PROTOCOLE D ANALGESIE POSTOPERATOIRE CHEZ L ADULTE COMMUNICANT EN ORTHOPEDIE ET TRAUMATOLOGIE

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1 Comité de lutte contre la douleur PROTOCOLE D ANALGESIE POSTOPERATOIRE CHEZ L ADULTE COMMUNICANT EN ORTHOPEDIE ET TRAUMATOLOGIE Référence : CLUD 31 Version : 1 Date de diffusion Intranet : 01/07/07 Objet Ce protocole décrit les différents protocoles d antalgiques utilisés dans la période postopératoire chez les patients communicants de plus de 15 ans, dans le service d Orthopédie et Traumatologie de l hôpital Purpan Domaine d application Ce protocole s applique aux patients communicants de plus de 15 ans dans la période postopératoire Personnes autorisées (à compléter par le responsable médical signant le protocole) A prescrire : Médecins OU A entreprendre : I ADE, IDE, Sages femmes, Manipulateurs en électroradiologie, Masseurs kinésithérapeutes A administrer ; Médecins, IADE, IDE, Sages femmes, Manipulateurs en électroradiologie, Masseurs kinésithérapeutes Documents associés Les différentes échelles d évaluation de la douleur chez l adulte La feuille de surveillance de la PCA morphine Protocole d utilisation de la kétamine dans la prise en charge de la douleur, CLUD 29 Protocole d administration et de surveillance de la ropivacaïne par cathéter nerveux périphérique, CLUD 30 Références réglementaires Article L du code de la santé publique (loi n du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé) Décret N du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires du CSP et modifiant certaines dispositions de ce code) Article R du Code de la Santé Publique (rôle propre infirmier) Article R4311-7du Code de la Santé Publique (rôle infirmier sur prescription médicale) Article R du Code de la Santé Publique (prise en charge de la douleur) Article R du Code de la Santé Publique (IADE) Article R du Code de la Santé Publique (protocoles de soins d urgence) Article R du Code de la Santé Publique (masseurs kinésithérapeutes) Article R du Code de la Santé Publique (manipulateurs en électroradiologie) Circulaire n 98/94 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes dans les établissements de santé et institutions médico-sociales Plan de lutte contre la douleur en vigueur Références bibliographiques Prise en charge de la douleur postopératoire chez l adulte et l enfant. Conférences de consensus. 12 décembre SFAR 1/17

2 Rédigé par Vérifié par Fonction Rédaction, vérification et approbation Anesthésiste-réanimateur Cadre de Santé IDE CLUD groupe postopératoire CLUD groupe protocoles Direction des Soins Diffusé par le CLUD le : 01/07/07 Nom Fuzier R, Richez AS, Magues JP Noirot M Goncalves S, Picot MP, Grimal S,Laguerre T Olivier M, Sacrista S, Pomiès S Thiercelin-Legrand MF, Vié M Zimmermann JF Cantagrel N, Bergia JM Autorisation pour application et diffusion aux soignants médicaux et paramédicaux de la structure de soins Date : Responsable médical de la structure de soins : Nom et signature : 2/17

3 ANALGESIE POSTOPERATOIRE CHEZ L ADULTE 3/17

4 SOMMAIRE Principes de base d analgésie et de surveillance 5 Schéma des différents protocoles 6 Analgésie en SSPI 7 Dose de charge de morphine en SSPI 8 Morphine PCA 9 Morphine / KETAMINE PCA 10 Morphine par voie intraveineuse et relais per os en unité de soins 11 Voie intraveineuse : - paracétamol AINS néfopam (Acupan ) 12 - paracétamol AINS tramadol (Contramal ou équivalent) 12 - Kétamine intraveineuse en unité de soins 13 Relais par voie orale : - paracétamol AINS 13 - paracétamol AINS tramadol (Contramal ou équivalent) 13 Fiches de surveillance 14 4/17

5 PRINCIPES DE BASE D ANALGÉSIE ET DE SURVEILLANCE Les différents protocoles tiennent compte des prescriptions médicales les plus fréquemment utilisées dans le service d Orthopédie et de Traumatologie du CHU Purpan. Après une anesthésie générale ou une forte sédation, les protocoles d analgésie intraveineuse sont prescrits pour une durée de 24 heures sauf prescription contraire d un médecin. Le relais se fait ensuite par voie orale sauf si cette voie d administration est inutilisable. La voie orale est utilisée en première intention chez les patients opérés sous anesthésie locorégionale (ALR) seule, sauf si cette voie d administration est inutilisable. Enfin, l utilisation de vessies de glace est systématique chez tous les patients. Certains protocoles ne seront appliqués que sur prescription médicale. Les autres seront appliqués conformément à la loi (cf. Guide d utilisation des procédures validées par le CLUD, réf CLUD00) L évaluation de la douleur par l échelle numérique (EN) doit être systématique et notée sur la fiche de surveillance du patient : - toutes les 4 heures durant les 24 premières heures postopératoires - si le patient présente une douleur et 1/2 heure après la prise d antalgique - lors d une analgésie par PCA morphine selon protocole PCA du CLUD 24 Lors du relais oral, l évaluation de la douleur se fera toutes les 4 heures le premier jour puis toutes les 8 heures jusqu à 24 heures après l arrêt du traitement antalgique. Si après mise en route du protocole, le score de douleur est > 3, le médecin anesthésiste doit en être averti. 5/17

6 SCHEMAS DES DIFFERENTS PROTOCOLES IV Paracétamol + AINS* + néfopam ** Paracétamol + AINS* + tramadol*** Paracétamol + AINS* + morphine IV Paracétamol +AINS* + morphine PCA Paracétamol + AINS* + morphine / kétamine RELAIS PER OS Paracétamol + AINS* Paracétamol + tramadol*** + AINS* Paracétamol + AINS* + morphine peros * : Kétoprofène IV : Profénid *Per os : Biprofénid 150 mg :2 cp /j ** : Néfopam = Acupan *** : Tramadol : Contramal LP, Topalgic LP, Zamudol LP Lors du relais per os et de façon très schématique EN Protocole 1 2 Paracétamol et/ou AINS* 3-4 Paracétamol et tramadol*** et/ou AINS* > 4 Paracétamol et morphine et/ou AINS* 6/17

7 ANALGESIE EN SSPI ECHELLE NUMÉRIQUE (EN) - à l arrivée, toutes les 10 minutes jusqu à EN <3 - puis toutes les 30 minutes ANALGESIE SYSTEMATIQUE SI AG OU SEDATION PROFONDE - Paracétamol (PERFALGAN ) adulte : 1 g poids 33 Kg : 15 mg/kg - Kétoprofène (PROFENID ) 100 mg dans 100 ml NaCL 0,9 % en 20 minutes si prescription médicale, et en l absence d administration peropératoire. EN FONCTION DU PROTOCOLE ANALGESIQUE PRESCRIT PROTOCOLE INITIALEMENT RELAIS NEFOPAM les noms de spécialité peuvent changer TRAMADOL* 1 amp (20 mg) dans 100 ml NaCl 0,9% en 30 minutes 1 amp (100 mg) dans 100 ml NaCl 0,9% en 15 minutes PSE : 6 amp diluées jusqu à 48 ml avec NaCl 0,9% débit : 2 ml/h Dose max : 6 ampoules par jour PSE : 4 amp diluées jusqu à 48 ml avec NaCl 0,9% débit : 2 ml/h OU IV : 1 amp dans 100 ml NaCl 0,9% en 30 minutes/6h idem MORPHINE titration cf CLUD 16 IV : cf CLUD 16 PCA : cf CLUD 24 => En cas d ALR comme seule technique d anesthésie, l ANALGESIE multimodale est démarrée dès la SSPI. En l absence de douleur évaluée par le patient, la voie ORALE est préconisée dans ce cas en première intention. Si EN> 3 30 minutes après l analgésie prescrite initialement : avertir le médecin anesthésiste 7/17

8 DOSE DE CHARGE DE MORPHINE EN SSPI 1. PREPARATION DE LA SERINGUE (CLUD 14) Seringue de 10 ml 1 ampoule de morphine de 10 mg (= 1 ml) + 9 ml de NaCl 0,9 % soit 1 ml = 1 mg de morphine 2. ARBRE DECISIONNEL SCORE DE SEDATION 0 ou 1 2 ou 3 EN > 3 EN < 3 Pas de morphine Allo anesthésiste 0,1 mg/kg morphine IV ARRET TITRATION si puis 2 mg / 2 mg IV pour EN<3 Score de sédation > 1 ou toutes les 5 minutes Fréquence respiratoire < 10 / min ou EN < 3 ALLO MÉDECIN ANESTHÉSISTE Si EN > 3 persistante après 30 minutes ou après 10 mg (> 65 ans) ou 15 mg ( 65 ans) de morphine Score de sédation - patient éveillé = 0 - patient somnolent répondant aux stimulations verbales = 1 - patient somnolent répondant aux stimulations tactiles = 2 - patient non stimulable = 3 Le relais à la titration se fera en fonction des prescriptions médicales. 8/17

9 MORPHINE PCA (cf fiche de prescription) 1. PREPARATION DE LA SERINGUE Cf Fiche CLUD : Préparation et mise en place. Protocole CLUD PROGRAMMATION DE LA PCA (paramètres selon prescription médicale) Cf. Fiche CLUD : Morphine en PCA chez l adulte en postopératoire. Protocole CLUD SURVEILLANCE ANALGESIE PCA MORPHINE (effets indésirables et conduite à tenir) Cf. Fiche CLUD : Morphine en PCA chez l adulte en postopératoire. Protocole CLUD 24 Utilisation de la naloxone (Narcan ) : cf. Fiche CLUD : Utilisation de la naloxone. Protocole CLUD 07 9/17

10 MORPHINE / KETAMINE PCA L association de Kétamine à la Morphine dans la PCA a pour but d augmenter l efficacité de l analgésie, notamment en luttant sur le versant antihyperalgésique. Elle permet également une épargne morphinique. Le protocole est le suivant : - 50 mg de Morphine (soit 5 amp de 10mg = 5 ml) + 50mg de Ketamine (soit 1 amp de 50 mg = 5 ml) dans 40 ml de chlorure de sodium 0,9 %, pour un total de 50 ml (soit une dilution de morphine = 1mg/ml et de kétamine 1 mg/ml) - Bolus : 1ml de solution pour un patient < 80kg (1mg morphine + 1mg kétamine) 1,5ml de la solution pour patient>80kg - Période réfractaire : 7 min - Dose maximale 0,5mg/kg/ 4 heures La surveillance de l efficacité et de la tolérance, ainsi que la prise en charge des effets indésirables sont les mêmes que pour le protocole Morphine seule en PCA (cf. fiche PCA Morphine. Protocole CLUD 24). L apparition d effets indésirables de la Kétamine (troubles psychodysleptiques, hallucinations essentiellement) impose l arrêt de la PCA (cf fiche kétamine CLUD 29). 10/17

11 MORPHINE INTRAVEINEUSE ET RELAIS PER OS EN UNITE DE SOINS Morphine intraveineuse dans les services Indications : douleurs postopératoires aiguës et importantes avec EN > 3, lors de la levée de l anesthésie locorégionale ou après mobilisation. Protocole : Morphine IV 2 mg / 5 minutes tant que EN > 3 (maximum 0,15mg/kg) Si insuffisant, protocole kétamine CLUD 29 Si insuffisant, allô médecin anesthésiste Surveillance : cf. feuille surveillance morphine seule PCA, CLUD 24 Morphine per-os dans les services Médicament : Actiskénan ; délai d action = environ 60 minutes! Indications : douleur postopératoire prévisible avec EN > 4, en association aux autres antalgiques ou relais voie intraveineuse Protocole : sujet > 65 ans : démarrer par 10 mg / 6 heures. Augmentation par palier de 5 mg, si besoin sans dépasser 80 mg par jour sujet 65 ans : démarrer par 20 mg / 4 heures. Augmentation par palier de 5 mg si besoin, sans dépasser 180 mg par jour. Si insuffisant, allo médecin anesthésiste. Surveillance des effets indésirables de la morphine (cf. fiche CLUD 19) 11/17

12 PARACETAMOL AINS NEFOPAM PSE PERFALGAN - PROFENID -ACUPAN PSE PERFALGAN PROFENID - si poids > 33 Kg: 1 g /6 h - si poids 33 Kg : 15 mg/kg/6 h 100 mg dans 100 ml NaCl 0,9% en 20 minutes / 8 h si prescription médicale (3 jours maxi sauf avis contraire) ACUPAN PSE : 6 ampoules de 20 mg diluées jusqu à 48 ml avec NaCl 0,9% Débit = 2 ml/h La survenue d effets indésirables (malaise, nausées, ) impose l arrêt de l Acupan. Le médecin anesthésiste doit en être informé. PARACETAMOL AINS TRAMADOL IV PERFALGAN - PROFENID - CONTRAMAL PERFALGAN - si poids > 33 Kg: 1 g /6 h - si poids 33 Kg : 15 mg/kg/6 h PROFENID 100 mg dans 100 ml NaCl 0,9% en 20 minutes / 8 h si prescription médicale (3 jours maxi sauf avis contraire) TRAMADOL dose maximale : 400 mg/j IV PSE 1 ampoule (100 mg) dans 4 ampoules de 100 mg diluées 100 ml NaCl 0,9% en 30 minutes jusqu à 48 ml avec NaCl 0,9% toutes les 6 heures débit : 2 ml/h 12/17

13 KETAMINE INTRAVEINEUSE EN UNITE DE SOINS Utilisation et procédure de surveillance : Cf. protocole CLUD 29 RELAIS PER OS : PARACETAMOL AINS DAFALGAN 500 mg - si poids > 33 Kg: 1 g /6 h - si poids 33 Kg : 15 mg/kg/6 h AINS si prescription médicale (3 jours maxi sauf avis contraire) - BIPROFENID 150 mg 1 cp 1 à 2 fois par jour dose maximale : 300 mg/j RELAIS PER OS : PARACETAMOL AINS TRAMADOL LP DAFALGAN - AINS - CONTRAMAL LP ou ZAMUDOL LP Paracetamol : - si poids > 33 Kg: 1 g /6 h - si poids 33 Kg : 15 mg/kg/6 h AINS si prescription médicale (3 jours maxi sauf avis contraire) - BIPROFENID 150mg 1 cp 1 à 2 fois par jour dose maximale : 300 mg/j Si âge < 65 ans : CONTRAMAL 100mg LP 1 cp toutes les 12 heures Si âge 65 ans : ZAMUDOL 50 mg LP 1 cp toutes les 12 heures 13/17

14 PROCEDURE DE SURVEILLANCE D UN PATIENT SOUS PARACETAMOL Noms commerciaux : Dafalgan, Efferalgan, Doliprane, Perfalgan La surveillance du patient est essentiellement clinique ; elle sera réalisée trois fois par 24h (au minimum une fois par équipe). 1/ Effets indésirables Manifestations allergiques : o Erythème, urticaire Manifestations hématologiques : o Thrombopénie, leucopénie, neutropénie Manifestations hépatiques : o Hépatite cytolytique en cas de surdosage (>100 mg / kg en une prise) Si apparition d effets indésirables, arrêt traitement et changement de protocole analgésique. Si pas d amélioration, appel de l anesthésiste d astreinte. 2/ Traçabilité Outils: Fiche de surveillance doit toujours comporter la date, l heure, la signature de l observateur, et le score E.N Toute anomalie doit faire l objet d un signalement au médecin référent et doit être notifiée sur la fiche de transmissions ciblées. 14/17

15 PROCEDURE DE SURVEILLANCE D UN PATIENT SOUS KETOPROFENE Noms commerciaux : Profénid, Biprofénid La surveillance du patient est essentiellement clinique ; elle sera réalisée trois fois par 24h (au minimum une fois par équipe). 1/ Effets indésirables Manifestations digestives : o Gastralgies, nausées, vomissement, diarrhée, constipation ; gène gastrointestinale, stomatite. Manifestations allergiques : o Prurit, rush, urticaire Manifestations neurologiques : o Céphalées, vertiges, somnolence Manifestations cutanées : o Photosensibilité, alopécie Manifestations rénales : o Insuffisance rénale aiguë (attention sujet âgé et/ou hypovolémie ; toxicité rénale augmentée avec héparines et IEC) Manifestations cardiovasculaires : o Hypertension artérielle Manifestations liées à la voie d administration : o Douleurs et sensations de brûlure au point d injection Si nausées et ou vomissements : cf. protocole anti-émétique (ondansétron Zophren ou dropéridol Droleptan ) Si gastralgie et AINS indispensables : cf. protocole prophylaxie gastralgies sous AINS. Si hématémèse : arrêt AINS et appel anesthésiste d astreinte. Si apparition d effets indésirables, arrêt des AINS et si besoin, poursuivre avec autres antalgiques prescrits. Si pas d amélioration, appel de l anesthésiste d astreinte. 2/ Traçabilité Outils: La Fiche de surveillance doit toujours comporter la date, l heure, la signature de l observateur, et le score EN. La fiche de programmation doit comporter la validation du soin. Toute anomalie doit faire l objet d un signalement au médecin anesthésiste d astreinte et doit être notifiée sur la fiche de transmissions ciblées. 15/17

16 PROCEDURE DE SURVEILLANCE D UN PATIENT TRAITÉ PAR ASSOCIATION PARACÉTAMOL - DERIVÉ MORPHINIQUE Noms commerciaux : Ixprim, Zaldiar, Dafalgan codéiné, Efferalgan codéiné La surveillance du patient est essentiellement clinique ; elle sera réalisée trois fois par 24h (au minimum une fois par équipe). 1/ Effets indésirables Association avec le tramadol (Ixprim, Zaldiar ) : o Manifestations neurologiques : >10% : vertiges, somnolence 1-10% : céphalées, tremblements o Manifestations psychiatrique : 1-10% : confusion, modification de l humeur, troubles sommeil o Manifestations digestive : >10% : nausées 1-10% : vomissements, constipation, sécheresse buccale, diarrhée, douleurs abdominales, dyspepsie, flatulences o Manifestations cutanées: 1-10% : prurit, sueurs Association avec la codéine (Dafalgan codéiné, Efferalgan codéiné ) : o Manifestations digestives : constipation, nausées, vomissements o Manifestations respiratoires : bronchospasme, dépression respiratoire o Manifestations allergiques : prurit, urticaire, rash o Manifestations psychiatriques : sédation, euphorie, dysphorie o Manifestations neurologiques : somnolence, vertiges o Autres : myosis, rétention urinaire Si nausées et ou vomissements : cf. protocole anti-émétique (sétron Zophren à éviter) Si détresse respiratoire (f. Resp < 10 /min) = oxygène au masque à 2l/min, et prévenir anesthésiste d astreinte. Si apparition d effets indésirables, arrêt traitement et si besoin, poursuivre avec autres antalgiques prescrits. Si pas d amélioration, appel de l anesthésiste d astreinte. 2/ Traçabilité Outils: La fiche de surveillance doit toujours comporter la date, l heure, la signature de l observateur, et le score EN. La fiche de planification doit comporter la validation du soin. Toute anomalie doit faire l objet d un signalement au médecin anesthésiste d astreinte et doit être notifiée sur la fiche de transmissions ciblées. 16/17

17 PROCEDURE DE SURVEILLANCE D UN PATIENT SOUS TRAMADOL. Noms commerciaux : Contramal, Topalgic, Zamudol La surveillance du patient est essentiellement clinique elle sera réalisé au minimum une fois par équipe. 1/ Effets indésirables Manifestations les plus fréquemment décrites : Manifestations neurlogiques > 10 % : vertiges Manifestations digestives > 10 % : nausées 1-10 % : vomissements, constipation, sécheresse de la bouche Manifestations cutanées 1-10 % : sueurs Si nausées ou vomissements, cf. protocole antiémétique (les sétrons : Zophren sont à éviter). Si apparition d effets indésirables, arrêt traitement et si besoin, poursuivre avec autres antalgiques prescrits. Si pas d amélioration, appel de l anesthésiste d astreinte. 2/ Traçabilité Outils: La fiche de surveillance doit toujours comporter la date, l heure, la signature de l observateur, et le score EN. La fiche de planification doit comporter la validation du soin. Toute anomalie doit faire l objet d un signalement au médecin anesthésiste d astreinte et doit être notifiée sur la fiche de transmissions ciblées. 17/17

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