CODE DES AIDES POUR LE SOUTIEN DE L ÉCONOMIE EN PROVINCE SUD

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1 Réf : F Direction de l Économie, de la Formation et de l Emploi (DEFE) CODE DES AIDES POUR LE SOUTIEN DE L ÉCONOMIE EN PROVINCE SUD DEMANDE D AIDES FINANCIÈRES POUR DES INVESTISSEMENTS : - De 0 à 5 MF, portés par une micro-entreprise ; - De 0 à 10 MF, portés par une entreprise, autre qu une micro-entreprise, dont le chiffre d affaires est 20 MF/an. À remplir en majuscules DATE DE DÉPÔT : / / IDENTITÉ DU DEMANDEUR Madame Monsieur Nom Nom de naissance Prénom(s) Date de naissance : / / Localité de naissance : Pays de naissance : COORDONNÉES DU DEMANDEUR Point de remise (appt, étage, couloir) : Complément (bâtiment, résidence, lotissement) : Voie : Boîte postale : Code postal et libellé : Pays : Téléphone : Courriel Page 1 sur 11

2 IDENTITÉ DE L ENTREPRISE Nom de l entreprise : Enseigne : Forme juridique Montant du capital social : Actionnaires principaux : Nombre de parts sociales : Nombre de parts sociales : Nombre de parts sociales : Nombre de parts sociales : Gérant(s) : Effectif actuel : dont salariés : Date de création de l entreprise: / / N RIDET : Code NAF : Intitulé du code NAF : Établissement Bancaire : Adresse du siège social : Voie : Boîte postale : Code postal : Commune : Pays : Page 2 sur 11

3 FORMATION ET SITUATION DU PORTEUR DE PROJET Qualifications / stages : Expérience professionnelle : Situation actuelle : Situation de famille : Nombre et âge des enfants à charge : Autres éléments d information relatifs au porteur de projet / motivation : Aides provinciales antérieures : Montant : Objet : Date : / / Page 3 sur 11

4 LE PROJET Secteur d activité : Industrie / artisanat Commerce Services Tourisme Descriptif de l activité envisagée : Localisation du projet : Page 4 sur 11

5 EVALUATION DES DÉPENSES SE RAPPORTANT AU PROJET DE CRÉATION D ENTREPRISE (JOINDRE LES DEVIS) Poste de dépense Montant Fournisseur TOTAL Page 5 sur 11

6 LE SCHEMA DE FINANCEMENT Montant total de l investissement : F Financement apporté Fonds propres : Nom de l établissement de crédit déjà contacté : Emprunt demandé : Résultat de la démarche Avis favorable Avis défavorable Cautions demandées, conditions suspensives : Caractéristiques de l emprunt éventuel : Montant : F Durée : Mois Taux : % Mensualités de remboursement : F F F Raisons du refus de l établissement financier ou de l impossibilité pour le demandeur d avoir recours à un emprunt : Aide demandée à la Province : F Page 6 sur 11

7 LE MARCHÉ ET LA CONCURRENCE Clientèle ciblée : Zone géographique : Accords de principe obtenus, contrats, etc. (joindre justificatifs) : Nombre d entreprises exerçant la même activité : Principales entreprises concurrentes : Produits importés concurrents : LES PRÉVISIONS D EXPLOITATION Joindre un compte de résultat prévisionnel (voir modèle) Emplois créés : (descriptif des postes, salaires et charges sociales) : Page 7 sur 11

8 AIDE AU PAIEMENT DES CHARGES SOCIALES DEMANDÉE POUR UNE AFFILIATION À LA CAFAT OU AU RUAMM Intitulé du poste Date d affiliation prévue Nombre d heures par mois Salaire Part Patronale CAFAT ou cotisation RUAMM TOTAL AUTRES AIDES PROVINCIALES SOLLICITÉES : Page 8 sur 11

9 J atteste sur l honneur l exactitude des renseignements fournis et je m engage à faire connaître dans les 72 heures tout changement : d adresse de numéro de téléphone d état civil Fait à :, le : / / Signature : ATTENTION! Les informations vont être informatisées. Aussi, nous vous rappelons que vous disposez d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. (art. 34 de la loi «informatique et libertés» du 6 Janvier 1978). Pour exercer ce droit, adressez-vous au Service de l Emploi et du Placement. Page 9 sur 11

10 LISTE DES DOCUMENTS À JOINDRE OBLIGATOIREMENT À CE DOSSIER : Devis ou factures pro forma correspondant au programme d investissement Compte d exploitation prévisionnel Plan de trésorerie prévisionnel Plan de financement prévisionnel 3 derniers relevés compte bancaire du porteur de projet 3 derniers bilans de l entreprise Dernier avis d imposition du porteur du projet Accord ou accord de principe de la banque ou/et de l organisme de financement Copie de la carte nationale d identité du porteur de projet Relevé d identité bancaire au nom de l entreprise / du porteur de projet (les comptes joints ne sont pas recevables) Extrait de casier judiciaire (bulletin n 3) Curriculum vitae du porteur de projet Copie des diplômes ou des attestations de stage Avis d identification RIDET Statuts de la société Extrait du K-BISS de moins de 3 mois Attestation de la direction de services fiscaux, de la CAFAT ou du RUAMM Acte coutumier, acte de propriété, compromis de vente, bail ou projet de bail commercial Plan des installations éventuelles Permis de construire, autorisation d occupation du domaine public Attestations de conformité technique des installations Contrats ou accords de principe des clients Autres documents Page 10 sur 11

11 COMPTE D'EXPLOITATION PREVISIONNEL Mensuel - Annuel I CHIFFRE D'AFFAIRES (Ventes) Détaillez ci-dessous Mensuel Annuel II CHARGES (Dépenses) Achats consommables Matières premières Eau, électricité, gaz Essence Fournitures d'entretien Fournitures de bureau Petit outillage Charges externes Sous traitance Redevance crédit Bail Loyers et charges locatives Travaux d'entretien et réparations Assurances (bâtiment + RCP) Frais d'études et de recherches Frais de documentations Rémunérations d'intermédiaires Frais de publicité Frais de déplacement et de mission Frais postaux et téléphone Divers Impôts et taxes Patente Vignette, carte grise Autres taxes Charges de personnel Salaires net des employés Cotisations sociales des employés Dotations aux amortissements et aux provisions Charges financières Intérêts des découverts bancaires Intérêts des emprunts RESULTAT PREVISIONNEL (I-II) Rémunération du chef d'entreprise Cotisations sociales du chef d'entreprise Capital remboursé (emprunt) Page 11 sur 11

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