La Rachianesthésie. Dr. KHOUADJA Hosni. Service anesthésie réanimation chirurgicale CHU Farhat HACHED Sousse

Transcription

1 La Rachianesthésie Dr. KHOUADJA Hosni Service anesthésie réanimation chirurgicale CHU Farhat HACHED Sousse

2 Introduction

3 Introduction Blocs centraux: Arsenal technique: Rachianesthésie Rachianesthésie continue Anesthésie péridurale Péri-rachianesthésie combinée Technique anesthésique: simple Fiable Efficace Rapports anatomiques et conséquences physiologiques: Communes à tous les blocs centraux Chaque bloc possède ses propres caractéristiques

4 Rappel Anatomique

5 Rappel anatomique La Moelle Epinière (ME): C1-L2 2 racines spinales naissent de la ME: Racines postérieures ou sensitives avec son ganglion spinal Racines antérieures ou motrices Nerfs rachidiens (31): union des 2 racines spinales Chaque nerf rachidien comporte: Fibres nerveuses sympathiques Fibres nerveuses sensitives Fibres nerveuses motrices

6 Rappel anatomique

7 Rappel anatomique Arachnoïde Pie mère Dure mère Moelle épinière LCR Espace sous arachnoïdien (Intrathécal) Espace péridural ou épidural Ligament jaune

8 Rappel anatomique

9 Définition

10 Définition: La rachianesthésie ou anesthésie spinal: injecter une solution d anesthésique local (AL) dans l espace sous arachnoïdien au contact des nerfs rachidien et de la moelle épinière. Cette injection intrathécale se fait habituellement en dessous de la terminaison médullaire (L2). Le reflux du LCR permet de localiser précisément cet espace.

11 Physiopathologie

12 Physiopathologie L interruption de la conduction nerveuse au niveau des nerfs rachidiens dans le LCR induit: Effets neurologiques Effets cardiovasculaires Effets respiratoires Effets sur le tractus gastro-intestinal

13 Physiopathologie: effets neurologiques Le bloc anesthésique: Les fibres sympathiques (ε) sont les premiers à être bloquées Puis blocage des fibres sensitives Enfin blocage des fibres motrices installation bloc (ε) puis bloc sensitif puis bloc moteur Régression du bloc se fait dans le sens inverse La systématisation du bloc anesthésique respecte la systématisation nerveuse

14 Physiopathologie: effets neurologiques Principaux territoires sensitifs ou dermatomes: mamelons T4 appendice xiphoïde T6 ombilic T10 pli de l aine T12 périnée S3, S4 et S5

15 Physiopathologie: effets neurologiques Rachianesthésie en selle: Anesthésie lombaire basse et sacrée Rachianesthésie basse: Le niveau est à T10 Rachianesthésie moyenne: Le niveau est à T6 Rachianesthésie haute: Le niveau est à T4

16 Physiopathologie: effets cardiovasculaires Dépend de l étendue du bloc (ε) : Tonus artério-veineux: fibres (ε) entre T5-L2 Bloc haut : HypoTA retour veineux résistances vasculaires périphériques Séquestration sanguine par vasoplégie Bloc partiel (<T10): TA ± stable Cœur :fibres (ε) entre T1-T4 bradycardie

17 Physiopathologie: effets respiratoires En fonction de l étendue du bloc: Bloc moteur des muscles respiratoires accessoires: intercostaux et abdominaux Sujet normal: peu de modifications BPCO: plus graves Bloc des centres respiratoires: RA totale accidentelle étendue au tronc cérébrale

18 Physiopathologie: autres effets Le bloc (ε): Tube digestif: Relâchement sphinctérien Augmentation péristaltisme Hypersécrétion digestive Urinaire: Rétention d urine par relâchement du détrusor Cutanée: Vasodilatation: hypothermie

19 Indications Type de chirurgie Type de patient Durée de la chirurgie

20 Indications: type de chirurgie Chirurgie membres inférieures: (orthopédiques ou vasculaires) Chirurgie urologique Chirurgie périnéale Chirurgie abdominale et pariétale sous ombilicale Chirurgie gynécologique et obstétricale

21 Indications: type de patient Asthme, insuffisance respiratoire (T<7) Vieillard diabétique Hyperthermie maligne Porphyries Myopathies Allergies Insuffisance rénale et hépatique Intubation difficile, mais!!!

22 Indications: durée de la chirurgie Durée de la chirurgie < durée d action de l anesthésique locale

23 Contre-indications Absence de médicaments et moyens de réanimation Refus du patient Allergie aux AL Hypovolémie absolue (hémorragie) ou relative Etats de chocs HTIC Infection au site de ponction Une septicémie

24 Contre-indications HTA non contrôlée Insuffisance cardiaque décompensée Rétrécissement aortique serré Rétrécissement mitral serré Myocardiopathies hypertrophiques obstructives Troubles de la conduction: BAV Péricardite constrictive

25 Contre-indications Anomalies de l hémostase: Plaquettes < 50000/mm TCA > 1,5 xtemoin, INR > 1,5, fibrinémie < 1,5g/l HBPM à dose prophylactique < 12 h ou curative < 24 h HNF (héparine sodique ) < 4 heures Maladies constitutionnelles ou acquises de l hémostase La prise thiénopyridines (ticlopidine, clopidogrel)

26 Contre-indications La prise d Aspirine et d AINS N est pas une CI absolues à condition que: Pas de prise d autres anticoagulants Ponction unique Pas d anomalies d hémostase associées Surveillance neurologique post-op rigoureuse La lidocaïne (xylocaïne ) par voie intrathécale

27 Préparation du patient

28 Préparation: information du patient Dès la consultation d anesthésie et lors de la visite pré-anesthésique: Information claire et précise: Les avantages Les risques, incluant le risque de l échec et le recours à l AG L éventualité de complications neurologiques même si elles sont exceptionnelles L éventualité de changement de la technique justifiée par le changement de la procédure chirurgicale

29 Préparation: préparation de la salle Même conditions que AG: Préparer le respirateur, matériel d intubation Préparer le plateau d induction Monitorage: Électro-cardioscopes PANI Saturomètre VVP de bon calibre: au moins 18 G Remplissage vasculaire: pré << co Cristalloïdes 15 à 20 ml/kg Colloïdes 10 ml/kg

30 Préparation: préparation de la salle Matériels: Champs stériles Gants stériles Compresses stériles Solution anti-septiques Aiguilles de RA: Petit calibre: 25G ou 27G Pointe crayon +++ ( Sporotte ou Whitacre ) Biseau court tranchant (Quincke )

31 Préparation: préparation de la salle Asepsie chirurgicale rigoureuse +++ Lavage des mains Désinfection cutanée Ports de calot, gants, masque par l opérateur Masque facial et calots pour tout le personnel de la salle d intervention!!!

32 Préparation: position du patient Ligne de Tuffier

33 Préparation: position du patient Variations anatomiques de la position de la ligne de Tuffier

34 Voies de ponction

35 Voie de ponction: voie médiane

36 Voie de ponction: voie médiane Contact osseux

37 Voie de ponction: voie paramédiane

38 Quelle solution AL?

39 Solution AL Ropivacaïne 0.75% Bupivacaïne 0.5% Lévobupivacaïne O.5% La Lidocaïne n a plus l AMM pour la RA

40 Solution AL: facteurs influençant l extension et la durée du bloc Facteurs Extension Durée Dose Volume + - Baricité ++ + Concentration - - Niveau de ponction + - Vitesse d injection + - Pression abd.(grossesse obésité) + - Position (selon baricité) + - Âge ± - Taille + -

41 Pharmacodynamie AL en RA (ponction L4-L5) Recommandations pour la pratique clinique/ AFAR 26 (2007)

42 Solution AL: facteurs influençant l extension et la durée du bloc Dose de Bupivacaïne 0.5% hyperbare: 7.5mg (1.5ml) T12 10mg (2ml) T10 15mg (3ml) T6

43 Morphinomimétiques Mode d action: Dépriment la transmission des messages nociceptifs: par une action directe sur les récepteurs opioïdes des couches superficielles de la ME Par une action indirecte au niveau supraspinale Associés aux AL, prolongent: La durée du bloc sensitif La qualité du bloc sensitif Action analgésique synergique Mais n entraîne:!!! Ni bloc moteur Ni bloc sensitif

44 Les morphinomimétiques La liposolubilité du morphinique conditionne: Le délai d apparition La durée de l effet Trois classes de morphiniques: Liposolubilité faible: morphine Liposolubilité intermédiaire: péthidine, alfentanil Liposolubilité élevée: fentanyl, sufentanil

45 Morphinomimétiques La morphine: Hydrosoluble: élimination lente du LCR Analgésie: Installation lente: 30mn-3h durée prolongée: 12-24h Dose: µg Risque de dépression respiratoire prolongée (H6 H24)

46 Morphinomimétiques Fentanyl et sufentanil: Liposolubles: élimination rapide du LCR Analgésie: Installation rapide: qques mn Durée brève: 1-4h Doses: Fentanyl: 10-50µg Sufentanil: 2.5-5µg Risque de dépression respiratoire est précoce (<30 H6)

47 Les adjuvants Buts: Renforcer le bloc anesthésique Augmenter la durée du bloc Sans modifier l étendue du bloc Mode d action: Effet anti-nociceptifs par stimulation des RC α2 adrénergiques de la corne post. de la ME

48 Les adjuvants Produits: adrénaline: Dose 1-5 µg/kg Clonidine: Dose: µg/kg E II: Hypotension Bradycardie sédation

49 Evaluation de la RA

50 Evaluation de la RA: bloc sympathique Surveillance rapprochée: hémodynamiques: PA FC Clinique: Nausée, vomissements Bâillement

51 Evaluation de la RA: bloc sensitif Test discriminatif chaud/froid (bloc sympathique) Perte du toucher léger (niveau sensitif) La connaissance du niveau métamérique à atteindre en fonction de l acte chirurgical est impérative Lors d une rachianesthésie, le bloc sympathique se fixe en moyenne 2 niveaux au-dessus du bloc sensitif, qui se situe luimême 2 niveaux au-dessus du bloc moteur

52 Evaluation de la RA: bloc moteur

53 Comment gérer une RA?

54 Comment gérer une RA? Echec de la technique: Echec de ponction: Obésité âge avancé déformation rachidienne installation inadaptée expérience de l opérateur Anesthésie insuffisante Conversion AG

55 Comment gérer une RA? Anesthésie inadaptée: Bloc latéralisé ou insuffisamment étendu d un côté: Solution hyperbare: mettre le patient en DL du côté non parfaitement bloqué pendant qq mn Bloc n est pas assez haut: Solution hyperbare: mettre patient en léger Trendelenbourg mais!!! Bloc trop haut: Solution hyperbare: mettre patient en léger proclive + surveillance rapprochée des paramètres hémodynamiques et respiratoires

56 Comment gérer une RA? Apparition nausées, vomissements et bâillement : Vérifier PA Apparition de frissons: Réchauffer patient + oxygénothérapie

57 Complications hémodynamiques respiratoires neurologiques infectieuse Céphalées post-rachianesthésie

58 Complications hémodynamiques Hypotension artérielle: Mécanismes: Blocage des fibres (ε) artériolaires surtout si niveau haut PAS de plus de 30% par rapport aux valeurs de base ou PAS<90mmHg Signes annonciateurs: Nausées, vomissements Sueurs, pâleur Agitation inconfort

59 Complications hémodynamiques Traitement: Vasopresseurs: Ephédrine: bolus de 6-9mg IVD Sympathomimétique indirect (libération NA terminaisons nerveuses adrénergiques) Effet α et β Phényléphrine: Sympathomimétique direct pure Effet α exclusif: TA sans tachycardie bolus µg IVD Adrénaline: bolus 100µG Diluer une ampoule de 1mg avec 9 cc sérum phy. Noradrénaline: exceptionnelle

60 Complications hémodynamiques Traitement curatif: Accélération du remplissage + administration précoce de vasopresseurs Traitement préventif: Utilisation de doses minimales efficace d AL Utilisation d un opiacé liposoluble Remplissage vasculaire (avant par les colloïdes) et après RA En obstétrique: Prévention de la compression aorto-cave Utilisation systématique des vasopresseurs Utilisation de moyens mécaniques/ bas antithromboses

61 Complications hémodynamiques Bradycardie: FC<50 Peut être un signe d hypovolémie Plus grave si associée à une hypota Peut précéder un Arrêt Cardiaque Traitement: Préventif: Remplissage vasculaire adéquat +++ Traitement précoce de toute hypota Curatif: Éphédrine et atropine (0.5mg) Pas de phényléphrine!!!

62 Complications hémodynamiques Arrêt Cardiaque: Souvent précéder par une bradycardie Peut survenir en SSPI Causes: Bloc sympathique étendu >T4 avec dépression myocardique surtout si terrain favorisant Injection intravasculaire d AL

63 Complications hémodynamiques Arrêt Cardiaque: Traitement: Prévention et traitement précoce de toute hypota Si inefficacité au bout de mg d éphédrine adrénaline Sinon RCP: oxygénation + MCE + Adrénaline ± intralipides (si passage IV)

64 Complications respiratoires Dépression respiratoire : en SSPI ou en per-opératoire Causes: Bloc étendue: RA totale Surdosage en morphinique Décompensation chez un IRC

65 Complications respiratoires Traitement: Préventif: Doses minimales efficaces AL et de morphiniques Surveillance rapprochée en per-op et en post-op surtout si sédation Curatif: Oxygénothérapie Stimulation verbale Ventilation au masque ou intubation trachéale Naloxone en titration

66 Complications neurologiques Urgence Rechercher la cause dès que patient ne récupère pas dans les délais Évaluation neurologique dès SSPI+++ Si troubles neurologiques: TDM ou IRM EMG Urgence thérapeutique: Chirurgie de décompression+++ Prise en charge multidisciplinaire: physiothérapeute, antalgique, soutien psychologique

67 Complications neurologiques Lésions nerveuses traumatiques: Paresthésie ou douleurs unilat. Lors de la réalisation de la ponction Cause: lésion directe d une racine nerveuse par l aiguille Retrait immédiat de l aiguille

68 Complications neurologiques Syndrome neurologique transitoire: Dysesthésie à type de brûlures irradiant vers les fesses et les jambes Apparition après la levée du bloc sans signes neurologiques objectifs Transitoire: disparaît au bout d une semaine cause: irritation direct du nerf par AL (lidocaïne > bupivacaïne)

69 Complications neurologiques Syndrome de la queue de cheval: Atteinte pluriradiculaire IRREVERSIBLE Troubles sphinctériens Incontinence urinaire et anale Impuissance et défaut d éjaculation Hypo ou anesthésie du périnée Paraplégie flasque Cause: neurotoxicité AL

70 Complications neurologiques Hématomes compressifs: Rares Causes: trouble de l hémostase Lombalgies intenses + paraplégie Diagnostic positif: TDM ou IRM: collection sanguine compressive CAT: chirurgie de décompression en extrême urgence sinon séquelles irréversible Hématome sous durale: Exceptionnel Céphalées non positionnelle Diagnostic positif: TDM CAT: chirurgie

71 Complications neurologiques Syndrome de l artère spinale antérieure: Paraplégie sans aucun troubles sensitifs Cause: ischémie médullaire à cause d une hypota prolongée Urgence diagnostic: IRM médullaire: Nle et élimine une compression Récupération à long terme selon importance de la nécrose

72 Complications infectieuses Méningite: Rares Contexte septique Défaut d asepsie cutanée Non respect des règles d hygienne Germes retrouvés: cocci gram+ (staphylocoque ou streptocoque salivarius ou viridans) Flore cutanée du patient Flore oro-pharyngée des soignants

73 Céphalées post-rachianesthésie Fuite LCR avec traction sur les structures méningées encéphaliques Se voit surtout chez le sujet jeune (enceinte+++) rarement sujet âgé Cliniques: Céphalées posturales: Max. position debout, soulagées par le décubitus Apparition 24-48h après RA Diffuse en casque ou fronto-occipitale Nuque souple mais douloureuse +++ Signes associées: Diplopie, photophobie, difficulté d accommodation Hypoacousie, acouphènes, bourdonnement d oreille Parfois surdité

74 Céphalées post-rachianesthésie C.A.T./ Rassurer et informer patient Repos stricte au lit Hyperhydratation: 3l sérum phy. au minimum Antalgiques classe I ou II Si persistance au-delà de 48h: Blood-patch+++

75 Conclusion

76 Conclusion «la rachianesthésie restera une technique sûre d anesthésie tant que nous serons convaincus qu elle est potentiellement dangereuse» Zetlaoui P. MAPAR 2009