La pelvi spondylite rhumatismale (PSR) = spondylarthrite ankylosante

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1 La pelvi spondylite rhumatismale (PSR) = spondylarthrite ankylosante 1. Définition : Spondyle arthropathie localisé essentiellement au nivo colonne vert ; processus patho ascendant (des sacro iliaque vers col cervicale) ; ossification des enthèses ; on pt y avoir des patho associés (iridocyclite = uvite ant aigue 1/3 cas, insuff aortique. Présence ds pratiquement tous les cas HLA B 27 et ou antécédents familiaux. Touche surtout l homme, maladie axiale / PR. La déformation = en cyphose globale, enraidissement vertébral progressif. Lésion principale = inflammation des enthèses (tendon, ligt, capsule) axial + périphérie (bassin, genou, hanche, épine calcanéenne). Transmission : - 90% PSR porteur de HLA B % on un HLH B 27 mais indemne. - Autres facteurs nécessaires au développement de la maladie (infectieux). 2. Evolution. Pronostic difficile. Facteur de gravité : - Plus elle commence jeune + les csq seront grave (entre 25 et 35 ans). - Si atteinte des hanches. - Si bio très perturbé. - Efficacité médiocre des AINS. - Importance des manifestions articulaire périphérique. 3. Activité professionnelle et de loisirs. Rien ne limite les activités prof ou loisirs. Sauf formes sévères ou inflammation, douleur, raideurs gênent les activités. Activité physiques, a un nivo raisonnable, recommandées pour entretien physique général. 4. Complication. Toutes douleurs, dyspnée, fatigabilité ; œdème => consulter Information ++ sur le risque d uvéite (1/3 cas) Complication iatrogène (AINS) 1

2 5. Bilan d activité de la maladie. Douleur : mesure de l EVA à chaque séance. Nbre de réveil nocturne : reflet de l activité inflammatoire (oriente l intensité de la rééducation) Durée de la raideur articulaire matinale (en min) => oriente l intensité de la rééducation. Evaluer la capacité du patient a faire des exos seuls : - Il faut qu il en ait compris l utilité. - On lui demande de coté le prog entre 0 et 2 : 0 pt pas le faire ; 2 = sans difficulté Bilan des déficiences : Mesure de la taille : - Permet de voir l de la cyphose => si taille => cyphose. Evaluation des déformations : - Bilan subjectif. - Bilan obj. - Mesure des flèches antéro post. - Distance occiput-fil à plomb ou occiput mur (F) cervicale basse et E haute pour garder regard horizontal). Evaluer la mobilité : - Mobilité globale dorso lombo pelvi fémoral o DDS - Mobilité dorsale et lombaire : o Shober o Shober lassère o Troisier o Double inclio o DDS o Dotte (acromion EIPS) o Shober inversé - Mobilité cervicale. o Distance menton sternum en F /E. o Distance tragus acromion D+G. o Distance mention acromion D +G. - Mobilité costo vertébrale : o Ampliation thoracique en inspi + expi (mamelon +ou 4iem espace intercostal). o Différence moy 5 à 6 cm. o Stimulus verbal. - Mobilité es A périphérique : o Gonio des grosses A des membres en particulier de la hanche Surveiller la perte d E. Flexum de hanche + genou en fction de la déformation vertébrale car utile à la station debout. 2

3 5.2. Bilan des incapacités : Incapacité fonctionnelle : - Indice de Dougados - BASFI (bath ankylosing spondylitis funtionnal - Forme physique générale: o Important pr le vécu de la maladie mais résulte de facteurs divers (physique, cardio, µr, respi, douleur). o Mesure de la conso max d 02 o Objectif mais peu pratique o EVA de sensation de forme physique Ankylose corsto vertébrale => syndrome restrictif => épreuve fonctionnelle respi à la demand sinon ampliation suffisantes CV,VC,VRE,VRI,VEMS ; tiffeneau = VEMS/CV (si < 75% = syndrome restrictif) 5.3. Bilan des désavantages : En fonction de l évolution et du projet du patient. Fondé sur des questionnaires, difficiles à utiiser car long à remplir et pas tjr adapté a la PSR EVA spéciale : «aucun handicap => handicap total» à valider. 6. TTT MK But : conservé voire améliorer : - La mobilité - La force - Forme physique générale - En fction de l enraidissement. Prévenir voire réduite les déformations vertébrales, en fonction de l enraidissement. Indissociable du TTT médicamenteux. 2 possibilités : - TTT individuel + TTT antalgique - TTT en groupe + balnéo - Exo à domicile + ex aérobie = marche ; piscine. - Appareillage Mobilisation actives, passive : - gym contre la cyphose dorsale + inversion lombaire = cfk1. - enseigner, contrôler, améliorer un prog d exo à faire à domicile (10 à 15 séances). 3

4 Renforcement µr : renforcement des extenseurs du rachis + avec ouverture costal = car enraidissement costal = bras en ouverture tho. ; ponts dorsaux = W E pour luter contre Flexum plus bras avec paume de main vers le haut pour W en ouverture tho. Mobilisations des MI : Ouverture costale : DL ; positon bras pour ouverture (bras en abd), résistante (main sur le grill costal) à l inspi importante et lors de la fin d inspi on relâche brusquement ; Le patient seul avec un billot, Patient en DL avec billot et ouverture du bras sup. Postures : en sphinx + coussin MI pour Posturer en E des MI. ; sujet sur un banc suédois en DD ; les MI sont par terre car on chercher à lordoser ; les bras ouverts avec des poids ds les mains pour ouvrir. 4

5 Réaction automatiques : Pointeur lumineux sur le front et le sujet doit maintenir le pointeur sur la cible ; le MK fait des déséquilibres. Renforcement µr : ParaV = auto grandissement. Extenseur. On empaume le crane AVB résistant a occiput et cervical coude en scap : on associe auto-grandissement + résistance pour l E contre AVB. Renforcement µr des Extenseur de hanche (fessier) + genou (4cesp). Exo aérobie : marche, natation => joue sur les dorsaux, lombaire, cervico dorsaux post, ext hanche et genoux. Sport en E. (dos crawlé, basket) Appareillage : Corset lordosant : - si de la distance L3 fil à plomb, pose rapide d orthèse de redressement actif. - Avant ankylose. - Durée : jamais < 6 mois. - Corset 3 points (sternal, pubien, flèche de lordose) réunis par des sangles. - T des sangles => poussée ant de l appui lombaire => redressement actif. - Il faut associé des exo actifs : auto grandissement. Corset de SWAIM : - corset de redressement actif de la cyphose et de la projection de la tète en avant. - Moulage en E passive max de la cyphose. - 1 appui post au sommet de la cyphose - 1 appui ant soit sternal si anti-cyphose pur, soit mentonnier si correction de l anté-projection de la tête. - Associé à exercices de dégagements des points d appui. - Au fur et à mesure du redressement ajout de plaque de feutres ant. - Refaire un corset 1 fois/mois en fonction des progrès. - Correction max ds les 6 mois. ; le + souvent maintenu 10 à 12 mois. En fonction de l enraidissement - TTT de la douleur est prioritaire. - Au début : abs de raideurs et de déformations => séance individuelle 1*/semaine pour enseigner et diriger le programme. o Exo pour rachis dorso lombaire => gym ortho. o Ce qui ampliation tho. o Ce qui l E de hanche. 5

6 - Si enraidissement : série de 15 à 20 séance pour adapter les exo aux anomalies constatées dans le bilan. o Assouplissement rachis dorso lombaire o Assouplissement costal o Assouplissement des hanches o Renforcement µr des µ luttant contre pesanteru => les Extenseurs a tous les niveaux. - SI enraidissement sévère : inutile d assouplir voir dangereux o Si mobilité avec le schober => pt encore cherché à W la mobilité o Si ankylose => uniquement TTTT médicamenteux + renforcement des Ext (lutte contre la pesanteeur afin d éviter la chute ant) W statique des spinaux. W ventilatoire si mobilité à la mesure d ampliation ou au moins si cote enraidi faire de la respi abdo diaphragmatique o Appareillage inutile. - Risque de F : si on cherche à assouplir des zones enraidies o F des syndesmophytes ( grave à l étage cerv et dorsale car risque d instabilité + complication neuro) En général étage non discal cervical est respecté => hyper-sollicitation CO C1 et C1 C2 mais => arthrose => douleur => enraidissement. Avant enraidissement => respi abdo diaph normale ; Apprentissage de la respi paradoxale : rentré le ventre à l inspi puis le sortir à l expi. Enraidissement respi diaph. A revoir!!!!! Evaluation : - première évaluation sur programme quotidiens pdt hospi 3 semaine + programme perso à dom, évaluation sur critère de mobilité => positif sur 15 mois. - Nouvelle évaluation en utilisation BASFI ou critère de forme générale. - Evaluation d une série de 8 à 16 séances individuelles + exo à domicile pdt 4 mois => amélioration significative de la mobilité (DDS) sur 8 mois. - Si PSR évoluant depuis o moins de 15 ans => 30 min d exo/j = joue sur raideur douleur et fonction. o plus de 15 ans => 5j sur 7 pour effet sur douleur et fonction 20 à 30 min. = joue sur douleur et fonction - Motivation du W en groupe +++ meme si éducation individuelle avant. Le TTT chir : Si arthrite périphérique => remplacement prothétique => PEC après prothèse. 6