3 BIS, RUE DES BOISSIERES ANGOULEME

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1 1) Complétez informatiquement l'intégralité du bulletin d'inscription, 2) Imprimez le document en 2 parties, complété et retournez le par courrier rapidement au siège de l'association, à l'adresse suivante : 3 BIS, RUE DES BOISSIERES ANGOULEME 3) Enregistrez le dossier complété puis renvoyer le rapidement à l adresse mail suivante : Attention, les 2 parties du dossier doivent êtres également renvoyées en pièces jointes RAPPEL TOUS DOSSIERS PRESENTANT DES DOCUMENTS MANQUANTS SERA REFUSE

2 BULLETIN D INSCRIPTION BSB A COMPLETER EN LETTRES CAPITALES RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'INTERESSE : NOM :.. PRENOM(S) :.... SEXE : M F NE(E) LE : / / LIEU DE NAISSANCE : DEPARTEMENT DE NAISSANCE : NATIONALITE : ADRESSE :.. CODE POSTAL :.. COMMUNE :.... TEL. DOMICILE : TEL. MOBILE : ADRESSE . MEDECIN TRAITANT :... TEL :.. TAILLE DU T-SHIRT : (7/8) - (9/11) - (12-14) - S - M - L - XL JE SUIS : LYCEEN ACTIVITE NATATION ETUDIANT APPRENTI AUTRE XL (Cochez la taille qui convient) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS OU TUTEURS : NOM :..... PRENOM :.... QUALITE : PERE MERE TUTEUR TUTRICE ADRESSE :..... CODE POSTAL :.. COMMUNE : TEL. TRAVAIL : TEL. DOMICILE :.... TEL. MOBILE : ETES VOUS TITULAIRE DES DIPLOMES SUIVANTS : PSC.1 PSE.1 PSE.2 OUI OUI OUI NON Si oui préciser la date... NON Si oui préciser la date... NON Si oui préciser la date... JOINDRE IMPERATIVEMENT UNE PHOTOCOPIE DES DIPLOMES OBTENUS DATE : DATE : SIGNATURE DE L'INTERESSE : SIGNATURE DU RESPONSABLE LEGAL :

3 CONDITIONS D INSCRIPTION Vous trouverez ci-joint les différentes pièces administratives à fournir impérativement pour constituer votre dossier d inscription. - Bulletin d inscription - Certificat médical de moins de 3 mois - Autorisation Parentale (-18 ans) OU - Autorisation personne majeure (+18 ans) - Feuille d accès Nautilis Compléter celui-ci ci avec : - 2 photos d identité récentes - 3 timbres au tarif en vigueur - Participation tion individuelle annuelle de 140 à l ordre des "Sauveteurs de la Charente" - Tickets Sport de la Région acceptés (voir feuille paiement ci-dessous) Prendre connaissance et nous retourner un exemplaire signé : - de la convention de formation au BSB - du règlement intérieur Activité Piscine de l Association "Sauveteurs de la Charente" Les cours se dérouleront les LUNDI et JEUDI de 20h30 à 22h15 LA CARTE CLUB EST OBLIGATOIRE AFIN D'ACCEDER AU BASSIN

4 PAIEMENT DE LA PARTICIPATION AVEC TICKET SPORT Concernant le candidat qui finance la participation avec le ticket sport de la Région, le responsable légal établit 1 chèque de caution <non encaissé> à hauteur du montant du ticket sport. Celui-ci lui sera restitué lorsque la Région aura versée la valeur correspondante. Exemple: Le prix du la participation au BSB est de 140 Euros. Dans le cas ou le candidat finance avec un ticket sport de la Région d'une valeur de 25 Euros: Le candidat établit un chèque de 115 Euros qui sera encaissé + 1 chèque de 25 Euros (caution) Paiement de la participation BNSSA : Sans ticket sport 1 chèque de Avec ticket sport Ticket sport chèque de caution chèque 115 ATTENTION, les Tickets Sports de la Région sont limités à 1 par personne Aide apportée par la Région Poitou-Charentes aux lycéens, apprentis, étudiants.

5 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné(e). Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour, M et n avoir constaté chez cette personne aucune contre-indication à la pratique de la natation et du sauvetage aquatique, ainsi qu à la surveillance des usagers des lieux de baignade. L intéressé(e) présente en particulier une aptitude normale à l effort et une acuité auditive lui permettant d entendre une voix normale à 5 mètres. Fait à, le Signature et cachet Ce certificat est exigé pour tout candidat au BSB ou à l examen de recyclage de ce brevet. Il doit être établi moins de trois (3) mois avant la date limite de dépôt du dossier.

6 AUTORISATION PARENTALE BSB (-18 ANS) Je soussigné Monsieur : Je soussigné Madame : Père Mère Tuteur Tutrice Adresse : Autorise mon fils ma fille.. A PRATIQUER LA NATATION ET LE en vue de se présenter à l examen du BSB au sein des Sauveteurs de la Charente. A PRATIQUER LA NATATION ET LE en vue de se présenter à l examen du BAC, au sein des Sauveteurs de la Charente. A PARTICIPER AUX RENCONTRES OU COMPETITIONS ORGANISEES DANS LE CADRE DE LA FFSS AUTORISE LE PRESIDENT ou par délégation le Responsable Nautique à prendre, si nécessaire, toute décision d ordre médical ou chirurgical, en mes lieux et place, en cas d accident sérieux nécessitant une intervention urgente. AUTORISE TOUT ACTE MEDICAL OU CHIRURGICAL SUR MON ENFANT SANS MA PRESENCE. AUTORISE, à titre gracieux, la diffusion de photographies et/ou vidéos réalisées dans le cadre de la pratique de la natation et du sauvetage aquatique où figure mon enfant (presse locale + support communication du club + sites internet officiels de l association et de la FFSS uniquement). La personne à prévenir en cas de problème : Nom : Prénom : Qualité : Père Mère Tuteur / Tutrice TELEPHONE DOMICILE : TELEPHONE MOBILE : TELEPHONE TRAVAIL : AUTRE (préciser) : Pour valoir ce que de droit Date : Signature du père ou tuteur : Date : Signature de la mère ou tutrice :

7 AUTORISATION PERSONNE MAJEURE BSB (+18 ANS) Je soussigné Madame / Monsieur : Adresse : Agissant en qualité de personne majeure pour la (les) formation (s) suivante : BNSSA. BSB. Souhaite participer aux rencontres ou compétitions organisées dans le cadre de la FFSS en tant que : Nageur Adulte bénévole AUTORISE LE PRESIDENT ou par délégation le Responsable Nautique à prendre, si nécessaire, toute décision d ordre médical ou chirurgical, en mes lieux et place, en cas d accident sérieux nécessitant une intervention urgente. N AUTORISE AUCUN ACTE MEDICAL OU CHIRURGICAL SUR MOI-MÊME MÊME SANS LA PRESENCE DE LA PERSONNE A CONTACTER. AUTORISE, à titre gracieux, la diffusion de photographies, vidéos réalisées dans le cadre de la pratique de la natation et du sauvetage aquatique où je figure (presse locale + support communication du club + site internet officiel de l association et de la FFSS uniquement). Personne à prévenir en cas de problème : Nom : Prénom : Qualité : TELEPHONE DOMICILE : TELEPHONE TRAVAIL : TELEPHONE MOBILE : AUTRE (préciser) : Si besoin 2 ème personne à joindre : Nom : Prénom : Téléphone : Pour valoir ce que de droit. Date : Signature du stagiaire BSB (+18 ans):

8 Information carte d accès club au centre de la Communauté d Agglomération NAUTILIS Renouvellement d adhésion 1 ière adhésion Si renouvellement, je joins ma carte club (violette) : OUI NON Si 1 ière adhésion, avez-vous vous déjà été titulaire d une carte NAUTILIS public ou club? OUI NON Informations nécessaires pour la fabrication d une carte NAUTILIS : Nom :... Prénom : Date de naissance :.. /.. /... Adresse : Code postal :... Ville :..... Entraineurs Créneaux d entraînement Sauvetage Formation (BSB / BNSSA / ETUDIANTS) Ecole de Sauvetage Je certifie avoir pris connaissance des règles de fonctionnement des activités des clubs au sein du centre nautique NAUTILIS, et je m engage à les respecter. Signature de l'intéressé : En cas de renouvellement, la carte club Nautilis DOIT être remise avec le dossier complet sous peine de refus de prise en charge du dossier.

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