FICHE DE SUIVI DES VISITES CLINIQUES: ADULTES VIH+

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1 FICHE DE SUIVI DES VISITES CLINIQUES: ADULTES VIH+ SECTION INFIRMIÈRE SIGNES VITAUX Temp TA. en Celsius Farenheit GROSSESSE Inconnu Date des dernières règles Pouls Poids FR en cm de HG ÉTAT DE FONCTIONNEMENT mm de HG. en kgs lbs Taille mètres Préciser une catégorie Capable de travailler Continue de travailler Ambulatoire Exécute ses activités quotidiennes, mais incapable de travailler Alité Incapable d exécuter ses activités quotidiennes ACTIVITÉ SEXUELLE cm Pendant le mois dernier, est-ce que le patient a eu: Rapports sexuels Inconnu Rapports sexuels sans préservatif Inconnu Si oui, la patiente est-elle suivie en clinique prénatale? Date de la première visite Date de la dernière visite Si non, ou en cas de soins prénatals inadéquats, référer la patiente aux services de soins prénatals. En cas de statut Inconnu, procéder à un test de grossesse (documenter sur la Fiche d'analyses de laboratoire). ÉTAT GENERAL Inchangé Nette amélioration En déclin Aggravé Quelque peu amélioré Hospitalisé depuis dernière visite Inconnu Si oui, expliquer: STATUT TB PLANNING FAMILIAL Pas de signes ou symptômes suggestifs de la TB Traitement contre la TB complété Date complété: Établissement: Actuellement sous traitement TB Méthode PF Préservatif DMPA Pilules Ligature des trompes Autres, préciser: Dossier TB: Établissement: SECTION MÉDECIN SYMPTÔMES Douleur abdominale Céphalée Odynophagie/dysphagie Anorexie Hémoptysie Eruption cutanée Toux Nausée Vomissement Toux/Expectoration (sauf hémoptysie) Sueurs nocturnes Prurigo Dyspnée Perte de sensibilité Autres, préciser SYMPTÔMES QUALIFIANT POUR LES STADES I-IV DE L OMS OMS Stade I Asymptomatique Fatigue chronique OMS Stade II Perte de poids <10% Fièvre <1 mois Diarrhée <1 mois OMS Stade III Perte de poids >10% Fièvre >1 mois d étiologie inconnue Diarrhée >1 mois d étiologie inconnue OMS Stade IV Syndrome cachectique = perte de poids >10% PLUS a) diarrhée >1 mois d étiologie inconnue OU b) fi èvre>1 mois d étiologie inconnue MSPP FICHE DE SUIVI DES VISITES CLINIQUES: ADULTES VIH+ (VERSION JUIN 2010) PAGE 1 OF 6

2 EXAMEN CLINIQUE Examen clinique non performé Normal Anormal Pas conduit Général Peau Bouche Oreilles/Nez Yeux Ganglions lymphatiques Poumons Systeme cardiovasculaire Abdomen Système génito-urinaire Système musculo-squelettique Système nerveux Autre, préciser Description des conclusions anormales ÉVALUATION TB Si TB active, traiter la TB avant d'initier les ARVs. Si suspicion de TB, évaluer avec radiographie thoracique, crachat ou PPD. Présence de cicatrice BCG Récent PPD négatif Statut PPD inconnu Prophylaxie à I'INH Suspicion de TB selon les symptômes Acun signe ou sympôtme indicatif de TB Date de début de I'INH MM/AA Date d'arrêt de I'INH MM/AA DIAGNOSTICS ACTUELS / ÉVOLUTION Aucun diagnostic fait ou reporté aujourd hui Indiquer les diagnostics actuels ou passés qui n ont pas été préalablement reportés. Ne pas indiquer les diagnostics présomptifs. Si la date (mois et année) est inconnue, utiliser XX. Infection bactérienne, autre (septicémie incluse) Leucoplasie chevelue buccale OMS Stade Clinique I Lymphadénopathie chronique persistante OMS Stade Clinique II Candidose, vulvo-vaginale (non chronique) Infections récurrentes des voies respiratoires supérieures Manifestations cutanéomuqueuses secondaires Ulcérations buccales récurrentes (non chronique) Zona OMS Stade Clinique III Affections inflammatoires pelviennes Candidose, buccale (muguet) Candidose, vulvo-vaginale chronique (> 1 mois) Méningites bactériennes M. Tuberculose (TB) pulmonaire Pneumonie bactérienne OMS Stade Clinique IV Cancer cervical invasif Retinite à CMV CMV viscéral (sauf rétine, ou foie, rate, ganglions lymphatiques) Coccidiomycoses (extra pulmonaire) Méningites à Cryptococcus Cryptococcose (extra pulmonaire) Démence liée au VIH MSPP FICHE DE SUIVI DES VISITES CLINIQUES: ADULTES VIH+ (VERSION JUIN 2010) PAGE 2 OF 6

3 ANTÉCEDENTS MÉDICAUX ET DIAGNOSTICS ACTUELS OMS Stade Clinique IV (suite) Diarrhée chronique >1 mois (cause): Cryptosporidiose Isosporose intestinale Oesophagites dûe à candidose Oesophagites avec ulcère (cause): Oesophagites HSV Oesophagites CMV Lésions cérébrales focales (cause): Lymphome primaire CNS Toxoplasmose: CNS Histoplasmoses (extra pulmonaires) OMS Stade Clinique IV (suite) Ulcère chronique a HSV (>1 mois) Sarcome de Kaposi Lymphomes, Hodgkins Lymphomes, non-hodgkins M. tuberculosis (TB) extrapulmonaire ou disséminée Mycobacteriose, autre (incl. avium complex) Pneumonie non bactérienne (cause): Candidiose Infections virales (incl. HSV, CMV) PCP Leuco-encéphalopathie multifocale progressive Salmonellose, septicémie (non typhique) Autres s Accidents cérébro-vasculaires Anémie Cancer anal Cancer, autre (Stade IV de l OMS exclu) Coronaropathies Diabète Type 2 Type 1 Hépatite B Hépatite C Hyperlipidémie Hypertension Autres s Lipodystrophie Malaria Neuropathie périphérique Syphilis Autre IST préciser: Autre infection préciser: Thrombopénie idiopathique Antécédents Psychiatriques Anxiété/Dépression MSPP FICHE DE SUIVI DES VISITES CLINIQUES: ADULTES VIH+ (VERSION JUIN 2010) PAGE 3 OF 6

4 ANTÉCEDENTS MÉDICAUX ET DIAGNOSTICS ACTUELS Autres s Psychoses Usage de substances Alcool toxiques Trouble affectif bipolaire Autre, préciser: Cocaïne Autre, préciser: REMARQUES TRAITEMENT ARV EN COURS Est-ce que le patient est déjà sous traitement ARV?, passer à la section Autres traitements en cours Si la date (mois et année) est inconnue, utiliser XX. INTI Abacavir (ABC) Combivir (AZT+3TC) Didanosine (ddi) Emtricitabine (FTC) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4t) Tenofovir (TNF) Trizivir (ABC+AZT+3TC) Zidovudine (AZT) INNTI Efavirenz (EFV) Nevirapine (NVP) Utilisation Arrêt MM/AA Arrêt: raison Interruption: raison actuelle Ech Ech Ech Tox Intol Vir Imm Clin RS Gros Hop Arg Alt Suiv Pref MSPP FICHE DE SUIVI DES VISITES CLINIQUES: ADULTES VIH+ (VERSION JUIN 2010) PAGE 4 OF 6

5 TRAITEMENT ARV EN COURS Est-ce que le patient est déjà sous traitement ARV?, passer à la section Autres traitements en cours Si la date (mois et année) est inconnue, utiliser XX. IP Atazanavir (ATZN) Atazanavir+BostRTV Indinavir (IDV) Indinavir+BostRTV Lopinavir+BostRTV (Kaletra) Autre ARV, préciser Autre ARV, préciser Utilisation Arrêt MM/AA Arrêt: raison Interruption: raison actuelle Ech Ech Ech Tox Intol Vir Imm Clin RS Gros Hop Arg Alt Suiv Pref CODES: Tox=Toxicité Intol=Intolérance Ech Vir=Echec Virologique (>10,000 copies/ml) Ech Imm=Echec Immunologique (diminution par rapport aux chiffres de base CD4 >30%) Ech Clin=Echec Clinique ( de Stade IV de l OMS) RS=Rupture de stock Gros=Grossesse Hop=Patient a été hospitalisé Arg=Diffi cultés fi nancières Alt=Thérapies alternatives Suiv=Rendez-vous manqué Pref=Préférence patient TOXICITÉ ARV du médicament: Eruptions Anémie Hepatoxicité CNS Syndrome d hypersensibilité Autres REMARQUES AUTRES TRAITEMENTS EN COURS Si le mois et l année d arrêt du traitement sont inconnus, utiliser XX/XX Utilisation actuelle Arrêt MM/AA Utilisation actuelle Arrêt MM/AA Médicaments Anti-TB Erthambutol Isoniazide (INH) Pyrazinamide Rifampicine Streptomycine Autres traitements Acyclovir Cotrimoxazole (TMS) Fluconazole Ketoconazole Traitement traditionnel Autre, préciser: MSPP FICHE DE SUIVI DES VISITES CLINIQUES: ADULTES VIH+ (VERSION JUIN 2010) PAGE 5 OF 6

6 ELIGIBILITÉ MÉDICALE AUX ARV Stade OMS actuel Sélectionner le stade le plus avance selon les symptômes et le diagnostic Stade I (Asymptomatique) Stade II (Symptomatique) Stade III (Symptomatique) Stade IV (SIDA) Eligibilité médicale aux ARV, préciser dans la section Raison d éligibilité médicale aux ARV, pas d éligibilité médicale aujourd hui À déterminer Raison d éligibilité médicale aux ARV Cocher le ou les cas ci-dessous CD4<200 TLC<1200 OMS Stade III+CD4<350 OMS Stade IV PTME Eligibilité médicale établie à la visite antérieure ARV trithérapie antérieure Prophylaxie post-exposition (PEP) Date de l exposition EVALUATION ET PLAN Utiliser la section Antécédents Médicaux pour indiquer tous les diagnostics. Utiliser la fi che Ordonnance Médicale pour prescrire les médicaments, et la fiche d Analyses de Laboratoire pour prescrire les analyses de laboratoire. Date de la prochaine visite clinique SIGNATURE DE L INFIRMIÈRE: SIGNATURE DU MÉDECIN: MSPP FICHE DE SUIVI DES VISITES CLINIQUES: ADULTES VIH+ (VERSION JUIN 2010) PAGE 6 OF 6