BULLETIN D INSCRIPTION Année scolaire

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1 Cadre réservé à l administration CANDIDATURE EXTERNE N de Dossier : Date de dépôt : BULLETIN D INSCRIPTION Année scolaire (Sous réserve d acceptation du dossier) Préparation aux concours d entrée d Aide-Soignant Préparation aux concours d entrée d Auxiliaire de Puériculture IDENTITÉ DE L ÉLÈVE : NOM :.. Prénoms :... Né(e) le /./..à.département :. Nationalité :.Sexe : M F Adresse de l élève :... Code postal :...Commune :. Tél de l élève:.. Courriel (Indispensable) SCOLARITÉ DE L ANNÉE PRÉCÉDENTE ( ) Classe fréquentée : Nom et adresse de l établissement fréquenté :.... Ville :..Code postal :... Parc Euromédecine 94 rue Pierre Flourens Montpellier Tél : Fax : /5

2 Situation des parents : Mariés / Pacsés Divorcés En union libre Séparés Célibataire Veuve ou Veuf Nombre de frère(s) et de sœur(s) scolarisé(s) à Turgot :... RESPONSABLE N 1 (PRINCIPAL ET FINANCIER) NOM :...Prénom :.. Lien de parenté : père mère tuteur (préciser)... Autre cas (préciser).. Adresse complète : Code postal : Commune :..Pays :. Tél domicile :...Travail :.... Portable : Courriel Situation emploi : Occupe un emploi Au chômage Retraité Autre situation : Profession :.. Si vous êtes assujetti à la Taxe d Apprentissage accepteriez-vous qu elle nous soit reversée RESPONSABLE N 2 (Y COMPRIS LORSQUE 2 RESPONSABLES VIVENT À LA MÊME ADRESSE) 2/5 Oui Non NOM :...Prénom :.. Lien de parenté : père mère tuteur (préciser)... Autre cas (préciser).. Adresse complète : Code postal : Commune :..Pays : Tél domicile :...Travail :.... Portable : Courriel Situation emploi : Occupe un emploi Au chômage Retraité Autre situation :.. Profession :... AUTRE PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D URGENCE (EN DEHORS DES RESPONSABLES 1 ET 2) NOM :..Prénom :. Tél domicile :...Travail :..Portable :... Je soussigné(e). atteste l exactitude des informations inscrites sur la présente fiche de renseignements et m engage à porter à la connaissance de l administration tout changement qui pourrait intervenir au cours de la présente année. À.le Signature :

3 RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES À qui doit-on adresser - Les bulletins? Parents Père Mère Autres (préciser) :... - Les factures? Parents Père Mère Autres (préciser) :... Personne couvrant l élève au titre de l assurance maladie : Père Mère Tuteur Caisse d assurance maladie : Sécurité Sociale ou SNCF Autre (préciser) : Nom de la compagnie d assurance responsabilité civile :. N de contrat :.. PIÈCES À FOURNIR Ce bulletin d inscription dûment complété et signé Frais de dossier 70 (correspondant à l étude de votre dossier, cette somme reste définitivement acquise à l établissement) Photocopies de vos bulletins de l année en cours photo d identité récente (3.5 cm x 4.5 cm) Cette section ne donne pas droit au statut d étudiant. Dossier à nous retourner dans les meilleurs délais. Parc Euromédecine 94 rue Pierre Flourens Montpellier Tél : Fax : /5

4 CONTRIBUTION DES FAMILLES POUR L ANNEE SCOLAIRE Si votre candidature est acceptée, cette préinscription deviendra définitive dès réception de la fiche de confirmation et du versement des arrhes. Les engagements signés seront exigibles à ce moment-là. Les frais d inscription (70 ) ne sont jamais remboursés Pour l élève : Nom Prénom.Classe : AS AP 1 ) Parents responsables financièrement ou tuteur responsable : Je m engage à envoyer régulièrement ma fille, mon fils au lycée pendant la durée de la scolarité et à assumer la contribution annuelle au choix des familles : 1000 * (pour la préparation de concours d aide-soignant) (Tableau explicatif sur la page 5 /5). Signatures précédées de la mention manuscrite «Lu et approuvé» Montpellier, le * (pour la préparation de concours d auxiliaire de puériculture) *Entourer le tarif choisi. Signature du père : Signature de la mère : Signature du tuteur : 2 ) Elève responsable financièrement : (Dans ce cas l imprimé de caution solidaire fourni dans le deuxième dossier sera à remplir) Je m engage à suivre les cours pendant la durée de la scolarité et à acquitter la contribution annuelle 1000 * (pour la préparation de concours d aide-soignant) (Tableau explicatif sur la page 5 /5). Signature précédée de la mention manuscrite «Lu et approuvé» Montpellier, le... Signature : 1160 * (pour la préparation de concours d auxiliaire de puériculture) *Entourer le tarif choisi. IMPORTANT : Nous vous rappelons que tout abandon en cours d année scolaire, quel qu en soit le motif, entraîne le règlement en totalité de tout mois commencé ainsi que le versement d une indemnité équivalente à 1 mois de scolarité, couvrant les dommages et intérêts forfaitaires. Parc Euromédecine 94 rue Pierre Flourens Montpellier - Tel : Fax : /5

5 TARIFS PRÉPARATION CONCOURS AUXILIAIRE PUÉRICULTURE ET AIDE-SOIGNANT NOM...Prénom Modules Descriptifs des modules Tarifs Module 1 Préparation de l oral d admission pour les concours d auxiliaire puériculture et d aide-soignant 254 heures (sur 23 semaines) soit : Culture Générale : 2 heures Culture Institutionnelle : 2 heures Culture Scientifique et Sanitaire : 2 heures Expression-communication : 2 heures Travail psychologique pour les entretiens : 2 heures 14 examens blancs de 2 heures + 2 oraux 1000 Module 2 Uniquement pour la préparation de concours d auxiliaire de puériculture 52 heures (sur 23 semaines) soit : 2 heures de Tests Psychotechniques 4 examens blancs de 1h Merci de cocher pour quel module vous vous inscrivez : Module Module Parc Euromédecine 94 rue Pierre Flourens Montpellier - Tel : Fax : /5

DOSSIER D INSCRIPTION A retourner AVANT LE 2016. Pour nous permettre d enregistrer votre inscription, merci de nous adresser les documents suivants :

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