Frais de santé cadres Grille des prestations applicables à compter du 1 er janvier 2016

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1 Frais de santé cadres Grille des prestations applicables à compter du 1 er janvier 2016 Honoraires de médecins dans le parcrs de soins Généraliste : Spécialiste : FRAIS MEDICAUX PARAMEDICAUX ET PHARMACEUTIQUES CAS : +Dépassement : 50 % BR soit 150% BR, RBtSS inclus HORS CAS : +Dépassement : 30 % BR soit 130% BR, RBtSS inclus CAS : +Dépassement : 100 % BR soit 200% BR, RBtSS inclus HORS CAS : +Dépassement : 80 % BR soit 180% BR, RBtSS inclus Imagerie médicale CAS : +Dépassement : 100 % BR soit 200% BR, RBtSS inclus HORS CAS : +Dépassement : 80 % BR soit 180% BR, RBtSS inclus Orthophonistes Honoraires d auxiliaires médicaux Analyses Frais Pharmaceutiques Appareillages auditifs Appareillages orthopédiques Fauteuils rlants Transports sanitaires en ambulance VSL (en complément du Rbt SS) Ostéopathie Cures thermales rembrsées SS Cures thermales non rembrsées SS +Dépassement : 15 % BR 300 % BR et au minimum 24% PMSS par oreille 300 % BR 200 % BR et au minimum 40% PMSS par an et par bénéficiaire 2,5% PMSS par an et par bénéficiaire 14 % PMSS 14 % PMSS (après demande d entente préalable auprès de l Institution qui se réserve le droit de smettre au médecin conseil les pièces nécessaires pr avis) Base de rembrsement (BR) : Il s agit du tarif servant de référence à l assurance maladie obligatoire pr déterminer le montant de son rembrsement. Rembrsement de la Sécurité Sociale (Rbt SS) : Il correspond à la somme effectivement versée à un assuré social pr l'indemniser d'une dépense consécutive à la réalisation d'un acte médical donné, par l assurance maladie obligatoire. Ticket Modérateur (TM) : C est la différence entre la base de rembrsement et le montant rembrsé par l assurance maladie obligatoire.

2 Frais de séjr : Chambre particulière SEJOURS MEDICAUX OU CHIRURGICAUX EN HOPITAL OU CLINIQUE Prestations Sécurité sociale incluses Lit d accompagnant d un enfant de moins de 16 ans Transport prescrit médicalement (rembrsés par la Sécurité sociale) Forfait jrnalier hospitalier FR : Frais Réels 500 % BR 2,4 % PMSS, par jr (limité à 30 jrs d hospitalisation en service psychiatrique gériatrique) 1 % PMSS, par jr 100 % BR 100 % FR Médecin adhérant au CAS : Médecin non adhérant au CAS : HONORAIRES MÉDICAUX ET CHIRURGICAUX EN HOSPITALISATION Prestations Sécurité sociale incluses Frais annexes : frais de salle d opération, aide opératoire, pharmacie extra-usuelle liée à l acte 600 % BR 200 % BR 600 % BR MATERNITE (1) Chambre particulière Dépassements d honoraires sur les consultations et examens prénatals et postnatals Dépassements d honoraires sur les actes de chirurgie et/ d anesthésie liés à l accchement 2,4 % PMSS, par jr Rembrsés au titre des FRAIS MEDICAUX PARAMEDICAUX ET PHARMACEUTIQUES Rembrsés au titre des HONORAIRES MÉDICAUX ET CHIRURGICAUX EN HOSPITALISATION (1) Bénéficiaire : Le salarié féminin le salarié masculin à condition que la mère de l enfant soit assurée en tant qu ayant droit. 2

3 Soins conservateurs y compris chirurgie dentaire (hors inlay/onlay) SOINS ET PROTHÈSES DENTAIRES - ORTHODONTIE En complément des prestations de la Sécurité sociale + Dépassement : 25 % BR Inlay/Onlay rembrsés par la Sécurité sociale 130 Cronnes inter de bridge pr les incisives, canines, prémolaires et 1 ères molaires, y compris les cronnes sur implants (ttes dents) Cronnes inter de bridge sur les autres dents (2 èmes molaires) Bridge 3 éléments Inlay core rembrsé par la Sécurité sociale Appareil amovible Autres prothèses reconnues et rembrsées en tant que telles par la Sécurité sociale 470 % BR 280 % BR 540 % BR ss déduction des prestations versées par la Sécurité Sociale 90 % BR 360 % BR 175 % BR Appareil provisoire 100 Cronne provisoire 40 Implant racine Pilier implantaire Parodontie Renvellement de sillons pr les enfants de 6 à 14 ans Examen de prévention pr les enfants de 6 à 14 ans Test salivaire Vernis fluorés Traitements d orthodontie rembrsés par la Sécurité sociale (y compris contention) Autres actes (diagnostic, empreintes) rembrsés par la Sécurité sociale Traitements d orthodontie non rembrsés par la Sécurité sociale Contention non rembrsée par la Sécurité sociale 530 (maximum 2 par an par bénéficiaire) 100 (maximum 2 par an par bénéficiaire) 490 par an et par bénéficiaire 16 par dent par test 8 par dent 330 % BR 330 % BR 600 par semestre actif 360 par année de contention PLAFOND ANNUEL DE REMBOURSEMENT pr les prothèses dentaires : 3700 (hors implant racine et pilier implantaire et au minimum + 25 % BR 3

4 FRAIS D OPTIQUE L Institution prend en charge : Par adulte : un équipement optique (1 monture et 2 verres) ts les 2 ans à compter du premier achat d un équipement optique, sauf en cas de modification du défaut visuel où la limitation s applique annuellement. Par enfant : un équipement optique (1 monture et 2 verres) par an à compter du premier achat d un équipement optique. Catégorie du décret GARANTIE OPTIQUE DANS LE RESEAU ADULTE ET ENFANT Niveau de correction Plafond du contrat responsable Prestation par équipement optique, ticket modérateur inclus et monture incluse (monture : adulte : 150 maximum - enfant : 100 maximum) A 2 simple foyer sphère comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et cylindre à+4,00 dioptries. 470 A+C 1 Verre simple foyer sphère comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries + cylindre à+4,00 dioptries + 1 Verre simple foyer sphère hors zone de -6,00 à +6, dioptries dont le cylindre est > à +4,00 dioptries et à verres multifocaux progressifs. C 2 simple foyer sphère hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries dont le cylindre est > à +4,00 dioptries 750 et à verres multifocaux progressifs A+F 1 Verre simple foyer sphère comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et cylindre à+4,00 dioptries + 1 Verre multifocal progressif sphéro-cylindrique 660 sphère hors zone de-8,00 à+8,00 dioptries 1 Verre multifocal progressif sphérique sphère hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries. C+F 1 Verre simple foyer sphère hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries dont le cylindre est > à +4,00 dioptries et à verres multifocaux progressifs + 1 Verre multifocal progressif sphéro-cylindrique 800 sphère hors zone de-8,00 à+8,00 dioptries 1 Verre multifocal progressif sphérique sphère hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries. F 2 multifocaux progressifs sphéro-cylindriques sphère hors zone de-8,00 à+8,00 dioptries 2 multifocaux progressifs sphériques 850 sphère hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries. La prestation de votre équipement optique respecte les plafonds du contrat responsable, par conséquent, si vos frais d optique dépassent ces derniers (figurant dans le tableau ci-dessus), le différentiel restera à votre charge. 4

5 Classe simple (1) complexes (2) hyper complexes (3) Monture (TM inclus) GARANTIE OPTIQUE HORS RESEAU ADULTE Niveau de correction unifocaux dont la puissance est comprise entre 0 et +4 dioptries et le cylindre est à 2 unifocaux dont la puissance est comprise - 0 et +4 dioptries et le cylindre est compris entre 2 et 4-4,25 et 6 dioptries et le cylindre est 4 unifocaux dont la puissance est comprise - 0 à 6 dioptries et le cylindre est > 4-6,25 à 8 dioptries quel que soit le cylindre unifocaux dont la puissance est supérieure à 8,25 dioptries, quel que soit le cylindre multifocaux dont la puissance est comprise - 0 et +4 dioptries et le cylindre est compris entre 2 et 4-4,25 et 6 dioptries et le cylindre est 4 (4) multifocaux dont la puissance est comprise entre 0 et +4 dioptries et le cylindre est à 2 multifocaux dont la puissance est comprise - 0 à 6 dioptries et le cylindre est > 4-6,25 à 8 dioptries quel que soit le cylindre multifocaux dont la puissance est supérieure à 8,25 dioptries, quel que soit le cylindre 150 Montant par verre en complément de la SS (TM inclus) 60 par verre 85 par verre 115 par verre 200 par verre 160 par verre 230 par verre 260 par verre (1) Catégorie A du décret n du 18 novembre 2014 : verres simple foyer sphère comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et cylindre à+4,00 dioptries. (2) Catégorie C du décret n du 18 novembre 2014 : verres avec sphère hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries dont le cylindre est > à +4,00 dioptries et verres multifocaux progressifs (3) Catégorie F du décret n du 18 novembre 2014 : verres multifocaux progressifs sphérocylindriques sphère hors zone de-8,00 à+8,00 dioptries 2 verres multifocaux progressifs sphériques sphère hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries (4) les cas de corrections nécessitant des verres multifocaux compris entre 4,25 et 6 dioptries et dont le cylindre est égal à 0 répondent à la définition des verres hyper complexes mais sont rembrsés dans le cadre des verres complexes. 5

6 Classe simple (1) complexes (2) hyper complexes (3) Monture (TM inclus) GARANTIE OPTIQUE HORS RESEAU ENFANT Niveau de correction unifocaux dont la puissance est comprise entre 0 et +4 dioptries et le cylindre est à 2 unifocaux dont la puissance est comprise - 0 et +4 dioptries et le cylindre est compris entre 2 et 4-4,25 et 6 dioptries et le cylindre est 4 unifocaux dont la puissance est comprise - 0 à 6 dioptries et le cylindre est > 4-6,25 à 8 dioptries quel que soit le cylindre - unifocaux dont la puissance est supérieure à 8,25 dioptries, quel que soit le cylindre - Mutifocaux quel que soit la correction 100 Montant par verre en complément de la SS (TM inclus) 40 par verre 60 par verre 100 par verre 150 par verre (1) Catégorie A du décret n du 18 novembre 2014 : verres simple foyer sphère comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et cylindre à+4,00 dioptries. (2) Catégorie C du décret n du 18 novembre 2014 : verres avec sphère hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries dont le cylindre est > à +4,00 dioptries et verres multifocaux progressifs (3) Catégorie F du décret n du 18 novembre 2014 : verre multifocaux progressifs sphérocylindriques sphère hors zone de-8,00 à+8,00 dioptries 2 verres multifocaux progressifs sphériques sphère hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries Lentilles de contact correctives rembrsées non par la Sécurité sociale (y compris les lentilles correctives jetables et produits d entretien) Opération de la myopie au laser LENTILLES CORRECTIVES DE CONTACT Prestation globale égale à 250 par an et par bénéficiaire Et au minimum 100 % du ticket modérateur 350 par œil pr les myopies stabilisées de -1 à 8 dioptries pr les adultes âgés de 18 à 40 ans. 6