AUDIT ENDOSCOPIE CH DU PAYS D APT H. DE RANCE/D. CARRIERE 22 MAI 2015 ARLIN CORSE

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1 AUDIT ENDOSCOPIE CH DU PAYS D APT H. DE RANCE/D. CARRIERE 22 MAI 205 ARLIN CORSE

2 OBJECTIFS Objectif principal - Evaluer la prévention/maitrise du risque infectieux d'origine exogène en endoscopie par rapport à l état de l art et mesurer les écarts aux référentiels dans les établissements de santé (ES) ayant une activité d endoscopie

3 Objectifs secondaires OBJECTIFS - Mesurer le niveau d'implication de l'établissement (en particulier la direction de l établissement), - Sensibiliser les personnels aux recommandations existantes, - Harmoniser les pratiques au sein d'un ES en tenant compte des spécificités de chaque spécialité (parfois plusieurs sites d'endoscopie), - Aider les ES à s'organiser de façon optimale et favoriser la mise en place d'un système de qualité autour de l'endoscopie, - Fournir des arguments pour une éventuelle centralisation du traitement

4 Caractéristiques de l audit Audit mixte: analyse documentaire (procédures), évaluation des ressources (matériel, consommables), déclaration par auto- questionnaire et observation des pratiques Niveaux de l audit: Etablissement, site de traitement, personnel et endoscope Inclusion: Endoscopes souples non autoclavables avec canaux internes Personnel: L audit s adresse à toute personne prenant en charge le traitement des endoscopes, que ce soit de manière régulière ou occasionnelle

5 METHODOLOGIE - Période de l audit 5/04 au 0/05/205 - Coordination par l EOH, (communication, information, organisation pratique et observation) - Implication d une IDE du bloc en charge du questionnaire personnel ( réfèrent endoscopie)

6 Outils Un tronc commun: - fiche établissement - fiche site de traitement - fiche personnel - fiche observation du traitement

7 Outils Quatre outils complémentaires (non abordés) - Enceintes de stockage des endoscopes thermosensibles (ESET) : évaluation des qualifications lors de la mise en service, des performances, validations des qualifications - Maintenance: évaluation de l existence d inventaire, de la mise en service, des modalités de maintenance préventive et curative des LDE et endoscopes

8 Outils - Contrôle microbiologique: évaluation des techniques de prélèvements, des techniques microbiologiques, de l interprétation des résultats microbiologiques sur les prélèvements d endoscopes ou de laveur-désinfecteur d endoscopes - Traça-test: utilisation d un outil élaboré pour pouvoir tester la performance du système de traçabilité dans les différents secteurs d endoscopie à partir de plusieurs scénarii évaluant des situations rencontrées par les équipes d endoscopie

9 Présentation de l ES - CH d environ 200 lits ayant une activité d endoscopie qui augmente progressivement - Services UMC, HJ/HS, Maternité, SSR, USLD, - Services UMC, HJ/HS, Maternité, SSR, USLD, Urgences, Bloc, EHPAD

10 Présentation de l ES - Pas de service d endoscopie identifié - Un seul opérateur - Les patients sont hospitalisés en HJ (demain restructuration de l établissement présence d un service ambulatoire) - En 204: 88 endoscopies digestives

11 FICHE ETABLISSEMENT outils RESULTATS

12 RAPPORT ETABLISSEMENT Nombre d'items* : 2 Réalisés : 8 Partiellement réalisés : 3 Non réalisés : *Les NA sont exclus des calculs 8 3 Activité endoscopique de l'établissement Nombre d'actes d'endoscopie réalisés l'année précédente : 2 04 Digestive Bronchique Urologique Gynécologique ORL Nombre de sites de traitement des endoscopes dans l'établissement : 0

13 RAPPORT ETABLISSEMENT Critère - Gestion du risque infectieux Démarche qualité en rapport avec l endoscopie déjà réalisée Signalement interne des EI organisé et utilisé en endoscopie Evaluation du risque MCJ organisée Procédure MCJ complète Prise en charge du traitement des endoscopes, la nuit, le WE, les jours fériés dans le respect des bonnes pratiques Critère 2 - Politique d'achat des équipements et consommables pour le traitement des endoscopes Sollicitation de l EOH pour les achats d équipements Sollicitation de l EOH pour les achats de consommables Critère 3 - Maintenance et prêt Existence d un inventaire actualisé du parc des endoscopes avec traçabilité de la date de mise en service Existence d une maintenance pour l ensemble des LDE, modules semi-automatisés, ESET lorsqu ils existent Existence d une traçabilité des interventions de maintenance Existence d une fiche de liaison en cas de prêt d endoscope Fourniture d une attestation du dernier traitement à réception d un endoscope emprunté Critère 4 - Contrôles microbiologiques Existence d une procédure pour la surveillance microbiologique Fréquences des prélèvements, seuils microbiologiques et CAT prévus pour les endoscopes

14 FICHE SITE DE TRAITEMENT

15 Critère - Equipement pour le traitement des endoscopes LDE Modules semiautomatisés Paillasses sans pompe 2 0 Critère 2 - Procédures et protocoles RESULTATS Une procédure complète de traitement manuel existe 0 0 Une procédure complète de traitement en LDE existe 0 0 Critère 3 - Matériels et produits La dilution des produits est conforme aux recommandations du fabricant L acide peracétique est le seul désinfectant utilisé Des bandelettes sont disponibles pour vérifier la concentration du bain de solution désinfectante Les écouvillons sont adaptés Critère 4 - Les locaux Respect du principe de la marche en avant 0 0 Stockage adapté des endoscopes désinfectés - 0

16 FICHE PERSONNEL

17 CRITERE. activité du personnel IDE / IDE spécialisé / Total Cadre (N=3) Activité régulière Activité occasionnelle Total AS / AP (N=3) Activité régulière Activité occasionnelle. Poste occupé Fiche de poste Contenu de la fiche de poste Traitement des endoscopes Prélèvements des endoscopes Prélèvements d'eau des LDE Prélèvements des ESET 4. Ancienneté dans l'activité an ans ans ans et plus 3 2

18 FICHE PERSONNEL ACTIVITES DU PERSONNEL: 6 agents ont renseigné une fiche, 3 IDE et 3 AS Sur les 6 agents, 5 ont une activité régulière en endoscopie Tous ont une fiche de poste et pour agent l activité d endoscopie n est pas mentionnée dans sa fiche de poste Concernant les prélèvements d endoscope seules les IDE sont concernées L ancienneté dans l activité de situe de 2 à ans et plus

19 CRITERE 2. formation du personnel IDE / IDE spécialisé / 5. Formation avant prise en charge seul du traitement des endoscopes Si oui, formation assurée par : Total Cadre (N=3) Activité régulière Activité occasionnelle Total AS / AP (N=3) Activité régulière tutorat interne l'eoh un organisme extérieur 0 les fabricants le service biomédical Formation lors de la mise en service de nouveaux matériels Sytématiquement Souvent Parfois Jamais Fréquence de formations continues (ancienneté > an) Au moins fois / an Activité occasionnelle

20 FICHE PERSONNEL FORMATION DU PERSONNEL: 6 agents ont eu une formation avant la prise en charge du traitement des endoscopes Pour 5 agents elle a été assurée par tutorat interne, par l EOH, par un organisme extérieur Tous les agents ont suivi une formation lors de la mise en service de nouveaux matériels 3 agents suivent une formation moins d une fois par an et 3 ne font jamais de formation

21 FICHE PERSONNEL ACCESSIBILITE AUX DOCUMENTS: Tous les agents ont accès aux documents via notre GED et un classeur se trouvant en service agent ne sait pas où trouver la documentation concernant le module semi-automatisé

22 FICHE PERSONNEL PARTICIPATION ET FORMATION A LA SURVEILLANCE MICROBIOLOGIQUE: Seules les IDE participent aux prélèvements microbiologiques Tous les agents sont informés des résultats et de la conduite à tenir en cas de non conformité

23 CRITERE 3. accessibilité des documents IDE / IDE spécialisé / Cadre (N=3) AS / AP (N=3) Total Activité régulière Activité occasionnelle Total Activité régulière Activité occasionnelle 8. Les professionnels savent où trouver les protocoles de l'établissement pour le traitement des endoscopes les fiches d'utilisation des produits les manuels des fabricants concernant : l'entretien de chaque endoscope l'utilisation du LDE l'utilisation du module semi-

24 FICHE OBSERVATION 7 observations réalisées: 3 gastroscopes 4 coloscopes Traitement en LDE

25 Type d endoscopes Type d'endoscopes observés DNI DHN Gastroscope 3 Coloscope 4 Duodénoscope 0 Entéroscope 0 Echo-endoscope 0 Bronchoscope 0 Nasofibroscope 0 Autre 0 Cholangioscope / Cholédoscope 0 Cystoscope 0 Urétéroscope 0 Hystéroscope 0 Total 7 0

26 Observation du traitement (7 observations sur site) Statut MCJ tracé Pré-traitement Transport Test d'étanchéité Brossages, écouvillonnages Premier nettoyage Premier rinçage Deuxième nettoyage Deuxième rinçage Désinfection Rinçage terminal Traitement LDE Fin de traitement Séchage si stockage agent ne faisait le béquillage de l endoscope, réajustement immédiat Dans 2 observations pas identification d endoscopes désinfectés L entretien des bacs n est pas fait convenablement Traçabilité 0 2 Nombre de sites Traçabilité du prétraitement non réalisé

27 RESULTATS CH APT Fiche établissement Type d'endoscopes observés DNI DHN Critère - Gestion du risque infectieux Gastroscope 3 Démarche qualité en rapport avec l endoscopie déjà réalisée Coloscope 4 Signalement interne des EI organisé et utilisé en endoscopie Duodénoscope 0 Evaluation du risque MCJ organisée Entéroscope 0 Procédure MCJ complète Echo-endoscope 0 Prise en charge du traitement des endoscopes, la nuit, le WE, les jours fériés dans le respect des bonnes pratiques Bronchoscope 0 Critère 2 - Politique d'achat des équipements et consommables pour le traitement des endoscopes Nasofibroscope 0 Sollicitation de l EOH pour les achats d équipements Autre 0 Cholangioscope / Cholédoscope 0 Sollicitation de l EOH pour les achats de consommables Critère 3 - Maintenance et prêt Cystoscope 0 Existence d un inventaire actualisé du parc des endoscopes avec traçabilité de la date de mise en service Urétéroscope 0 Existence d une maintenance pour l ensemble des LDE, modules semi-automatisés, ESET lorsqu ils existent Hystéroscope 0 Existence d une traçabilité des interventions de maintenance Total 7 0 Existence d une fiche de liaison en cas de prêt d endoscope Fourniture d une attestation du dernier traitement à réception d un endoscope emprunté Critère 4 - Contrôles microbiologiques Existence d une procédure pour la surveillance microbiologique Fréquences des prélèvements, seuils microbiologiques et CAT prévus pour les endoscopes DNI : Désinfection de niveau intermédiaire DHN : Désinfection de haut niveau Sites de traitement audités (N=) Critère - Equipement pour le traitement des endoscopes LDE Modules semi-automatisés Paillasses sans pompe 2 0 Critère 2 - Procédures et protocoles Une procédure complète de traitement manuel existe 0 0 Une procédure complète de traitement en LDE existe 0 0 Critère 3 - Matériels et produits La dilution des produits est conforme aux recommandations du fabricant 0 0 L acide peracétique est le seul désinfectant utilisé - 0 Des bandelettes sont disponibles pour vérifier la concentration du bain de solution désinfectante - 0 Les écouvillons sont adaptés 0 0 Critère 4 - Les locaux Respect du principe de la marche en avant 0 0 Stockage adapté des endoscopes désinfectés - 0 Observation du traitement (7 observations sur site) Statut MCJ tracé Pré-traitement Transport Test d'étanchéité Brossages, écouvillonnages Premier nettoyage Premier rinçage Deuxième nettoyage Deuxième rinçage Désinfection Rinçage terminal Traitement LDE Fin de traitement Séchage si stockage Traçabilité 0 Nombre de sites 2

28 AXES D AMELIORATION Réaliser une visite de risque Mettre place la maintenance du module semi automatisé et la tracer Formation initiale des personnels Identifier le circuit sale et circuit propre Mettre en place la traçabilité du pré traitement

29 ARCHITECTURE INTERNE D UN ENDOSCOPE (Olympus)