Le Lactobacillus rhamnosus prévient-il l eczéma chez les nourrissons à risque? PAR JESSICA ELISABETH RISCH & LILAN QIAN UMF MAISONNEUVE-ROSEMONT

Transcription

1 Le Lactobacillus rhamnosus prévient-il l eczéma chez les nourrissons à risque? PAR JESSICA ELISABETH RISCH & LILAN QIAN UMF MAISONNEUVE-ROSEMONT

2 Introduction 2

3 Eczéma 3 Pathologie chronique Composante héréditaire Prévalence au Canada: 17% Âge d apparition: 60% des cas apparus dans 1 re année de vie 85% des cas apparus avant 5 ans

4 Objectif 4 P: Femmes enceintes +/- allaitement +/- nourrissons I: Lactobacillus rhamnosus C: Placebo O: Incidence d eczéma

5 Méthodologie 5 Bases de données PubMed EMBASE Google Scholar Mots clés probiotic eczema, atopic eczema, atopic dermatitis, atopic dermatitides Période couverte: aucune restriction

6 Méthodologie 6 Études analytiques Critères d inclusion Langues (français, anglais) Intervention: Lactobacillus rhamnosus Femmes enceintes ± allaitement ± nourrissons Issue: prévention de l eczéma en enfance Critères d exclusion Revues systématiques, commentaires Langues étrangères Prébiotiques, synbiotiques Animaux Traitement de l eczéma Non-pertinence Revue Cochrane désuète

7 7

8 Sécurité du L. rhamnosus Administration en enfance: Santé Canada: Recommandé chez 1 an 8

9 Sécurité du L. rhamnosus 9 Crainte majeure, mais rare: Translocation intestinale & sepsis C-I: immunosuppression Revue systématique (2014): - 57 essais cliniques, sujets - Évaluation de la sécurité des probiotiques entre 0-2 ans - 3 cas de bactériémie chez nourrissons atteints du syndrome de l intestin court

10 Sécurité du L. rhamnosus 10 Administration en enfance: Contenu dans lait maternisé Nutramigen LGG aux États-Unis & Europe; ø d effet néfaste rapporté Contenu dans Florababy (utilisé à HSJ pour prophylaxie ECN chez prématurés) GRAS selon Food and Agriculture Organization (FAO) & WHO Société canadienne de pédiatrie: Document de principes Probiotiques recommandés pour tx coliques infantiles; intégré dans pratique actuelle HMR

11 Sécurité du L. rhamnosus 11 Administration en fin de grossesse, puis allaitement: Guide thérapeutique Grossesse et allaitement (Ema Ferreira) Pharmacienne du Centre de référence IMAGe HSJ

12 Caractéristiques des études retenues 12 Auteurs Année Pays Kalliomaki 2001 Finlande Rautava 2002 Finlande Wickens 2008, 2012, 2013 Nouvelle-Zélande Mansfield (méta-analyse) 2014 États-Unis Kopp 2008 Allemagne Ou 2012 Taiwan Boyle 2011 Australie

13 Caractéristiques des études retenues 13 8 articles portant sur 6 essais cliniques: Randomisés Double-insu Contrôle: Placebo Population à risque d atopie

14 Caractéristiques des études retenues 14 8 articles portant sur 6 essais cliniques: Hypothèse de supériorité Puissance = 80%* Erreur alpha = 5% Calcul des sujets: oui* Issue: Incidence, Incidence cumulative, Prévalence cumulative * sauf exceptions où non-spécifié

15 Caractéristiques des études retenues 1 méta-analyse Mélange de probiotiques incluant Lactobacillus rhamnosus 15

16 Caractéristiques des études retenues Critères d inclusion Kalliomaki Rautava Wickens Kopp Ou Boyle Atopie familiale Test cutané + allergène inhalé Test cutané + allergène inhalé Atopie maternelle é IgE totaux et/ou spécifiques Absence de maladie chronique maternelle Grossesse normale Allaitement exclusif ad 3 mois PP 16

17 Caractéristiques des études retenues Critères d exclusion Kalliomaki Rautava Wickens Kopp Ou Boyle Déménagement: 2 prochaines années Probiotiques en grossesse Probiotiques chez nourrisson (planifié) Déficience immunitaire maternelle Grossesse multiple Anomalie foetale ø Tx 2 sem avant l accouchement Prématurité PN < 3e percentille Bébé 48h à UNN Anomalie congénitale sévère 17

18 Caractéristiques des études retenues Atopie familiale - Eczéma - Asthme - Rhinite allergique - Allergies Âge maternel avancé Études supérieures maternelles Facteurs modulateurs Kalliomaki Rautava Wickens Kopp Ou Boyle Sexe Fratrie aînée Animaux Région rurale Voie d accouchement 18

19 Définitions U.K. Working Party s diagnostic criteria for atopic dermatitis Histoire de frottage/grattage ET 3 des critères suivants: (1) Histoire d'atteinte des fléchisseurs (2) Dermatite visible aux fléchisseurs (3) Histoire de peau généralement sèche (4) Histoire personnelle d'asthme (5) Début avant l'âge de 2 ans. 19

20 Population Taille échantillon Essais cliniques Lactobacillus rhamnosus Dose quotidienne (CFU) Durée Issue (Incidence) Kalliomaki Femmes enceintes ET post-partum Nourrissons x sem 6 mois 2 ans Rautava Femmes enceintes ET post-partum 62 20x sem 3 mois 2 ans Wickens 1 Wickens 2 Femmes enceintes ET post-partum Nourrissons 316 6x sem 24 mois 2 ans 4 ans Wickens 3 Kopp Ou Femmes enceintes ET post-partum Nourrissons Femmes enceintes ET post-partum Nourrissons 6 ans 105 5x sem 6 mois 2 ans x sem 6 mois 6,18 et 36 mois Boyle Femmes enceintes x sem accouchement 1 an 20

21 Résultats Mesure d association IC (95%) P Analyse Kalliomaki RR = Per protocole Rautava RR = Per protocole Wickens 1 (2 ans) HR = ITT modifiée Wickens 2 (4 ans) HR = Wickens 3 (6 ans) HR = Kopp Prévalence ponctuelle Incidence cumulative OR = Per protocole NS 38 % probiotique 31.8% placebo NS 0.53 Ou 6 mois OR = Per protocole 18 mois OR = mois OR = Boyle RR = ITT modifiée 2. Per protocole 21

22 Méta-analyse 27 publications décrivant 16 études: 2797 sujets différentes souches de probiotiques 10 études sur L.rhamnosus pur ou en mélange: RR combiné = 0.66 (IC 95% )

23 23

24 Discussion 24 Résultats conflictuels; aucune tendance

25 Discussion 25 Validité interne: Biais d observation Taille d échantillon insuffisante => Erreur type II Facteurs modulateurs d eczéma

26 Caractéristiques des études retenues Atopie familiale - Eczéma - Asthme - Rhinite allergique - Allergies Âge maternel avancé Études supérieures maternelles Facteurs modulateurs Kalliomaki Rautava Wickens Kopp Ou Boyle Sexe Fratrie aînée Animaux Région rurale Voie d accouchement 26

27 Discussion 27 Validité interne: o Biais d observation o Taille d échantillon insuffisante => Erreur type II o Facteurs modulateurs d eczéma o Facteur de confusion: durée d allaitement

28 Discussion 28 Validité interne: Biais d observation Taille d échantillon insuffisante => Erreur type II Facteurs modulateurs d eczéma Facteurs de confusion: durée d allaitement Quantité & Durée d administration du probiotique

29 Discussion Validité interne: 29 o Biais d observation o Taille d échantillon insuffisante => Erreur type II o Facteurs modulateurs d eczéma o Facteurs de confusion: durée d allaitement o Quantité & Durée d administration du probiotique o Qualité & Viabilité du probiotique o Observance

30 Discussion 30 Validité externe

31 Opinion clinique 31 Aucune étude canadienne ni québécoise risque d eczéma par: Ethnie Bagage génétique Diète Microbiote intestinal Non-approuvé par Santé Canada

32 Références Mansfield JA, Bergin SW, Cooper JR, Olsen CH. Comparative probiotic strain efficacy in the prevention of eczema in infants and children: a systematic review and meta-analysis. Mil Med, June 2014; 179 (6): K. Wickens, T. V. Stanley, E. A. Mitchell, C. Barthow, P. Fitzharris, G. Purdie, R. Siebers, P. N. Black and J. Crane. Early supplementation with Lactobacillus rhamnosus HN001 reduces eczema prevalence to 6 years: does it also reduce atopic sensitization? Clinical & Experimental Allergy, 2013 (43) K. Wickens, P. Black, T. V. Stanley, E. Mitchell, C. Barthow, P. Fitzharris, G. Purdie and J. Crane. A protective effect of Lactobacillus rhamnosus HN001 against eczema in the first 2 years of life persists to age 4 years. Clinical & Experimental Allergy, 2012 (42) Boyle RJ, Ismail IH, Kivivuori S, Licciardi PV, Robins-Browne RM, Mah L-J, Axelrad C, Moore S, Donath S, Carlin JB, Lahtinen SJ, Tang MLK. Lactobacillus GG treatment during pregnancy for the prevention of eczema: a randomized controlled trial. Allergy 2011; 66: Wickens K, Black PN, Stanley TV, et al; A differential effect of 2 probiotics in the prevention of eczema and atopy; A double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2008; 122;

33 Références 6. Rautava S, Kalliomaki M, Isolauri E: Probiotics during pregnancy and breast-feeding might confer immunomodulatory protection against atopic disease in the infant. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: Kalliomaki M. Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E: Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2001; 357: Kopp MV, Hennemuth I, Heinzmann A, Urbanek R: Randomized, double-blind, placebocontrolled trial of probiotics for primary prevention: no clinical effects of Lactobacillus GG supplementation. Pediatrics 2008; 121; e Ou C.-Y., Kuo H.-C., Wang L., Hsu T.-Y., Chuang H., Liu C.-A., Chang J.-C., Yu H.-R., Yang K.D. Prenatal and postnatal probiotics reduces maternal but not childhood allergic diseases: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clinical and Experimental Allergy. 2012; 42 (9): Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick s Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. McGraw-Hill Professional; 7 edition. p.34 33

34 Références UpToDate. «Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of atopic dermatitis (eczema)», [En ligne], [ (25 mai 2015) 12. Association Canadienne de Dermatologie. «What is Eczema?», [En ligne], [ (25 mai 2015) 13. M. van den Nieuwboer et al. Probiotic and synbiotic safety in infants under two years of age. Beneficial Microbes, March 2014; 5(1): Janvier A, Malo J, Barrington K. Cohort Study of Probiotics in North American Neonatal Intensive Care Unit. Journal of Pediatrics, May 2014; 164(5): Flohr C, Yeo L. Atopic dermatitis and the hygiene hypothesis revisited. Curr Probl Dermatol. 2011; 41: American Academy of Dermatology. «Atopic dermatitis: Who gets and causes», [En ligne], [ who-gets-causes] (25 mai 2015)

35 Références 17. Garg N, Silverberg JI. Epidemiology of childhood atopic dermatitis. Clinics in Dermatology. May-June 2015; 33 (3): Williams HC et al. The U.K. Working Party's Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis: Derivation of a minimum set of discriminators for atopic dermatitis. British Journal of Dermatology. 1994; 131: Santé Canada. Médicaments et produits de santé, «Base de données d'ingrédients de produits de santé naturels», [En ligne], [ (25 mai 2015) 20. Mead Johnson & Company. «Gras Exemption Notification for LGG», [En ligne], [ (25 mai 2015) 21. Ferreira E, Martin B, Morin C. Grossesse et allaitement: Guide thérapeutique 2e édition. 22. Société Canadienne de Pédiatrie. Documents de principe et points de pratique. «L utilisation des probiotiques au sein de la population pédiatrique», [En ligne], [ (25 mai 2015) 35

36 Questions? 36

37 Kalliomaki Rautava Wickens 1 Wickens 2 Wickens 3 Définition Définitions Prurit A.einte faciale et/ou des extenseurs Évolu9on chronique récidivante: eczéma pendant 1 mois à la visite de 24 mois & à 1 visite précédente Prurit Distribu9on & morphologie typique Évolu9on chronique récidivante: 3 épisodes d eczéma dis9ncts (durée 1 mois chacun) Critères du UK Working Party modifiés pour les nourrissons: Histoire de gra.age ou fro.age, et 2 des critères suivants survenant depuis la naissance ou la visite précédente: (1) hx d a.einte eczémateuse des surfaces extenseurs des bras ou jambes (2) présence d eczéma atopique visible a/n joues ou surfaces extenseurs des bras ou jambes, sans a.einte axillaire, (3) hx de peau généralement sèche Critères du UK Working Party modifiés: Histoire de gra.age ou fro.age, et 2 des critères suivants survenant depuis l âge de 2 ans: o hx d'eczéma autour des yeux, ou a/n des surfaces fléchisseurs du cou, des bras ou des jambes o présence d eczéma atopique visible autour des yeux, ou a/n des surfaces fléchisseurs du cou, des bras ou jambes o hx de peau généralement sèche o hx d asthme ou rhinite allergique Critères du UK Working Party modifiés: Histoire de gra.age ou fro.age, et 2 des critères suivants survenant depuis l âge de 4 ans: (1) hx d a.einte eczémateuse autour des yeux, ou a/n des surfaces fléchisseurs du cou, des bras ou des jambes (2) présence d eczéma atopique visible autour des yeux, ou a/n des surfaces fléchisseurs du cou, des bras ou jambes (3) hx de peau généralement sèche (4) hx d asthme ou rhinite allergique Kopp Critères du UK Working Party men9onnés mais incomplets: o Histoire de gra.age ou fro.age o hx d'eczéma aux surfaces des fléchisseurs ou extenseurs des membres ou joues o eczéma visible aux surfaces des fléchisseurs ou extenseurs des membres ou joues évolu:on chronique récidivante = durée d'un épisode 1 mois Ou rash érythémateux, prurigineux au visage, cou, thorax, sites extenseurs ou fléchisseurs des membres évolu9on chronique ou récurrente Boyle Critères du UK Working Party modifiés: Histoire de gra.age ou fro.age, et 3 des critères suivants: (1) hx d'eczéma aux surfaces des fléchisseurs ou extenseurs des membres ou joues (2) eczéma visible aux surfaces des fléchisseurs ou extenseurs des membres ou joues (3) hx de peau généralement sèche (4) atopie familiale (5) début avant 2 ans

38 Résultats Mesure d association IC (95%) P Analyse Kalliomaki RR = Per protocole Rautava RR = Per protocole Wickens 1 (2ans) HR = ITT modifiée: critères d'exclusion à la Wickens 2 (4 ans) HR = naissance exclusion des sujets Wickens 3 (6 ans) HR = n"ayant complété aucun suivi Kopp Prévalence ponctuelle Incidence cumulative OR = Per protocole NS 38 % probiotique 31.8% placebo NS 0.53 Ou 6 mois OR = Per protocole 18 mois OR = mois OR = Boyle RR = ITT modifiée exclusion des sujets n"ayant complété aucun suivi LOCF pour pertes au suivi 2. Per protocole