PRISE EN CHARGE DES MENOMETRORRAGIES de cause non cervicale ou vaginale chez la femme en acavité génitale

Transcription

1 PRISE EN CHARGE DES MENOMETRORRAGIES de cause non cervicale ou vaginale chez la femme en acavité génitale Dr.Marié- Scemama Lydia Vice présidente de l AFEM

2 Une des causes les plus fréquentes de consultaaon en gynécologie Prévalence : 11,4 % à 13,2% dans la populaaon ì avec l âge : 24% à ans

3 DEFINITIONS Perte sanguine menstruelle > 80 ml / cycle Durée > 7 jours DiagnosAc simple en théorie, mais dans les faits Prise en charge définie par les recommandaaons pour la praaque clinique éditées par le CNGOF 2008 Privilégier la qualité de vie ; sauver son utérus

4 EVOLUTION DE L HYSTERECTOMIE EN FRANCE Les façons d enlever l utérus se sont modifiées : La voie vaginale a progressé régulièrement : Ø 49% en % 7% La voie abdominale : - encore beaucoup pratiquée - son incidence diminue régulièrement 49% 39% HT Abdominales HT Vaginales HT coelio HT radicales Ø 39% en L hystérectomie coelioscopique : confidentielle : Ø 5% en Répartition des différents types d hystérectomies selon la voie de réalisation en France en 2008

5 Hysterectomies en France en 2008 : Hysterectomies totales PMSI Van der Pl HT coelio HT Vaginales HT radicales HT Abdominales

6 DEFINITIONS (suite) NaAonal InsAtute for Health and Clinical Excellence (NICE ) experts du Collège Royal Gyn- Obst de Londres (2007 ) Pertes sanguines excessives d origine utérines ayant des conséquences sur la qualité de vie des paaentes que ce soit sur le plan physique, psychologique, émoaonnel ou social et pouvant survenir isolément ou en associaaon avec d autres symptômes NoAon de coût important

7 ETIOLOGIES FoncAonnelles ou organiques Toujours éliminer une éaologie organique En paraculier les cancers(endomètre ; ovaires) Avant 40 ans : fibromes Après 40 ans : polypes Adénomyose, hyperplasies endométriales Coagulopathies DysovulaAons Iatrogènes endométrites

8 CLASSIFICATION FIGO 9 catégories (Malcom G et all ferality, sterility 2011) PALM : Polyp Adenomyosis Leiomyoma Malignancy and Hyperplasia COIN : Coagulopathy Ovulatory disorders Endometrium Iatrogenic Not classified

9

10 ADENOMYOSE Les symptômes de l adénomyose : - parfois asymptomaaques, découverte fortuite Echo ou IRM ; Voire associée à une autre pathologie - Ménorragies - Dysménorrhées - Symptômes douloureux liés à la compression des organes voisins - InferAlité

11 ADENOMYOSE Ces symptômes seraient pour certains en relaaon avec l histologie: degré de pénétraaon des glandes endométriales dans l endomètre (?) Superficiel : Ménométrorragies Profond : Douleurs pelviennes, dyspareunie L adénomyose peut être diffuse voire focale : adénomyomes, dysménorrhées sévères

12

13 LES FIBROMES Myomes utérins : principale cause avant 40 ans

14 Prévalence des fibromes utérins Tumeur bénigne du muscle lisse la plus fréquente chez la femme Prévalence : 20 à 40 % (1) au cours de la période d acavité reproducave 20 % des femmes de 30 ans (2) 50 % des femmes de 50 ans (2) 20 à 50 % des fibromes sont symptomaaques et nécessitent un traitement (2) Les fibromes utérins représentent la 1 re cause d hystérectomie en France (3) (1) Wallach E. et al. Uterine myomas : an overview of development, clinical features and management. Obstet Gynecol 2004;104: (2) Lansac J, Lecomte P., Marret H. Gynécologie pour le PraAcien Elsevier Masson 8 me édiaon (3) ActualisaAon de la prise en charge des myomes : RecommandaAons J Gynecol Obstet Biol Reprod 2011; 40:

15 Hypothèses sur l éaologie du fibrome utérin (2,4,5) ÉAologie exacte encore inconnue à ce jour mais nombreuses hypothèses physiopathologiques Le myome proviendrait d une mutaaon somaaque Le fibrome serait l expression myométriale d une hyperestrogénie locale Les estrogènes joueraient un rôle par l intermédiaire des facteurs de croissance EGF, IGF, PDGF Les cellules des fibromes produiraient de l estrone et de l estradiol La progestérone possèderait aussi un rôle de croissance tumorale soit direct, soit indirect, par l intermédiaire de l EGF Les cellules du fibrome possèdent des récepteurs de l estrogène et de la progestérone Ces récepteurs se trouvent en quanaté plus importante dans le fibrome que dans le myomètre (2) Lansac J, Lecomte P., Marret H. Gynécologie pour le PraAcien Elsevier Masson 8 ème édiaon (4) Bouchard P. et al. SelecAve progesterone receptor modulators in reproducave medicine: pharmacology, clinical efficacy and safety. FerAl Steril 2011;96(5): (5) Xu Q. Progesterone receptor modulator CDB down- regulates vascular endothelial growth factor, adrenomedullin and their receptors and modulates progesterone receptor content in cultured human uterine leiomyoma cells. Human Reprod 2006;21 (9):

16 Les différents types de fibromes utérins (6) Classification FIGO 2011 Type 0 : sous- muqueux intracavitaire (parfois pédiculé) Type 1 : sous- muqueux intracavitaire majoritaire ( 50 %) Type 2 : sous- muqueux intracavitaire minoritaire (< 50 %) et intersaaelle majoritaire Type 3 : 100 % intramural, au contact de l endomètre Type 4 : 100 % intramural Type 5 : sous- séreux intramural majoritaire ( 50 %) Type 6 : sous- séreux intramural minoritaire (< 50 %) Type 7 : sous- séreux pédiculé (6) Munro et al. The FIGO classificaaon of causes of abnormal uterine bleeding in the reproducave years. FerAl Steril 2011; 95 (7):

17 Symptomatologie associée aux fibromes utérins (2) La majorité des fibromes sont asymptomaaques mais lorsqu ils sont symptomaaques, ils affectent significaavement la qualité de vie des femmes (1,7) Le principal signe foncaonnel révélateur essenael est la ménorragie Règles plus abondantes (hyperménorrhée) Et surtout plus prolongées (de 10 à 25 jours) Souvent associée à une polyménorrhée Fréquentes ménométrorragies associées Les leucorrhées sont banales Les douleurs sont variables À type de pesanteur pelvienne ou rectale Aigües : à type de torsion ou de coliques expulsives notamment dans les phénomènes de nécrobiose des fibromes Troubles urinaires : pollakyurie, troubles de l évacuaaon, rétenaon urinaire aigüe voire inconanence urinaire d effort, nycturie L inferalité ou l augmentaaon du volume de l abdomen peuvent être les moafs de consultaaon (1) Wallach E. et al. Uterine myomas : an overview of development, clinical features and management. Obstet Gynecol 2004;104: (2) Lansac J, Lecomte P., Marret H. Gynécologie pour le PraAcien Elsevier Masson 8 me édiaon (7) Downes E. et al. The burden of uterine fibroids in five European countries. Eur J Obstet Gynecol 2010; 2010 ; 152(1):

18 POLYPES Polypes endométriaux : principale cause après 40 ans

19 Hyperplasie endométriale Hyperplasie simple, Hyperplasie complexe Hyperplasie simple avec atypie Hyperplasie complexe avec atypie Prévalence é avec l âge, +18% 50 ans EvoluAon vers cancer de l endomètre

20 Cancer de l endomètre Adénocarcinome de l endomètre: 0,5% Recherche de facteurs de risque associés : Obésité, nulliparité, inferalité, antécédent familial de cancer colique, âge > 45 ans

21 Autres causes plus rares Endométrites Tumeurs sécrétantes de l ovaire Tumeurs des trompes

22 Les coagulopathies Responsables de 17% à 47% des ménométrorragies Maladie de Willebrand : 5,3 à 24%

23 Hémorragies foncaonnelles Hémorragies idiopathiques ovulatoires: - Adénomyose rarement recherchée, très souvent en cause - Hémorragies foncaonnelles non ovulatoires 2 extrêmes de la période d acavité génitale, SOPK

24 CAT devant une paaente consultant pour ménométrorragies INTERROGATOIRE : recherche de signes d anémie, grossesse? oubli de pilule?diu? Prise d anacoagulants? Prise d anabioaques: rifampicine,tétracyclines, penicillines. Mille pertuis Pertes de sang : rapport avec les règles Autres épisodes hémorragiques : épistaxis, gingivorragies, ATCD familiaux? Coagulopathies? ATCD perso Dysthyroïdie Demande de pictogramme

25 Les Pictogrammes Méthodes semiquanataaves basées sur le nombre de serviees ou de tampons ualisés ainsi que leur imprégnaaon HIGHAM: chaque change est noté, un peu, modérément ou fortement souillé, + Caillots ou hémorragie majeure SCORE 100 : perte menstruelle > 80 ml JANSEN: plus simple, coefficients modificateurs : 1. peu souillé ; 5. Moyennement ; 10. Tampon très souillé ; 20. serviee très souillée SCORE > 130 : hémorragie > 80 ml

26 score menorragies.jpg

27 Auto- évaluaaon des saignements utérins par le score validé PBAC PBAC : Pictorial Bleeding Assessment Chart. Un score PBAC > 100 dans les 8 premiers jours des règles représente une perte excessive de sang menstruel. 27

28 CAT (suite) Examen clinique : Recherche de signes évoquant une anémie confirme l origine utérine, abondance. FCV Recherche de signes évocateurs d une éaologie : - Fibromes, augmentaaon de volume de l utérus et /ou des annexes

29 Examens complémentaires : Bilan biologique : - NFS, Plaquees - Β HCG - Recherche d une anémie par carence maraale - FerriAne C est l interrogatoire et le score hémorragique qui vont permere d idenafier les paaentes nécessitant une exploraaon de l hémostase

30 Bilan Biologique TP; TCA si anomalies se faire aider par un service compétent! Bilan de coagulaaon: rechercher M. de Willebrand : Dosage - Facteur VIII - Facteur Willebrand Si tout est normal, nécessité d exploraaons complémentaires

31 Bilan Hormonal Il se discute en foncaon du contexte Dosages hormonaux 3ème ou 4ème jour du cycle 1 ère Inten4on - Β HCG plasmaaque - TSH us - ProlacAnémie 2 ème Inten4on - Testo et SHBG, Index testo libre - Si SOPK : ProlacAnémie - Déficit en 21 hydroxylase - FSH LH sous perfusion GnRH

32 Examens complémentaires Echographie : Maitre examen A) informaave : - endomètre fin : Tt médical - Pathologie organique : hystéroscopie diagnosaque B) Non InformaAve : Hystéroscopie diagnosaque ; IRM?

33 Le TRAITEMENT MEDICAL Les AINS Produits : Acide Méfénamic(Ponstyl); Naproxène, Ibuprofène(Advil) Inhibiteurs du système enzymaaque COX AC. Arachidoniqueè endopepadases cycliques prostaglandines leucotriènes Liaison au récepteur PGE2 Efficacité : réducaon pertes sanguines 20 à 50 % Avantages Coût minime Prise uniquement période menstruelle AcAon sur la douleur ; dysménorrhées ; migraines Tolérance moyenne : tr. DigesAfs Contre indicaaon : insuffisance rénale ; ulcères digesafs

34 Les ana fibrinolyaques Acide TRANEXAMIC Mécanisme d acaon : InhibiAon de la conversion du plasminogène en plasmine et contrebalance de l acavité fibrinolyaque à l intérieur de l endomètre Efficacité : réducaon de la perte sanguine 47-54% Avantages : prise pendant la période menstruelle n interfère pas sur la feralité Contre indicaaon: maladie thrombo- embolique

35 ContracepAfs combinés estroprogestaafs Mécanisme d acaon : stabilisaaon de l endomètre, réducaon de sa proliféraaon et diminuaon de son épaisseur. Fermeture des capillaires, réducaon de la perte de sang menstruel. Voie d administraaon : O/P oraux, patch, anneaux Régime : cycliques ou conanus Efficacité : réducaon des pertes de sang 40 à 50% Avantage : ContracepAon ;ê Incidence dysménorrhées, spo ngs, prescripaon au long cours possible Contre indicaaons : CF CI O/P

36 InteracAons médicamenteuses Rôle des inducteurs enzymaaques Le Mille perthuis La rifampicine Voire même les cyclines et la pénicilline

37 LES PROGESTATIFS A) ProgestaAfs cycliques Progestérone micronisée( pub Shangold) 300mg/J arrêt des métrorragies Dydrogestérone, Acétate de chlormadinone,nomegestrol, NETA, MPA mais acaon métabolique DURÉE DE PRESCRIPTION : 10, 21 ou 28 J / mois Si 21 jours : 87% de réducaon des ménométrorragies aprés 3 mois de traitement( IRVIN et all 1998) B) ProgestaAfs parentéraux: - Implants, injecaon Nexplanon = etonorgestrel 60 à 70μg/J MPA 150 mg IM /12 semaines - Cerazee desogestrel 75μ/J Souvent spo ngs

38 PROGESTATIFS DIU au LNG MIRENA FDA μgLNG/J RéducAon des saignements : 74-97% Mécanisme d acaon : la forte concentraaon locale de progestaafs va entrainer une réducaon de l épaisseur de l endomètre Peut entrainer dans les 1 ers 6 mois des spo ngs intermenstruels A venir: LEVOSERT

39 LEVOSERT

40 SPRM 40

41 Les récepteurs de la progestérone sont présents dans de nombreux organes (4,8) (4) Bouchard P. et al. SelecAve progesterone receptor modulators in reproducave medicine: pharmacology, clinical efficacy and safety FerAl. Steril 2011 ; 96 (5): (8) Maudelonde T. AcAvité progestaave et récepteurs Réalités en gynécologie obstetrique Avril 2010 Cahier 1 41

42 SPRM : modulateurs sélecafs des récepteurs de la progestérone (9) (SelecAve Progesterone Receptor Modulators) Molécules stéroïdiennes ou non stéroïdiennes se fixant sur les récepteurs de la progestérone Modulent, posiavement ou négaavement, la transcripaon de gènes spécifiques AcAon sur des Assus spécifiques (9) Chabbert- Buffet N. et al. SelecAve progesterone modulators and progesterone antagonists : mechanisms of acaon and clinical applicaaons. Human Reprod 2005; 11 (3):

43 SPRM : structures chimiques de différentes molécules (10) Chabbert-Buffet N et al. FIGURE 1 (10) (10) Chabbert- Buffet N. et al. The imminent dawn of SPRMs in obstetrics and gynecology. Mol Cell Endocrinol. 2012; 358 (2):

44 La progestérone, après fixaaon sur des récepteurs, acave la transcripaon de gènes spécifiques (10) Progestérone Progestérone PR PR Co-activateurs Appareil transcriptionnel basal Activation de la transcription PRE Adapté de Chabbert-Buffet N et al. (10) PR : récepteur de la progestérone PRE : Progesterone Response Element (10) Chabbert- Buffet N. et al. The imminent dawn of SPRMs in obstetrics and gynecology. Mol Cell Endocrinol. 2012; 358 (2):

45 Les SPRM peuvent agir comme des agonistes et/ou des antagonistes des récepteurs de la progestérone (10) Co-activateurs PR PR Appareil transcriptionnel basal Activation de la transcription de gènes spécifiques (agoniste) SPRM PRE PR PR Aucune activation de la transcription de gènes spécifiques (antagoniste) PR : récepteur de la progestérone PRE : Progesterone Response Element Co-répresseurs SPRM : modulateur sélectif du récepteur de la progestérone Adapté de Chabbert-Buffet N et al. FIGURE 2 (10) (10) Chabbert- Buffet N. et al. The imminent dawn of SPRMs in obstetrics and gynecology. Mol Cell Endocrinol. 2012; 358 (2):

46 Les ligands des récepteurs de la progestérone peuvent avoir une ac4vité antagoniste pure à agoniste pure (11) Mifépristone Asoprisnil Ulipristal acétate Progestérone Antagonistes SPRM Adapté de Spitz I.M. et al. (11) Agonistes (11) Spitz SPRM I.M. Progesterone : Modulateurs receptor antagonists. sélectifs Current des Opinion récepteurs Invest Drugs de 2006; la progestérone 7 (10):

47 Ulipristal acétate 47

48 Mode d acaon AcAon sélecave sur les récepteurs de la progestérone caractérisée par un effet antagoniste par4el de la progestérone sur des 4ssus spécifiques (12) L hypophyse Les fibromes L endomètre UPA : ulipristal acétate (12) RCP Esmya 48

49 AcAon sur l hypophyse InhibiAon de l ovulaaon chez la plupart des paaentes (12) (taux de progestérone maintenu à environ 0,3 ng/ml) Suppression paraelle des taux de FSH MainAen des taux sériques d estradiol dans les limites du milieu de la phase folliculaire chez la plupart des paaentes et comparables aux taux relevés chez les paaentes sous placebo (12) RCP Esmya 49

50 L ulipristal acétate à la dose de 5 mg/jour inhibe l ovulaaon dans 81,8 % des cas & mainaent les taux endogènes d estrogène (13) % anovulation % Taux endogènes d estrogène * 81,8 % Placebo UPA 5 mg (n = 11) (n = 10) * p < 0,001 vs placebo Adapté de Tableau 3 p 3585 (13) Figure 1A p 3586 (13) Le médicament ayant obtenu l AMM est Esmya en comprimé de 5 mg, avec un schéma autorisé de 5 mg/jour pour 3 mois maximum. (13) Chabbert- Buffet et al. Effects of the Progesterone Receptor Modulator VA2914 in a ConAnuous Low Dose on the Hypothalamic- Pituitary- Ovarian Axis and Endometrium in Normal Women: A ProspecAve, Randomized, Placebo- Controlled Trial. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92 (9):

51 AcAon directe sur les fibromes DiminuAon de la taille des fibromes (12) InhibiAon de la proliféraaon cellulaire & InducAon de l apoptose (12) RCP Esmya 51

52 InducAon d une apoptose par l ulipristal acétate sur les cellules des fibromes IN VITRO (5) Les fibromes utérins sont associés à des réseaux vasculaires irréguliers Des facteurs de croissance angiogéniques (VEGF- A, VEGF- B et ADM) sont impliqués dans l angiogénèse des fibromes utérins La progestérone induit une augmentaaon de facteurs de croissance angiogéniques (VEGF- A, de VEGF- B et d ADM) à la fois dans les cellules des myomes et les cellules normales endométriales en culture L ajout de 10-6 M d ulipristal acétate diminue la concentraaon de ces facteurs de croissance dans les cellules myomateuses humaines mais pas dans les cellules normales endométriales en culture (5) Xu Q. Progesterone receptor modulator CDB down- regulates vascular endothelial growth factor, adrenomedullin and their receptors and modulates progesterone receptor content in cultured human uterine leiomyoma cells. Human Reprod 2006;.21 (9 ):

53 InducAon d une apoptose par l ulipristal acétate sur les cellules des fibromes IN VIVO (14) Traitement pré-opératoire Nombre de patientes AI moyen (écart-type) INDEX APOPTOTIQUE (IA) AI médian Valeurs extrêmes Nombre de patientes avec IA > 10 (%) Ulipristal acétate ,9 (±193,2) (81,8 %) Agoniste de la GnRH 17 27,5 (±62,3) (23,5 %) Témoin 10 2,0 (±2,1) Groupe ulipristal acétate : patientes de Pearl II prétraitées par 5 mg ou 10 mg* d UPA Tableau 2 p 3 (14) Le médicament ayant obtenu l AMM est Esmya en comprimé de 5 mg, avec un schéma autorisé de 5 mg/jour pour 3 mois maximum. (14) Horak P. Clinical study. Effet of a selecave progesterone receptor modulator on inducaon of apoptosis in uterine fibroids in vivo. Int J Endocrinol 2012; ArAcle ID

54 AcAon directe sur l endomètre (1/3) DiminuAon de la perte de sang menstruel (12) La plupart des paaentes seront en aménorrhée au terme de leur première menstruaaon et jusqu à l arrêt du traitement Cet effet est réversible et les cycles menstruels réapparaissent généralement dans les 4 semaines après l arrêt du traitement (12) RCP Esmya 54

55 AcAon directe sur l endomètre (2/3) Changements histologiques spécifiques à la classe pharmaco- thérapeuaque appelés PAEC* (12) Principalement caractérisés par des dilataaons kysaques glandulaires à faible index mitoaque dans un épithélium modifié et faiblement proliféraaf Observés chez environ 60 % des paaentes traitées par ulipristal acétate Différents de l hyperplasie Réversibles à l arrêt du traitement * Progesterone Receptor Modulator Associated Endometrial Changes (12) RCP Esmya 55

56 AcAon directe sur l endomètre (3/3) Épaississement possible de l endomètre (12) Environ 5 % des paaentes en âge de procréer et présentant des saignements menstruels abondants ont une épaisseur de l endomètre > 16 mm 10 à 15 % des paaentes traitées par ulipristal acétate ont une épaisseur de l endomètre > 16 mm à la fin du traitement Réversibles à l arrêt du traitement * * Si l épaississement de l endomètre persiste dans les 3 mois consécutifs à la fin du traitement et au retour des menstruations, une investigation selon les pratiques cliniques habituelles peut être nécessaire afin d exclure des pathologies sous-jacentes. (12) RCP Esmya 56

57 UPA 5 mg en praaque 57

58 Contre- indicaaons (12) Hypersensibilité à la substance acave ou à l un des excipients Grossesse et allaitement Hémorragie génitale d éaologie inconnue ou pour des raisons autres que des fibromes utérins Cancer utérin, cervical, ovarien ou du sein En l absence de données sur la sécurité d emploi à long terme, la durée du traitement ne doit pas dépasser 3 mois (12) RCP Esmya 58

59 CONCLUSIONS L UPA 5 mg Contrôle rapidement les saignements excessifs (en une semaine en moyenne) (12,15,17) Normalise les saignements chez plus de 90% des paaentes en 13 semaines de traitement (15,17) Induit une aménorrhée dès la 1 ère semaine de traitement chez la majorité des paaentes (12,15,17) Réduit significaavement le volume des fibromes (12,15,17) Réduit durablement (jusqu à 6 mois) le volume des fibromes (12,17) Induit des modificaaons de l endomètre spécifiques de la classe des SPRM, réversibles à la fin du traitement (12) Peut induire une augmentaaon réversible de l épaisseur de l endomètre (12) est associé aux effets indésirables très fréquents suivants : aménorrhée, épaississement endométrial (12) (12) RCP Esmya (15) Donnez J. et al. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med 2012;366(5); (17) Donnez J. et al. Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. N Engl J Med 2012;366(5);

60 TRAITEMENTS MEDICAUX La hiérarchisaaon des traitements dépend du désir des paaentes du mainaen de la possibilité de procréer RecommandaAons NICE 2007 reprises par CNGOF ère inten4on : SIU LNG 2 ème inten4on : - Acide Tranexamique: si pas d effet après 3 cycles, arrêt - AINS : arrêt après 3 cycles si pas d effet.. 3ème inten4on : ProgestaAfs par voie orale, voire dans certains pays, injectables Autres possibilités: GnRH; SPRM

61 Traitement On cite pour mémoire le DANAZOL: Atrophie endométriale Effets secondaires Parfois employés :Analogues GnRH: Atrophie endométriale; Hypooestrogénie Efficacité: 90% Effets 2 aires

62 Ménométrorragies et ContracepAon Spo ns ou Ménométrorragies sont des facteurs de non compliance. Toujours éliminer : - une cause organique : myome, adénomyose, polype. - une infecaon Penser à l oubli de pilule : grossesse compliquée Rôle du Tabac L effet des O/P sur l endomètre dépend du raao estrogènes/progestaafs/ androgènes au niveau de l endomètre ê E2 è saignements Rôle du progestaaf sur l état vasculaire endométrial

63 Ménométrorragies et contracepaon 2 O/P conanu / Cyclique + de saignements Pilule plus dosée : de saignements Aendre 2 à 3 mois avant de changer de pilule

64 Mme C. 38 ans, 2 enfants O/P: Mercilon, puis Varnoline; Jasmine, YAZ Toujours des spo ngs, Ménométrorragies Score Higham > 100 Asthénie importante, perte de cheveux Depuis 3 mois saigne praaquement en conanu 3 à 4 jours sans régles!!

65 Mme C 2 Echographie: Adénomyose Pas d hyperplasie, utérus augmenté de volume Hystéroscopie diagnosaque : confirme Pose MIRENA éjecté Tt LUTERAN 21 j / mois Perdue de vue 2 ans Mais les saignements redémarrent à 41ans Echographie : idem ; pipelle de Cornier RAS LUTERAN 6 mois, retour 1 mois LUTENYL

66 Mme C.3 Revient 42 ans même tableau Miréna, 2 ans Mais désir retrait car acnée? Ménométrorragies rebelles, 2 Exacyl, Lutényl Hystéroscopie, curetage va mieux. 45 ans récidive importante, faague Hystérectomie, confirme l Adénomyose QUALITE de VIE!!!

67 Mme. T 30 ans, spanioménorrhée, cycles irréguliers Ménométrorragies 1 grossesse, 2000 Pas de contracepaon, peu de précauaon Interrogatoire: Asthénie, épistaxie et gingivorragies.(mère et sœurs idem) EX. Clinique RAS sauf signes d anémie, utérus et annexes normaux NFS : anémie ; FerriAne basse

68 Mme T.. DH: E2 10 pcg / ml FSH et LH normales PRL et Testostérone normales TSH us Normale NFS : Plaquees, TP, TCA Facteur VIII, Facteur Willebrand perturbés CAT milieu spécialisé

69 Mme E.. 49 ans accompagnée par son conjoint Originaire du Ghana ; Ménométrorragies importantes avec douleurs pelviennes Tabac +, surpoids, désir de grossesse Examen clinique : utérus très augmenté de volume, irrégulier, asymétrique ; FCV faits TV : douleur ++ A ce moment de la consultaaon : «j ai déjà été opérée de fibromes»

70 Mme E. Echographie IRM: Discussion ThérapeuAque

71 MENORRAGIES : OPTIONS THERAPEUTIQUES Kadir RA, Thrombosis Research, 2009, 123, S2, S21- S29

72 Ménométrorragies en période d ac4vité génitale RPC CNGOF 2008

73 Ménométrorragies en période d ac4vité génitale : Hiérarchisa4on des examens complémentaires RPC CNGOF 2008