De la conclusion du contrat au paiement de la réclamation par l assureur: les sources potentielles de responsabilité du représentant

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1 De la conclusion du contrat au paiement de la réclamation par l assureur: les sources potentielles de responsabilité du représentant Présentation à Gobeille Ressources Humaines Inc. Boucherville, le 7 mai 2012 Me Michel Gilbert, avocat

2 Plan de présentation 2 Introduction Le processus de conclusion du contrat L administration du contrat : o o o au quotidien; les modifications au contrat de travail; les modifications au contrat d assurance; Les pratiques commerciales La réclamation de la prestation : o o le processus de réclamation; la notion d invalidité totale

3 Le contrat d assurance collective 3 Une définition: «L assurance collective de personnes couvre, en vertu d un contratcadre, les personnes adhérant à un groupe déterminé et, dans certains cas, leur famille ou les personnes à leur charge.» (art. 2392, al. 3 C.c.Q.)

4 Structure du contrat d assurance 4 Preneur Assureur «En somme, il s agit d une relation contractuelle tripartite où les véritables interlocuteurs sont le preneur et l assureur.» Adhérents Côté c. Compagnie mutuelle d assurancevie du Québec, [1996] R.R.Q. 31 (C.A.)

5 Le groupe (relation preneur adhérents) 5 Notion de «groupe déterminé de personnes» (art. 60 R.A.L.A., c. A-32, r. 1) Notion de «groupe de personnes déterminé conformément à l article 15.1» (art. 15.1, 16 L.A.M., L.R.Q., c ) Illustration : AREQ (CSQ)(Association des retraitées et retraités de l éducation et des autres services publics du Québec c. La Régie de l assurance maladie du Québec,, 2011 QCCS 1088.

6 Le groupe 6 Le preneur peut délimiter le groupe à assurer comme bon lui semble, sous réserve : Des règles d ordre public (ex.: art. 41 L.A.M.) Des engagements pris par lui envers les membres du groupe (ex. :à l intérieur d une convention collective) Le représentant doit être au fait de tels engagements afin de conseiller adéquatement son client (art. 27, Loi sur la distribution ib ti des produits et services financiers, i LRQ L.R.Q. c. D-9.2) D92) (art. 15 Code de déontologie de la Chambre de la sécurité financière, R.R.Q., c. D-9-2, r.3)

7 Le contrat (relation preneur assureur) 7 Rôle du représentant t : Recueillir les renseignements et informations pertinentes sur le groupe à assurer, les demandes du client et ses besoins; Formuler une recommandation au client en fonction des besoins identifiés; Décrire et expliquer le produit proposé, notamment en rapport avec les exclusions et leur impact; (art. 26 et 27 de la Loi sur la distribution des produits et services financiers) (art. 12, 13, 14, 15 du Code de déontologie de la Chambre de la sécurité financière) Laniel c. Centre de services Excel inc., 2007 QCCS 4106

8 Le contrat (relation preneur assureur) 8 Rôle du représentant (suite) «Il est tout a fait légitime d'imposer aux agents et aux courtiers d'assurances privés une obligation stricte de fournir à leurs clients des renseignements et des conseils. Ils sont après tout t des professionnels agréés qui se sont spécialisés é dans l'évaluation l des risques au profit des clients et dans la négociation de polices personnalisées. Ils offrent un service très personnalisé axé sur les besoins de chaque client. La personne ordinaire a souvent de la difficulté à comprendre les différences subtiles entre les diverses protections offertes. Les agents et les courtiers ont reçu une formation qui les rend aptes à saisir ces différences et à fournir les conseils adaptés à la situation de chaque individu. Il est à la fois raisonnable et opportun de leur imposer l'obligation, non seulement de fournir des renseignements, mais encore de conseiller les clients.» Fletcher c. Société d assurance publique du Canada, [1990] 3 RCS 191.

9 Le contrat 9 Le contrat d assurance est formé dès que l assureur accepte la proposition du preneur (art C.c.Q.) La police est le document qui constate l existence du contrat d assurance (art C.c.Q.)

10 Le contrat 10 L assureur doit remettre la police au preneur ainsi qu une copie de toute proposition écrite faite par ce dernier ou par lui. En cas de divergence entre la police et la proposition, la proposition fait foi du contrat, à moins que l assureur n ait, dans un document séparé, indiqué par écrit au preneur les éléments sur lesquels il y a divergence (art C.c.Q.). Note : Le preneur peut accepter, en la signant, une police qui diverge de la proposition, auquel cas la police aura préséance sur la proposition (Madill c. Importation Leroy inc., [1990] R.J.Q (C.A.)

11 L adhésion (relation assureur adhérents) 11 La conclusion du contrat permet aux membres du groupe d adhérer à l assurance Note : sans preuve d assurabilité pour les membres activement au travail; avec preuve d assurabilité (cas d adhésion tardive) «La preuve testimoniale est admise pour démontrer que les déclarations inscrites ou suggérées par le représentant de l assureur ou le courtier ne correspondent pas à ce qui fut déclaré.» (art C.c.Q.) Trudel c. Assurance-vie Banque nationale, 2007 QCCQ 276; Beauséjour c. Capitale (La), assureur de l administration publique inc., 2012 QCCS 1494.

12 L adhésion 12 Le contrat de travail peut prévoir des règles d admissibilité à l assurance. La responsabilité de l employeur preneur (et de l intermédiaire) peut être engagée si le contrat d assurance est plus restrictif que le contrat de travail quant aux conditions d admissibilité qu il prévoit. (Produits d forestiers Coulonge c. IWA-Canada, section locale l 1-400, D.T.E. 2002T-296 (T.A.)

13 L adhésion 13 L assureur remet au preneur les certificats d assurance que ce dernier doit distribuer aux adhérents (art C.c.Q.); L assureur remet également, en pratique, une brochure descriptive du régime. L adhérent peut consulter la police à l établissement du preneur et en prendre copie; En cas de divergence entre la police et le certificat, l adhérent peut invoquer l un ou l autre, selon son intérêt (art C.c.Q.). La jurisprudence est au même effet en cas de divergence entre la brochure et la police : Lemieux c. Croix-Bleue du Québec Canassurance, R.E.J.B (C.S.).

14 L administration du contrat 14 Obligations légales Remise par le preneur des certificats aux adhérents; Perception par l employeur de la prime du régime d assurancemédicaments (art L.A.M., L.R.Q. c. A-29.01) Art. 61 R.A.L.A. : «Le preneur d un contrat d assurance collective doit être en mesure de pourvoir à l administration du contrat-cadre.» Ce qui n oblige pas le preneur à administrer lui-même le contrat (Banque nationale du Canada c Québec inc., 2006 QCCA 950).

15 L administration du contrat 15 Compagnie d assurance Standard Life c. Tougas, [2004] R.R.A. 763 (C.A.) : absence de principe général déterminant si l employeur est ou non mandataire de l assureur dans l administration du contrat; dossiers jugés au cas par cas en fonction des faits mis en preuve; l adhérent qui n a rien à se reprocher ne devrait pas être privé du droit à la prestation ti pour le seul motif d une erreur dans l administration du contrat.

16 L administration du contrat 16 Le processus d adhésion Les erreurs commises par le responsable de l adhésion des personnes admissibles à l assurance sont susceptibles d engendrer d la responsabilité de l assureur sur la base de la théorie du mandat Cloutier c. Prévoyants du Canada, (1983) C.S. 903; Huet c. Citadelle, Cie d assurance vie, (1987) R.R.A. 743 (C.S.).

17 L administration du contrat 17 Le processus d adhésion A deux reprises, l employeur ayant fait défaut de communiquer à l assureur les formulaires d adhésion de personnes admissibles à l assurance a engagé sa responsabilité personnelle suite à la réalisation d un risque non assumé par l assureur. Côté c. Commodore inc., [1965] C.S. 144; Laflamme c. Acier Bouchard inc., [2004] R.R.A (C.Q.)

18 L administration du contrat 18 Perception et remise de primes La prime, une fois prélevée sur la paye de l employé, doit être remise à l assureur (art. 49 al. 3 L.N.T.). Le défaut de remise est susceptible d engager la responsabilité de l employeur envers l employé. De plus, à deux reprises, un tel défaut a engagé la responsabilité de l assureur sur la base de la théorie du mandat. Julien c. Zurich du Canada, Cie d assurance-vie, [1984] C.S. 6; I.B.T. c. Taylor Read Enterprises, (1980) I.L.R (C.S.C.B.).

19 L administration du contrat 19 La dénonciation du risque à l assureur Le formulaire de réclamation suite à la réalisation du risque doit non seulement être accessible à l adhérent, mais également communiqué à l assureur, afin d éviter un préjudice à l adhérent, lequel dispose d un délai limité pour : o aviser l assureur du sinistre (art C.c.Q.); et o lui soumettre ses preuves de perte (art C.c.Q.)

20 L administration du contrat 20 La dénonciation du risque à l assureur Il s avère prudent de dénoncer la survenance d une invalidité concomitante à un changement d assureur à l ancien et au nouvel assureur, en raison des dispositions du règlement d application régissant le départage de responsabilité des assureurs en cas de rechute et récidive (art. 68 à 74 R.A.L.A.). Services de santé du Québec c. Lacoursière, [2000] R.R.A. 50 (C.A.); Cie d assurance Standard Life c. Tougas, [2004] R.R.A. 763 (C.A.).

21 L administration du contrat 21 Le droit de transformation «Tout contrat d'assurance collective sur la vie doit donner à l'adhérent qui cesse de faire partie du groupe avant l'âge de 65 ans la faculté de transformer en tout ou en partie sa protection d'assurance sur la vie ou, le cas échéant, celle de sa famille et des personnes à sa charge, en une assurance individuelle sur la vie.» (art. 62 R.A.L.A.)

22 L administration du contrat 22 Responsabilités 16. Un représentant est tenu d agir avec honnêteté et loyauté dans ses relations eato savecsesc ses clients. Il doit agir avec compétence et professionnalisme. (art.16, Loi sur la distribution de produits et services financiers) 20. Le représentant doit favoriser le maintien en vigueur de tout contrat d assurance à moins que son remplacement ne soit justifié dans l intérêt du preneur ou de l assuré, justification dont la preuve incombe au représentant en assurance de personnes qui procède au remplacement.» (art. 20, Règlement sur l exercice des activités des représentants)

23 L administration du contrat 23 Jurisprudence Le défaut de favoriser le maintien en vigueur d une police d assurance que détient son client constitue une infraction sérieuse qui va au cœur de l exercice de la profession. (art. 184, Loi sur la distribution de produits et services financiers, L.R.Q., c. D-9.2) Me Caroline Champagne pg c. Jocelyn Levasseur,, AZ (Comité de discipline de la sécurité financière)

24 L administration du contrat 24 La fin du contrat d assurance La terminaison de la protection d assurance collective d un adhérent doit s effectuer dans le respect de ses conditions d emploi. En cas contraire, l employeur peut devoir répondre du risque qui, n eut été de la terminaison prématurée de l assurance, eut été couvert par l assurance. T.E.S.I. Saguenay 1974 Ltée c. Michaud, C.A.Q., 3 décembre 1982; Société Immobilière Trans Québec c. Colard, [1995] R.R.A. 285 (C.A.).

25 L administration du contrat 25 Lafinducontratd assurance d assurance La fin du lien du lien d emploi provoque, en règle générale, la perte d admissibilité à l assurance de l adhérent. Dans Unum d'amérique (L') ), compagnie d'assurance-vie c. Bidégaré, 2007 QCCA 795, l employeur ayant, suite à une contestation, repoussé la date de fin d emploi de son employé devenu depuis invalide, a du même coup engagé l assureur à répondre de cette invalidité en vertu du contrat.

26 L administration du contrat 26 La fin du contrat d assurance Chez nos voisins Dans Brito v. Canac Kitchens, 2011 ONSC 1011, l employeur a mis un terme au lien d emploi de M. Brito sans préavis raisonnable. M.Britoest par la suite atteint d une maladie grave et ne peut plus travailler. La preuve révèle qu il aurait été couvert par le régime d assurance de l employeur si un préavis raisonnable lui avait été donné. L employeur est tenu de payer à M. Brito des dommages pour tenir lieu des prestations d invalidité dont il a été privé jusqu à 65 ans.

27 L administration du contrat 27 Le processus de réclamation En cas de refus de la réclamation par l assureur, l adhérent dispose d un délai de 3 ans pour loger un recours en justice contre celui-ci (art C.c.Q.) Le processus de réclamation est différent lorsqu il s agit d un régime auto-assuré édispensé par l employeur l en vertu d une convention collective (art. 71 et 100 C.t.)

28 Les réclamations de prestations d'invalidité 28 Le choix du bon forum La Cour suprême a reconnu, dans l'arrêt Weber c. Ontario Hydro, leprincipedela compétence exclusive de l'arbitre de grief pour toute question qui, dans son essence, touche à la convention collective. Le litige qui oppose l assureur, qui n'est pas signataire de la convention collective, et l'employeur, est de nature civile, puisqu'il porte sur le renouvellement du contrat et l'échange de consentements. Le fait de devoir trancher un litige en analysant les clauses de la convention collective applicables entre les parties, relève de la compétence de l'arbitre de grief. SSQ, société d'assurance vie inc. c. Charl-Pol Saguenay inc., 2011 QCCS 5402 (CanLII)

29 Les réclamations de prestations d'invalidité 29 De manière générale o Le risque assuré : l invalidité totale L invalidité totale est généralement définie en deux temps : o L invalidité par rapport à l emploi habituel (occupationnelle) o L invalidité pour tout autre emploi (non occupationnelle)

30 Les réclamations de prestations d'invalidité 30 Les principes d interprétation Achat de sécurité Finalité du contrat Maintien pour l assuré invalide d un revenu propre à lui assurer une qualité de vie comparable à celle à laquelle il était habitué antérieurement Coopérants, Société mutuelle d assurance-vie c. Vallières, [1994] R.L. 541; Assurance-vie Desjardins inc. c. Roby, (C.A.) Québec,

31 Les réclamations de prestations d'invalidité 31 L invalidité occupationnelle Définition type Un état d incapacité résultant d une maladie ou d un accident, nécessitant des soins médicaux et qui rend l assuré totalement incapable d accomplir les fonctions habituelles de son emploi.

32 Les réclamations de prestations d'invalidité 32 L invalidité occupationnelle o Maladie ou accident : cause interne -vs- cause externe; o Soins médicaux : devoir de l assuré de voir à sa santé Barbeau c. Merchant s Casualty Co., [1928] 44 B.R. 295 o Totalement incapable : concept d invalidité «substantielle» Paul Revere Life Insurance Co. c. Sucharov, [1983] 2 R.C.S. 541 L'Excellence, compagnie d'assurance-vie c. D.L., 2009 QCCA 338

33 Les réclamations de prestations d'invalidité 33 L invalidité non occupationnelle Définition type Un état d incapacité découlant d une maladie ou d un accident, nécessitant des soins médicaux et qui rend l assuré totalement incapable d effectuer tout emploi rémunérateur pour lequel il est raisonnablement préparé en raison de son éducation, de sa formation et de son expérience.

34 Les réclamations de prestations d'invalidité 34 L invalidité non occupationnelle «Il lfaut bien noter qu en application de la stipulation en cause c est tout ou rien (...) En conséquence, la stipulation ne peut être interprétée comme n offrant pas de prestations à un assuré dont le salaire avant sa maladie était de $ par année et qui, après la maladie, pourrait se gagner seulement quelques milliers de dollars par année.» Mutuelle du Canada, Cie d assurance sur la vie c. Ouellet, [1991] R.R.A. 88, à la p. 103 (C.A.).

35 Les réclamations de prestations d'invalidité 35 L invalidité non occupationnelle «L autre emploi rémunérateur» doit être de nature à procurer une rémunération capable d assurer à l adhérent une qualité de vie similaire à celle à laquelle il était habitué. Coopérants, Société mutuelle d assurance-vie c. Vallières, (1994) R.L. 541 (C.A.)

36 Les réclamations de prestations d'invalidité 36 L invalidité non occupationnelle Les caractéristiques i personnelles de l adhérent de même que l analyse de ses habiletés transférables doivent être prises en compte afin de déterminer son aptitude à occuper un «autre emploi lié rémunérateur é» Assurance-vie Desjardins c. Roby, REJB (C.A.); Compagnie d assurances Standard Life c. Guitard, 2006 QCCA 451

37 Les réclamations de prestations d'invalidité 37 Fardeau de preuve L assuré qui réclame doit prouver son invalidité Article 2803 C.c.Q. L assureur qui paye la prestation admet l invalidité Caisse populaire de Maniwaki c. Giroux, [1993] 1 R.C.S. 282 Au changement de définition, l assuré doit à nouveau prouver son invalidité Compagnie d assurance-vie de la Pennsylvanie c. English, R.E.J.B (C.A.)

38 Les réclamations de prestations d'invalidité 38 Niveau de preuve En droit : causalité juridique (prépondérance des probabilités) Article 2804 C.c.Q.; Snell c. Farrell, [1990] 2 R.C.S. 311 Le tribunal ne peut donc, en droit civil, exiger une preuve «hors de tout doute raisonnable» Société de l assurance-automobile du Québec c. Viger, (C.A.) Montréal,

39 Conclusion 39 «Le temps découvre les secrets; Le temps fait naître les occasions; Le temps confirme les bons conseils» Jacques-Bénigne Bossuet, Extrait de «Sermons».

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