Combler l écart mortel entre nos connaissances et nos actions

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1 Combler l écart mortel entre nos connaissances et nos actions Investir dans la santé reproductive des femmes Karen A. Grépin Professeur sur la politique de santé mondiale New York University Jeni Klugman Directrice Genre et développement Banque mondiale Le moment est venu de trouver des solutions pour les filles et les femmes.

2 REMERCIEMENTS Les auteurs souhaitent remercier Emma Samman, Nistha Sinha, Susanne Schwartz, Sarah Twigg, Sarah Haddock, Josefina Posadas Samia Khan, et Jing Dong pour leur contribution à la recherche et à la préparation du manuscrit.

3 Résumé analytique L égalité des genres est devenue proéminente au sein des débats sur le développement. C est l un des messages clefs du Rapport sur le développement dans le monde 2012: l égalité des genres est un résultat essential en matière de développement. Une plus grande égalité des genres peut renforcer la productivité, les résultats en matière de développement pour les générations futures et améliorer le fonctionnement des institutions. 1 La santé reproductive et l égalité des genres sont inextricablement liées. Répondre aux besoins des femmes en matière de santé reproductive est une condition préalable pour parvenir à l égalité des genres et remédier aux inégalités entre les genres est essentiel pour améliorer les résultats en matière de santé reproductive. La grossesse et les complications liées à l accouchement restent les principales causes de décès et d invalidité chez les femmes en âge de procréer dans les pays en développement aujourd hui. 2 Des millions de femmes ne sont pas en mesure d éviter des grossesses non désirées, ni de prévenir et guérir de complications ou maladies liées à la grossesse. Malgré certains progrès au niveau mondial pour lutter contre la mortalité maternelle, les risques demeurent excessivement élevés: il y a eu environ décès maternels en 2010 soit près de 800 décès par jour en moyenne dont plus de la moitié en Afrique sub-saharienne et un peu moins d un tiers en Asie du Sud. 3 De plus, la mortalité maternelle n est que la partie visible de l iceberg: pour chaque femme qui meurt, 30 autres sont les victimes de blessures ou de maladies à long terme. 4 Nous examinons les éléments qui démontrent les bénéfices économiques que l on peut tirer lorsque l on investit dans la santé reproductive, les facteurs derrière les résultats médiocres en matière de santé reproductive, notamment l inégalité entre les genres, ainsi que les nombreux facteurs qui contribuent aux résultats médiocres en matière de santé reproductive au niveau national. Tout cela informe notre discussion sur l efficacité des principaux leviers politiques pour accélérer les progrès réalisés en matière de santé reproductive dans les pays en développement. Les principales conclusions qui ressortent sont les suivantes: ne pas investir dans la santé reproductive constitue une occasion manqué pour le développement et il est possible de mener des interventions à un coût abordable pour améliorer les résultats en matière de santé reproductive dans les pays en développement. 5 Pour améliorer la santé reproductive, il faut renforcer la capacité d agir des femmes, améliorer la prestation des services de santé et renforcer la redevabilité au sein des systèmes de santé. Toutefois, l absence de données fiables continue de ralentir les progrès. Il faut donc remédier à ce problème tant au niveau national, qu au niveau mondial. 1

4 Investir dans la santé reproductive des femmes Les femmes contribuent grandement à l économie mondiale: elles représentent près de 40% de la force de travail mondiale et plus de 60% des travailleurs agricoles en Afrique sub-saharienne. 2

5 Investir dans la santé reproductive fait sens d un point de vue économique À ce jour, la plupart de la recherche sur les bénéfices liés aux programmes de santé reproductive s est intéressée aux bénéfices pour la santé, qui sont importants et qui, en tant que tels, justifient des investissements plus importants. 5 8 Les bénéfices économiques qui découlent de tels investissements, au niveau individuel mais aussi au niveau de l économie dans son ensemble, sont moins bien reconnus. On peut dégager des bénéfices économiques importants d une amélioration de la productivité du travail, d une réduction des dépenses de santé, de l influence exercée sur la prochaine génération et du renforcement de l économie dans son ensemble. Effets sur la productivité du travail. Les femmes contribuent grandement à l économie mondiale: elles représentent près de 40% de la force de travail mondiale et plus de 60% des travailleurs agricoles en Afrique sub-saharienne. 9 La mortalité et la morbidité maternelles sont coûteuses en termes de perte de revenus, 10 et impliquent également que les membres de la famille doivent se charger du travail effectué par ces femmes à la maison, ce qui peut réduire les opportunités économiques et éducatives qu ils ont en dehors du domicile. Un taux de fécondité élevé et l espacement entre les naissances peuvent également avoir un impact sur l offre de main d œuvre féminine. Le taux de fécondité ayant d une manière générale diminué au fil des années, les femmes représentent désormais une part plus importante de la force de travail. 11,12 Au niveau mondial, la participation des femmes à la force de travail diminue avec chaque enfant supplémentaire: d environ 10 à 15 points chez les femmes âgées de 25 à 39 ans, et d environ 5 à 10 points chez les femmes âgées de 40 à 49 ans. 13 Des dépenses de santé réduites. Il est bien établi que les coûts catastrophiques de santé peuvent appauvrir les familles dans les pays en développement. 14,15 Une étude au Bangladesh a montré que les dépenses de santé augmentaient significativement lorsque les mères de famille étaient malades. 10 Réduire la fréquence et la sévérité de tels chocs financiers représente un réel retour sur investissement pour de meilleurs soins de santé maternels. Les générations futures. Des résultats médiocres en matière de santé reproductive peuvent aussi avoir un impact négatif sur les perspectives économiques de la prochaine génération. L impact le plus extrême est évident lorsqu une femme ou son bébé meurent pendant l accouchement. Mais la mauvaise santé de la mère peut aussi avoir un impact sur le bien-être et l éducation de ses enfants. Des études dans des pays à faible revenu ont montré que les orphelins étaient en mauvaise santé 16 par rapport aux autres enfants et reçoivent moins d instruction. 17 Retours économiques plus larges. Le dividende démographique est un mécanisme établissant un lien entre l amélioration de la santé reproductive et des retours économiques plus importants. Les pays bénéficient économiquement de changements rapides au niveau de la composition par âge de leur population, changements qui peuvent être causés par une amélioration de la santé de la population et une réduction du taux de fécondité. 18 Lorsque les taux de fécondité demeurent élevés et les besoins en matière de planification familiale ne sont pas satisfaits, un meilleur accès à des programmes volontaires de planification familiale pourrait aider les pays à précipiter des changements démographiques afin de tirer profit du dividende démographique. 3

6 Investir dans la santé reproductive des femmes Source: Analyse des auteurs fondée sur les indicateurs du Rapport sur le développement dans le monde et les données du PNUD. RELATION ENTRE LE TAUX DE MORTALITÉ MATERNELLE, LE REVENU, L ÉDUCATION ET L INÉGALITÉ ENTRE LES GENRES FIG.1 TAUX DE MORTALITE MATERNELLE ET REVENU TAUX DE MORTALITÉ MATERNELLE Log PIB par habitant TAUX DE MORTALITE MATERNELLE ET EDUCATION TAUX DE MORTALITÉ MATERNELLE Taux d achèvement des études primaires chez les filles TAUX 20DE MORTALITE 40MATERNELLE 60ET INEGALITE 80 ENTRE LES GENRES TAUX DE MORTALITÉ MATERNELLE Indice de l inégalité entre les genres 4

7 Facteurs qui contribuent à des résultats médiocres en matière de santé reproductive La relation entre le taux de mortalité maternelle et le revenu par habitant, l éducation des femmes et l inégalité entre les genres dans les pays est illustrée par la figure 1 (page 4). Elle montre que tous ces facteurs sont associés au taux de mortalité maternelle. Toutefois, aucun de ces facteurs pris individuellement ne suffit à expliquer complètement les variations des résultats en matière de santé reproductive à un niveau donné de revenu, d éducation ou d inégalité entre les sexes, de grandes différences persistent. Nous avons donc développé un modèle à variables multiples afin d examiner les changements du taux de mortalité maternelle dans différents pays sur le long terme. De nombreux facteurs sont associés à une réduction plus rapide de la mortalité maternelle. Les pays avec un revenu plus élevé, une forte urbanisation, un nombre important d accouchements assistés par du personnel qualifié et un taux de fécondité plus bas ont vu une réduction plus rapide de la mortalité maternelle. Nous avons également constaté que la mortalité maternelle était moins élevée dans les pays où les femmes occupent un nombre important de sièges au parlement et où un plus grand nombre de filles terminent l école primaire. Ces résultats viennent renforcer l argument selon lequel la santé reproductive et l inégalité entre les genres sont inextricablement liées. Comprendre le manque d investissement dans la santé reproductive Malgré les progrès réalisés en matière d égalité des genres dans d autres domaines, de possibles progrès économiques importants, des progrès en matière de santé évidents et la valeur intrinsèque des investissements en matière de santé reproductive ainsi que des avancées et des solutions techniques avérées trop peu de progrès ont été faits pour répondre aux besoins en matière de santé reproductive. Pourquoi ces écarts persistent? La figure 2 (page 7), adaptée du Rapport sur le développement dans le monde 2012, montre que de bons résultats en matière de santé reproductive sont le produit de différents facteurs. Elle montre que les principaux résultats relatifs à l égalité des genres en termes de dotations, de capacité d agir et d opportunités sont tous liés les uns aux autres et sont influencés par les marchés, les institutions officielles (telles que les systèmes de santé publics) et les institutions informelles, ainsi que par les processus de prise de décision au sein des foyers. Ces facteurs interagissent de différentes manières: par exemple, les femmes pauvres ont un moindre accès à des services de santé de qualité par rapport à des femmes plus riches, tandis que des services de santé maternelle de mauvaise qualité ont tendance à décourager leur utilisation. 22,23 Parfois ces facteurs vont dans la mauvaise direction et se transforment en cercles vicieux qui font obstacle au progrès, mais la mise en œuvre de politiques novatrices peut permettre d aller dans la bonne direction et de mettre en place des cercles vertueux qui améliorent la santé reproductive. La capacité d agir des femmes, qui peut être définie comme leur capacité d utiliser les dotations afin de profiter des opportunités pour parvenir aux résultats qu elles souhaitent, 1 semble être un élément clef. Le Rapport sur le développement dans le monde 2012 a insisté sur la voix et la capacité d agir des femmes en tant que domaine essentiel où les progrès sur le long terme ont été particulièrement lents et a souligné les liens 5

8 Investir dans la santé reproductive des femmes essentiels entre capacité d agir et santé reproductive. En Papouasie-Nouvelle- Guinée, par exemple, presque trois femmes sur dix disent qu elles n utilisent pas de contraceptifs parce qu elles n ont pas suffisamment de connaissances sur leur utilisation. Au Bangladesh, les femmes avec une moindre autonomie sont moins à même de bénéficier de soins prénatals ou d accoucher avec l assistance de personnel qualifié par rapport aux femmes qui ont davantage d autonomie. 24 Les politiques visant à sensibiliser les femmes et à accroître leurs connaissances et leur autonomie sont donc essentielles pour améliorer les résultats en matière de santé reproductive. Les institutions officielles sont également importantes: des services de santé qui fonctionnent mal sont en partie responsables pour des résultats médiocres en matière de santé reproductive. En 2008, au niveau mondial, moins de deux accouchements sur trois et moins de 47% des naissances en Afrique étaient assistés par du personnel qualifié. 25 Les obstacles qui entravent l accès aux soins de santé varient d un pays et d une région à l autre. Mais les obstacles financiers et physiques, l absence de transports adéquats, la faible qualité des services de santé et l absence de connaissance quant à l endroit où les services sont dispensés sont souvent mentionnés comme autant de raisons par ceux qui ne cherchent pas à recevoir des soins Le manque de ressources fait partie du problème, en particulier le manque de ressources humaines qui est d autant plus aggravé par des taux élevés d absentéisme. 30,31 À ce problème s ajoute celui de l absence de redevabilité pour les améliorations à apporter en matière de santé reproductive, qui est exacerbée par le manque de données de qualité pour mesurer le taux de mortalité maternelle et en faire le suivi. Par exemple, 6

9 sur 144 pays en développement, seulement 64 ont des données sur les soins prénatals depuis 2008 et seulement 75 ont fourni les chiffres sur la proportion d accouchements assistés par du personnel qualifié. En l absence de systèmes de données robustes et de meilleures indications sur l efficacité des programmes, il est difficile de tenir le système responsable des efforts déployer pour obtenir de meilleurs résultats en matière de santé reproductive. 32 De meilleures données et de meilleures indices mettent de l huile dans les rouages des systèmes politiques et administratifs et contribuent à atteindre de meilleurs résultats. Quelles politiques peuvent améliorer les résultats en matière de santé? Il a été démontré qu un certain nombre de politiques sont efficaces pour améliorer les résultats en matière de santé reproductive. Nous nous intéressons plus particulièrement à deux options: des interventions pour renforcer la capacité d agir des femmes et pour améliorer la performance du secteur de la santé. Mesures pour renforcer la capacité d agir des femmes Améliorer l éducation des filles et des femmes est une façon de renforcer leur capacité d agir. L éducation des femmes a un effet sur la fécondité. En Indonésie, un renforcement de l éducation des femmes s est accompagné d une baisse des taux de fécondité et de mortalité infantile, 33 et au Nigéria, une année de scolarisation supplémentaire pour les filles faisait baisser la fécondité de 0 26 naissances en moyenne. 34 En outre, bien que la plupart des études se soient intéressées à l enseignement primaire, il est probable que l éducation postprimaire Source: Adapté de la Banque mondiale DES CONTRAINTES QUI SE RENFORCENT MUTUELLEMENT EXPLIQUENT LES PROGRÈS LIMITÉS EN MATIÈRE DE SANTÉ REPRODUCTIVE FIG.2 Changement des normes et des comportements sociaux Données Changement de la dynamique et de la prise de décision au sein des foyers INSTITUTIONS INFORMELLES PERSPECTIVE ÉCONOMIQUE MARCHÉS FOYERS DOTATIONS De meilleures perspectives économiques INSTITUTIONS OFFICIELLES CAPACITÉ D AGIR Résultats en matière de santé reproductive Éléments de preuve Améliorer la prestation de soins par les systèmes de santé 7

10 Investir dans la santé reproductive des femmes La grossesse et les complications liées à l accouchement restent les principales causes de décès et d invalidité chez les femmes en âge de procréer dans les pays en développement aujourd hui. 8

11 soit également importante. Cela semble indiquer que l on pourrait faire des avancées remarquables à l avenir du fait de l écart important entre les garçons et les filles au niveau de l enseignement secondaire. 35 De meilleures opportunités économiques peuvent changer les définitions traditionnelles des devoirs, des responsabilités et des rôles dévolus selon les genres et des aspirations des filles et des femmes qui influencent les résultats en matière de santé reproductive. Par exemple, les réformes du droit successoral en Inde qui ont permis aux femmes d avoir un pouvoir économique plus important a permis de retarder le mariage des filles, a augmenté le nombre de leurs années de scolarisation de 11 25% et fait baisser les dots. 36 Des réformes juridiques peuvent jouer un rôle important pour améliorer les résultats en matière de santé reproductive, notamment pour ce qui est de à l accès à des avortements sans risques. Près de 22 millions d avortements à risque ont lieu chaque année et plus de la moitié des avortements dans les pays en développement sont à risque, par rapport à juste 6% des avortements dans les pays développés. 37 Les lois imposant des restrictions importantes pour les avortements ne font en général pas baisser les taux d avortements, mais au contraire les rendent en général plus risqués. Les 82 pays qui ont les législations les plus restrictives pour les avortements sont également ceux qui ont le taux le plus élevé d avortements à risque et de mortalité lié aux avortements. 38 Les programmes de transfert monétaire assorti de conditions qui favorisent l éducation s avèrent prometteurs pour ce qui est de retarder la fécondité des adolescentes. Au Kenya, par exemple, la distribution gratuite d uniformes aux élèves s est avérée faire baisser la probabilité d échec scolaire et de grossesse de 17%. 39 Au Malawi, un programme de transfert monétaire aux filles inscrites à l école et à celles qui venaient de quitter l école assorti de la condition de rester ou de retourner à l école a réduit le nombre de mariages précoces, de grossesses chez les adolescentes et a diminué l activité sexuelle selon les adolescentes ellesmêmes tout juste après un an de mise en œuvre du programme. 40 De même, au Chili et au Pérou, une augmentation de la fréquentation scolaire et des programmes allongeant les journées d école a permis de faire baisser le nombre de grossesse chez les adolescentes. 41 Au cours de la dernière décennie, de nombreux gouvernements se sont efforcés de réduire les obstacles financiers à l accès aux services de santé maternelle. On peut notamment distribuer des bons d achat afin d encourager l utilisation des services de santé maternelle. Cette méthode a eu des résultats encourageants dans un certain nombre de pays. 42 On peut par exemple offrir des transferts monétaires aux femmes qui utilisent les services de santé maternelle. Au Mexique, le programme Progressa/Oportunidades a débouché sur une plus grande utilisation des soins prénatals et de personnel qualifié lors de l accouchement. 43,44 Ces politiques ont plus de chance d être efficaces dans des situations où le principal obstacle est lié à la demande. Certains pays ont mis en place des politiques qui ciblent les prestataires de soins. Au Rwanda, un mécanisme de financement axé sur les résultats offrait des petits transferts monétaires aux prestataires de soins qui veillaient à ce que 9

12 Investir dans la santé reproductive des femmes leurs patients reçoivent des services de santé maternelle et infantile. 45 Au bout de 23 mois, l étude a montré une augmentation de 23% des soins fournis dans les institutions de santé et une amélioration de la qualité des soins prénatals. Au Zimbabwe, un mécanisme similaire fournit des subventions aux cliniques et aux hôpitaux ruraux en fonction de leur performance en matière de prestation d un ensemble de soins de santé gratuits pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans. Les premiers résultats sont prometteurs: le nombre de femmes qui ont eu au moins quatre visites prénatales a augmenté de 65% par rapport à l année précédente. 46 Des enquêtes semblent suggérer que les besoins en matière de planification familiale sont toujours largement insatisfaits, indiquant ainsi que ces programmes pourraient être élargis. En Afrique sub-saharienne, un quart des femmes affirment avoir des besoins insatisfaits en matière de planification familiale, un chiffre relativement constant depuis le début des années Toutefois, des enquêtes insistent également sur l importance des préférences des foyers et des limitations imposées à l autonomisation lors de l élaboration des programmes de planification familiale. Un essai randomisé contrôlé en Zambie a démontré qu un programme ne parvenait à réduire efficacement les grossesses non désirées que lorsque les femmes pouvaient avoir accès aux services de planification familiale sans que leurs époux soient présents. 48 Renforcer la redevabilité des prestataires de soins vis-à-vis des patients contribue à améliorer la prestation des soins de santé et les résultats en matière de santé. 49 L introduction d un mécanisme de redevabilité au niveau local en Ouganda, qui comprenait des efforts visant à renforcer le contrôle des bénéficiaires, ainsi que les informations sur la performance du personnel, a débouché sur une réduction de 21% des naissances sur la période de 2006 à 2009 et sur un baisse de presqu un point du taux de mortinatalité. A contrario, lorsque la communauté ne disposait pas d information sur la performance du personnel, le même type d intervention n avait pas d impact mesurable sur la qualité ou l utilisation des soins médicaux. 50 Conclusions Améliorer la santé reproductive des femmes dans le monde est absolument vital, non seulement en termes de santé, mais aussi en termes de bénéfices sociaux et économiques significatifs pour les femmes, leurs familles et leurs communautés. Notre analyse indique que l inégalité entre les genres permet de prédire de mauvais résultats en matière de santé reproductive et il est donc essentiel de s attaquer aux causes profondes de cette inégalité pour améliorer la santé reproductive. Pour améliorer les résultats en matière de santé reproductive, il faut renforcer la capacité d agir des femmes, assurer une meilleure prestation des soins de santé et une plus grande redevabilité au sein des systèmes de santé. Toutefois, l absence de données et d indicateurs fiables continue d entraver les progrès et il faudra y remédier avec sérieux aux niveaux national et mondial. Alors, un cercle vertueux sera mis en place qui débouchera sur une amélioration significative de la santé reproductive. 10

13 Références 1 Banque mondiale. Rapport sur le développement dans le monde Banque mondiale, Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study (Mortalité régionale et mondiale pour 235 causes de décès pour 20 groupes d âge en 1990 et 2010: une analyse systématique pour l étude 2010 sur les maladies dans le monde) The Lancet 2012; 380: Organisation mondiale de la Santé, UNICEF, Banque mondiale, FNUAP. Tendances de la mortalité maternelle: 1990 à Genève, Suisse, Organisation mondiale de la Santé, Koblinsky MA. Beyond maternal mortality magnitude, interrelationship and consequences of women s health, pregnancy-related complications and nutritional status on pregnancy outcomes. (Au-delà de la mortalité maternelle ampleur, relation et conséquences de la santé des femmes, des complications liées à la grossesse et du statut nutritionnel pour le résultat de la grossesse) International Journal of Gynecology and Obstetrics 1995; 48: S21 S32. 5 Campbell OMR, Graham WJ, Lancet Maternal Survival Series steering group. Strategies for reducing maternal mortality: getting on with what works. (Stratégies pour réduire la mortalité maternelle: aller de l avant avec ce qui marche) The Lancet 2006; 368: Ronsmans C, Graham W. Maternal mortality: who, when, where, and why. (Mortalité maternelle: qui, quand, où et pourquoi) The Lancet 2006; 368: Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, et al. Evidencebased, cost-effective interventions: how many newborn babies can we save? (Interventions rentables fondées sur la connaissance des faits: combien de nouveau-nés pouvons-nous sauver?) The Lancet 2005; 365: Cleland J, Conde-Agudelo A, Peterson H, Ross J, Tsui A. Contraception and health. (Contraception et santé) The Lancet 2012; 380: FAO, FIDA, Banque mondiale. Gender in Agriculture Sourcebook. (Livre source sur le genre et l agriculture) Washington, DC, World Bank Publications 10 Powell-Jackson T, Hoque ME. Economic consequences of maternal illness in rural Bangladesh. (Conséquences économiques de la maladie maternelle dans les zones rurales du Bangladesh) Health Economics 2012; 21: Ahn N, Mira P. A note on the changing relationship between fertility and female employment rates in developed countries. (Une note sur la relation qui change entre le taux de fécondité et le taux d emploi des femmes dans les pays développés) Journal of Population Economics 2002; 15: Banque mondiale. The effect of women s economic power in Latin America and the Caribbean. (L impact du pouvoir économique des femmes en Amérique latine et dans les Caraïbes) Latin America and Caribbean Poverty and Labor Brief, document/plbsummer12latest.pdf 13 Bloom DE, Canning D, Fink G, Finlay JE. Fertility, female labor force participation, and the demographic dividend. (Fécondité, participation des femmes à la force de travail et le dividende démographique) Journal of Population Economics 2009; 14:

14 Investir dans la santé reproductive des femmes 14 Kruk ME, Goldmann E, Galea S. Borrowing and selling to pay for health care in low- and middle-income countries. (Emprunter et vendre pour couvrir les dépenses de santé dans les pays à revenu faible et intermédiaire) Health Aff (Millwood) 2009; 28: Xu K, Evans DB, Kawabata K, Zeramdini R, Klavus J, Murray CJL. Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. (Dépenses des foyers en cas de catastrophe sanitaire: une analyse multipays) The Lancet 2003; 362: Ronsmans C, Chowdhury ME, Dasgupta SK, Ahmed A, Koblinsky M. Effect of parent s death on child survival in rural Bangladesh: a cohort study. (Effet de la mort d un parent sur la survie de l enfant dans les zones rurales du Bangladesh) The Lancet 2010; 375: Beegle K, Filmer D, Stokes A. Orphanhood and the living arrangements of children in sub-saharan Africa. (Être orphelin et modes de vie des enfants en Afrique sub-saharienne) Rapport sur le développement dans le monde Lee R. The demographic transition: three centuries of fundamental change. (La transition démographique: trois siècles de changements fondamentaux) Journal of Economic Perspectives 2003; 17: Barber SL, Bertozzi SM, Gertler PJ. Variations in prenatal care quality for the rural poor in Mexico. (Variations au niveau de la qualité des soins prénatals pour les pauvres vivant dans des zones rurales au Mexique) Health Aff (Millwood) 2007; 26: w Rani M, Bonu S, Harvey S. Differentials in the quality of antenatal care in India. (Différentielles sur la qualité des soins prénatals en Inde) International Journal for Quality in Health Care 2008; 20: Victora CG, Matijasevich A, Silveira M, Santos I, Barros AJD, Barros FC. Socio-economic and ethnic group inequities in antenatal care quality in the public and private sector in Brazil. (Inégalités entre groupes socioéconomiques et ethniques au niveau de la qualité des soins prénatals dans les secteurs privé et public au Brésil) Health Policy and Planning 2010; 25: Fotso JC, Mukiira C. Perceived quality of and access to care among poor urban women in Kenya and their utilization of delivery care: harnessing the potential of private clinics? (Perceptions sur la qualité des soins et sur l accès aux soins chez les femmes pauvres urbaines au Kenya et leur utilisation des services médicaux lors de l accouchement: tirer profit du potentiel des cliniques privées) Health Policy and Planning 2012; 27: Nikiema L, Kameli Y, Capon G, Sondo B, Martin-Prével Y. Quality of antenatal care and obstetrical coverage in rural Burkina Faso. (Qualité des soins prénatals et couverture obstétrique dans les zones rurales du Burkina Faso) J Health Popul Nutr Feb;28(1): Haque SE, Rahman M, Mostofa MG, Zahan MS. Reproductive Health Care Utilization among Young Mothers in Bangladesh: Does Autonomy Matter? (Utilisation des soins de santé reproductive chez les jeunes mères au Bangladesh: L autonomie a-t-elle un effet?) Women s Health Issues 2012; 22: e Adegoke AA, van den Broek N. Skilled birth attendance-lessons learnt. (Présence d un personnel qualifié lors de l accouchement enseignements de l expérience) BJOG 2009; 116 Suppl 1: Gabrysch S, Simushi V, Campbell OMR. Availability and distribution of, and geographic access to emergency obstetric care in Zambia. (Soins obstétriques d urgence: disponibilité, distribution et accès géographique en Zambie) International Journal of Gynecology and Obstetrics 2011; 114: Kesterton AJ, Cleland J, Sloggett A, Ronsmans C. Institutional delivery in rural India: the relative importance of accessibility and economic status. (Accouchement dans des centres médicaux dans les zones rurales en Inde: l importance relative de l accès et du statut économique) BMC Pregnancy Childbirth 2010; 10: Titaley CR, Hunter CL, Heywood P, Dibley MJ. Why don t some women attend antenatal and postnatal care services?: a qualitative study of community members perspectives in Garut, Sukabumi and Ciamis districts of West Java Province, Indonesia. (Pourquoi certaines femmes n utilisent pas des soins pré- et postnatals? Une étude qualitative des perspectives des membres des communautés dans les districts de Garut, Sukabumi et Ciamis dans la province de l ouest de Java en Indonésie) BMC Pregnancy Childbirth 2010; 10: Borghi J, Ensor T, Neupane BD, Tiwari S. Financial implications of skilled attendance at delivery in Nepal. (Implications financières de la présence de personnel qualifié lors de l accouchement au Népal) Tropical Medicine and International Health 2006; 11: Das J, Holla A, Das V, Mohanan M, Tabak D, Chan B. In urban and rural India, a standardized patient study showed low levels of provider training and huge quality gaps. (Dans les zones urbaines et rurales de l Inde, une étude standardisée des patients a montré que la formation des prestataires de soins était limitée et qu il existait de grands écarts au niveau de la qualité des soins) Health Affairs 2012; 31:

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