défaut de production du poil II. Chute excessive III.Miniaturisation du follicule pileux IV. Réponse immunitaire contre le follicule pileux V. Destruction du follicule pileux alopécie cicatricielle VI.Anomalies de structure de la tige pilaire D. Recueil des données sémiologiques E. Conclusion L'objectif du cours est de comprendre la logique des pathologies, l'interrogatoire et l'examen clinique. A. Introduction L'alopécie est la raréfaction ou disparition des cheveux. C'est un motif très fréquent de consultation. Le diagnostic est clinique et les étiologies sont très variées. B. Physiopathologie du cycle pilaire I. Anatomie du cheveu Le cheveu ou poil fait partie des annexes cutanées. Le cheveu est composé d'un bulbe pilaire ou racine qui sert à produire une tige pilaire remplie de kératine entourée d'une gaine épithéliale. Le follicule pileux est une structure dynamique qui est modifiée en permanence et influencée par de nombreux facteurs notamment nutritionnels, facteurs de croissance etc... Toute modification physiologique peut entraîner la perte du follicule pileux. Il y a également un rôle important des papilles dermiques. 1/6

2 II. Cycle pilaire Il n'y a pas de synchronisation entre les follicules pileux, ils ont tous un cycle indépendant les uns des autres, c'est-à-dire qu'il coexiste en même temps des cheveux qui sont en phase de croissance et d'autres en phase de repos ou de chute. On a à peu près 20 cycles par follicule. On compte au total à follicules. Le cycle comporte 3 phases : Anagène (croissance) : 3 à 6 ans Catagène (involution) : 3 semaines Télogène (repos-chute) : 2 à 6 mois a. Phase anagène = phase de croissance La majorité des follicules pileux sont dans cette phase, 80 à 90%. Elle détermine la longueur des cheveux (0,3 mm/j). Il y a un rôle du : bulbe pilaire : production de kératine bulge : réserve en cellules souches épidermiques b. Phase télogène Elle concerne 10 à 15% des follicules. Elle est à l'origine d'une chute physiologique et permanente (30 à 150 cheveux par jour), au cours de cette phase la papille dermique migre progressivement de l'hypoderme vers le derme et c'est lorsque la papille dermique entre en contact avec les cellules souches du bulge qu'une nouvelle phase anagène commence. C. Mécanismes des alopécies Défaut de production du poil Chute excessive Miniaturisation du follicule pileux Anomalies de structure de la tige pilaire Réponse immunitaire contre le follicule pileux Destruction du follicule pileux alopécie cicatricielle (mécanisme inflammatoire) I. Défaut de production du poil La production est influencée par de nombreux facteurs. La carence est la cause majeure de la perte de cheveux. La carence martiale est la plus fréquente surtout chez la jeune fille, les végétariens, règles hémorragiques,. C'est la cause classique de défaut de production des cheveux. On a également les troubles endocriniens (dysthyroïdie), les prises de toxique ou de certains médicaments (chimiothérapies). Ces facteurs sont responsables d'un arrêt du cycle pilaire en phase anagène, on a donc une chute de cheveux qui est typiquement diffus et chronique. On parle d'effluvium anagène La première chose à faire est un bilan sanguin pour éliminer toutes carences. 2/6

3 II. Chute excessive C'est une entrée prématurée et synchrone en phase télogène. On parle d'effluvium télogène. Elle est diffuse et transitoire. C'est précipité lors de fièvre, post partum, stress. Durant toute la grossesse les cheveux sont sous l'effet des hormones en phase anagène et à l accouchement, lorsque l'imprégnation hormonale s'arrête, tous les cheveux qui étaient en phase anagène passent en phase télogène et tombent. III. Miniaturisation du follicule pileux On parle d'alopécie androgénogénétique. C'est une variation physiologique. On a une diminution de la phase anagène, il y a miniaturisation du follicule pileux (follicule de duvet), puis disparition du follicule pileux à l'origine d'un éclaircissement de la chevelure puis d'une disparition des cheveux progressive sur certaines zones (temporales, vertex). Le nombre de follicules actifs diminue avec l'âge. Cela se fait sous le rôle de facteurs hormonaux : rôle des androgènes (dihydrotestostérone, 5α-réductase). C'est indépendant de la production dans les gonades et SN. C'est ce qu'on appelle la calvitie. IV. Réponse immunitaire contre le follicule pileux Il s'agit d'une réponse immune dirigée contre le follicule pileux, on parle de pelade. Ce n'est pas quelque chose de diffus, c'est une chute de cheveux très localisé avec au toucher plus aucun cheveu qui pousse. C'est le passage prématuré et direct en phase catagène puis télogène, c'est un infiltrat inflammatoire péri-bulbaire. Les lymphocytes attaquent le follicule pileux et font tomber le cheveux. Il y a un rôle de l'auto immunité. On donne des immunosuppresseurs. V. Destruction du follicule pileux La destruction du follicule pileux peut être d'origine physique (brûlure, traumatisme, radiodermite), inflammatoire (lupus, lichen, sclérodermie), infectieuse ou tumorale, on parle d'alopécie cicatricielle : le cuir chevelu n'est plus sein, il est inflammatoire. VI. Anomalies de structure de la tige pilaire Elles sont beaucoup plus rares, elles peuvent être : Génétique : la dysplasie pilaire Acquise : la trichotillomanie où les personnes tirent sur leurs cheveux fréquemment sur la même zone jusqu'à détruire la tige pilaire, diagnostic différentiel avec la pelade, on retrouve des cheveux cassés à l'examen clinique. Agent infectieux kératinophiles : teigne tondante, avec un aspect inflammatoire, les cheveux sont engainés dans des croûtes. 3/6

4 D. Recueil des données sémiologiques Il faut différencier les anomalies acquise / constitutionnelle diffuses / localisées cicatricielles / non cicatricielles I. Interrogatoire L'interrogatoire recherchera plusieurs informations : L'âge et les circonstances de survenue : acquise ou congénitale, brutale ou progressive, atteinte diffuse ou localisée ; Le mode d'apparition : aigu ou chronique ; Les antécédents familiaux (d'alopécie androgénogénétique) ; Les antécédents personnels (en particulier endocrinologiques, et d'éventuelles carences) ; Les habitudes cosmétiques (défrisage, coloration des cheveux, traction des cheveux (tresses)) ; Les prises médicamenteuses ; Les traitements reçus pour l'alopécie. II. Examen clinique L'examen clinique a pour objectif de confirmer l'alopécie et de préciser ces caractéristiques sémiologiques : L'aspect des cheveux ; La densité de la chevelure ; Le test de traction : seuls les cheveux en phase télogène (10 à 15%) devraient rester dans la main après traction des cheveux ; L'aspect du cuir chevelu permettra de classer l'alopécie : diffuse ou localisée ; cicatricielle ou non. III. Particularités Chez la femme seront recherchés en cas d'alopécie diffuse un hirsutisme (pilosité anormalement présente avec localisation masculine), et une acné, pouvant témoigner d'une hyper-androgénie (sécrétion anormale d'hormones mâles chez la femme) ; Chez l'enfant, une alopécie diffuse congénitale devra faire rechercher d'autres anomalies (ongles, dents, examen neurologique) dans le cadre d'un syndrome génétique complexe (dysplasie ectodermique) L'étude en lumière de Wood pourra compléter l'examen clinique en cas de suspicion de teigne tondante à la recherche d'une fluorescence au niveau des plaques. La lumière donne une fluorescence verte lorsqu'il y a des champignons. IV. Examen complémentaires Dans la majorité des cas, aucun examen complémentaire ne sera nécessaire, mais ils seront utiles dans certains circonstances précises : 4/6

5 Alopécies diffuses non cicatricielles : Trichogramme ( 50 cheveux) : permet de définir le rapport des cheveux en phase anagène et en phase télogène. Bilan biologique si la chute de cheveux est chronique : NFS, CRP, VS, ferritine recherche de carence martiale, état inflammatoire TSH recherche d'une dysthyroïdie TPHA-VDRL recherche de la syphilis, diagnostic différentiel de la pelade Bilan immunitaire recherche d'un lupus ou d'un VIH après accord du patient Alopécie androgénogénétique : Homme : Le diagnostic est clinique et ne nécessite aucun examen complémentaire. Femme : bilan d'hyperandrogénie si autres signes cliniques (acné, hirsutisme, virilisation) Origine surrénalien : sulfate de déhydroandrostènedione, 17OH progestérone Origine ovarienne : Δ4-androstènedione Dosage de la testostérone libre Alopécie localisées non cicatricielles : Cuir chevelu sain : Pelade Cheveux coupés courts : teigne tondante prélèvement mycologique Folliculite Prélèvement bactériologique, mycologique ou virologique Quand faire la biopsie? Rare!!! On limite les indications de la biopsie car elle n'est pas vraiment bénéfique pour le patient : c'est un facteur de stress qui provoque une cicatrice. Sauf dans les alopécies localisées cicatricielles qu'on appelle les pseudo-pelades. Il faut faire une histologie + immunofluorescence. On élimine ainsi les maladies générales comme un lichen, un lupus, une sclérodermie... E. Conclusion Le follicule pileux est une structure dynamique régie par un cycle pilaire sous l'influence de multiples facteurs (hormonaux, psychogènes, mécaniques). L'interrogatoire et l'examen clinique sont essentiels pour l'orientation diagnostique d'une alopécie permettant de les classer en alopécie acquise/constitutionnelle, diffuse/localisée et cicatricielle/ non cicatricielle. Les examens complémentaires ont des indications limitées. L'effluvium télogène (se sont les femmes qui viennent d'accoucher et qui consultent car elles perdent beaucoup leur cheveux), l'alopécie androgénogénétique (pour l'homme on ne fait rien c'est la calvitie et chez la femme on recherche des troubles hormonaux) et la pelade sont les 3 principales causes d'alopécie. Seules les alopécies cicatricielles à type de pseudo pelades justifient la réalisation d une biopsie du cuir chevelu pour chercher des maladies générales (ex : lupus). Et maintenant la dédicace! Je m'excuse d'avance, elle va être longue! Tout d'abord dédicace à tous ceux qui ne lieront pas ce ronéo parce que «toute façon à 2 jours des exams ca sert plus à rien», et dédicace à ceux qui le lieront la veille avec espoir que ça serve à quelque chose. 5/6

6 Dédicace également à mes 20ans, passez à écrire ce magnifique ronéo, si j'avais su je me serais déplacée pour choisir les cours à ronéotyper... En cette fin d'année je dirais : Dédicace à la semaine pré WEI, au WEI, à tout le Carly Gomont, au meilleur bus (déjà dit), à l'american Paille, à la soirée Noël (#salocupidon), à la Kinécolier (Isis t'es resté la bas? On te voit plus en soirée!), et toutes les autres soirées mémorables (ou pas) de cette année. A la descente parce que même si ca paraissait vraiment court c'est un vrai bon souvenir!! A l'assom, la première plus ou moins..., et la deuxième et sa team banquette!! Au Gala, on était trop beau, à la soirée externe qui sera je pense dans mon top 3 des meilleurs soirées de l'année MERCI à cet apéro Carly qui nous avait manqué, MERCI à mon cousin d'amooouuur, MERCI à ma Juju tu m'as fait rêver ;p, et PAS MERCI à Juliette qui m'a cassé mes lunettes HP Dédicace à la Team Vietnam, et à tous les P2 qui partent avec EMASSI (ou autre #Clémentine TMTC) cet été et qui flippent à chaque cours d'aih en voyant leur destination écrit entre parenthèse Un grand merci à tous ceux qui nous ont acheté des T-shirts, on vous aime!! Dédicace à Marcus, je t'honore dans ma dédicace parce que je t'aime bien et que je sais que miss AC te transmettra ce message, si jamais elle arrive jusque la dans ses ronéos... Dédicace spécial à mes fratéeees de l'ambiance!! Y en a assezzzz!! Ces acteurs magnifiques qui se sont démenés pour vous offrir une vidéo digne de ce nom pour le gala désolé. A Benji, ce kéké des plages, à Juliette notre réalisatrice, à Marion, Juliette, Julia et Valentine et à cette macaréna en arrière plan, à Logan et ses abdos, Adrienne et ses trésors, Solange et ses birks, à l'appart d'adrienne et Solange. Clin d'oeil à Nono et sa petite incruste! Des bisous! Dédicace également à notre parisien préféré, Matthieu, t'attends toujours dégun? Pensée à Seb et Ali et leur twerk légendaire!! A Isis ma fraté de l'espace, une des meilleurs rencontres de ma P2! Pas le temps! A Justine, je sais que t'es toute excitée d'être dans ma dédicace :p A Justine, rdv à la soirée post exam tu le sais!! Petite dédicace à l'appart de l'ambiance! A Anne Claire, rdv à la soirée post exam tu le sais!! A Danone, bientôt notre journée aux calanques pour fêter nos anniv!! A Guillaume, mon bus sera meilleur que le tien.#jesuishypercompète A nos orgas, en vacances avant nous et qui se la pètent un peu trop je trouve #bientôtlexternat A tous mes co-stagiaires, passés, présents et futurs!! A Grey's Anatomy, aux Pizzas et plus particulièrement aux Pizzas chèvre miel, aux Sushis de l'amour, à la vodka-limonnade-grenadine aux selfis dossiers, au Maxi, et à cette année de malade!! Bon courage à tous pour ces exams, bientôt la délivrance, les vacances, le soleil, la plage tout ca tout ca quoi! Allez des bisous Rdv à la post exam! Quoi? La P2 c'est déjà finit? On peut recommencer j'étais pas prête? PS ; Juliette, ca va je t'en veux pas. 6/6