DUPUP. Dangerosités. Dr M. Lacambre, CRIAVS-LR, DSP US VLM CHRU Montpellier.

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1 M DUPUP Dangerosités Dr M. Lacambre, CRIAVS-LR, DSP US VLM CHRU Montpellier.

2 Bibliographie indicative BALIER C. Psychanalyse des comportements violents Le fil rouge, PUF, Paris, BALIER C. Psychanalyse des comportements sexuels violents Le fil rouge, PUF, Paris, COMPTON MT, WEISS PS The association between substance use disorders, schizophrenia-spectrum disorders, and Axis IV psychosocial problems Soc Psychiatry Epidemiol, 2005 Oct 25. SENNINGER J.L. Les dynamiques de la dangerosité chez les malades mentaux Actualités Psychiatriques n WALLACE C, MULLEN PE, BURGESS P Criminal offending in schizophrenia over 25-year perios marked by deinstitutionalization and increasing prevalence of comorbid substance use disorders Am J Psychiatry 2004;164: WALSH E, BUCHANAN A, FAHY T Violence and schizophrenia : examining the evidence - British Journal of Psyhciatry 2002;180: WESSELY S The Camberwell Study of Crime and Schizophrenia Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 1998, Dec;33 Suppl 1:S24-8.

3 Introduction Les troubles du comportements avec incidences médico-légales sont très fréquemment observés chez les patients souffrant de trouble psychiatriques. Des actes fous forcement causés par des fous Des confusions : violence/délit/dangerosité; dangerosité psychiatrique/dangerosité criminologique; schizophrène/tueurs, criminels

4 Définitions dangerosité n est pas : violence, agressivité, impulsivité, psychopathie, addiction, délire traits vs état/ statique vs dynamique

5 Sommaire Introduction Définitions Généralités sur les rapports crime/santé mentale Spécificités selon la clinique Evaluation et facteurs de risque profilage Conclusion

6 Violence Violence : contrainte exercée sur une personne pour la forcer à s obliger. Physiques (coups, brûlures, mutilations, séquestration ) Psychologiques (insultes, humiliations, menaces, chantages ) Sexuelles Économique (liste non exhaustive!) Vise des objectifs variables : Emprise, domination, Défense, survie, Vengeance, Raptus

7 Agressivité Agressivité : attitude offensive Agression : comportement actif préjudiciable Passage à l acte : impulsif, sur fond d angoisse incontrôlée et incontrôlable. Acte gratuit : sans motivation consciente, ni but apparent. Acte manqué : attribution au hasard ou inattention d un acte désiré dont le sujet ne veut rien savoir Acting out : agir compulsif agressif

8 Apport de l éthologie Agression = comportement qui fait partie du répertoire normal des espèces sociales. Agression intra spécifique, liée à mauvaise socialisation, manque d assurance, manque de ressource, lutte pour survivre. Agression de prédation. Agression par peur. Agression de jeu ou rédirigée. «Tous les chiens, quelque soit leur race, restent des prédateurs carnivores domestiqués, doté d une mâchoire pourvue de dents acérées» Ph Bocion, Médecin vétérinaire, Président du groupe de travail chiens dangereux (GTCD).

9 Définitions Violence : agir avec force (lat violentia : force irrésistible, grec : flia force vitale). Agression : menace ou acte physique contre l équilibre psychique et physique d un individu (A. Heymer, 1977). Agressivité : motivation à l agression (lat ad gredere : marcher vers/contre et entreprendre). Comportement agonistique : recouvre tous les comportements nécessaires à la résolution d un conflit.

10 Définitions Dangerosité criminologique : «phénomène psychosocial caractérisé par les indices révélateurs de la grande probabilité de commettre une infraction contre les personnes et les biens» C. Debuyst.

11 Définitions Dangerosité psychiatrique : risque de passage à l acte lié à un trouble mental et plus singulièrement au mécanisme et à la thématique de l activité délirante.

12 Liaisons fatales Depuis toujours, ou presque les troubles mentaux ont été perçu comme «criminogènes». Plusieurs types de recherche : Suivi de cohorte depuis la naissance (Lundy, 1993). Suivi de l activité criminelle de patients issus de la psychiatrie versus sujets témoins de la population générale (Hodgins, 1999 ; Wallace, 2004; Modestin 2005). Prévalence des troubles mentaux au sein de la population incarcérée comparée à la prévalence de ces mêmes troubles dans la population générale (Rouillon et Fallissard, 2003). Données sur les personnes suivies en psychiatrie ambulatoire (Anis et al, 1989, 1994, 1997). Prévalence des troubles mentaux chez les meurtriers (Eronen et al, 1996).

13 Rappel! 85% des sujets violents ne sont pas des malades mentaux 90% des sujets atteints de maladie psychiatrique grave ne sont pas violents Mais un groupe de patients à risque : Atcd d actes violents Abus d alcool et de substances Refus de toute prise en charge psy Passage à l acte en plus particulièrement lors des re activations symptomatiques

14 Des meurtriers Bénézech et al. (1984) : étude sur 5 ans Homicides commis par des patients psychotiques reconnus non responsables et hospitalisés en psychiatrie Sur 109 patients : 64 schizophrènes 21 paranoïas 2 psychoses maniacodépressives Benezech M. & all., Homicide by psychotics in France : a five-years study. J Clin Psychiatry 1984 ; 45(2) : 85-6

15 Prison et maladie mentale: un problème de Santé Publique en Occident?.. Fazel et Danesh (Lancet 2002): Revue de 62 études, 12 pays (USA, Canada, Europe, Australie, NZ), détenus, 81% d hommes, 26% pour actes violents Psychose: 3,7% des hommes, 4,0% femmes Dépression majeure: 10% hommes, 12% femmes Trouble perso: 65% hommes (47% antisociale), 42% femmes (21% antisociale) Risque X2-4 de psychose et dépression, X10 de perso. AS par rapport à population générale

16 et en France Falissard et al. (BMC Psychiatry 2006): 800 détenus hommes évalués, choisis au hasard dans 20 prisons (maison d arrêt, centres de détention, centrales); Interview 2h par 2 cliniciens indépendants de la prison CGI: 13.3% pas malade, 30.7% limite ou léger, 56% modéré à très sévère Troubles de l humeur: 21-28% Trouble dépressif majeur 18-26% Trouble bipolaire I ou II 1.3-4% Troubles anxieux: 21-31% Abus de substances: 14-21% Troubles psychotiques: 12-19% Au moins 1 trouble: 27-37%

17 ..et à VLM Sans précision 37Narcissiques Dépendante Histrionique Emotionnellement labile dyssociale Troubles du sommeil Troubles anxieux Troubles dépressifs addictions Troubles de la personnalité Troubles de l adaptation Troubles schizophréniques % des personnes détenues présentent au moins diagnostic d'affection psychiatrique détenus F patients psychotiques - 16 des troubles dépressifs, - 23 des troubles anxieux, - 20 de troubles du sommeil détenus présentent des troubles manifestes de la personnalité dont : - 18 border line - 9 personnalité dyssociale. Étude 2006, M Lacambre

18 La maladie mentale comme facteur de réincarcération Baillargon et al. (Am J Psychiatry 2009): détenus au Texas; Screening à l entrée par un interview standardisé par un infirmier. Si positif (20% des cas), adressé à un psychiatre. Risque d avoir été précédemment incarcéré Episode dépressif Majeur > 1 inc. > 2 inc. > 3 inc. > 4 inc Trouble bipolaire Schizophrénie Tr. Psychotique autre

19 Confusion potentielle des lieux? HG/HP UMD USIP UHSA/UHSI DSP US CRSMJ

20 D une dangerosité à l autre Dangerosité criminologique : ATCD infraction/violences Fréquentation de pairs antisociaux Attitudes antisociales Traits de personnalité antisociale Relations familiales ou conjugales conflictuelles Consommations déviantes Loisir problématiques, isolement social Pb éducation et emploi Dangerosité psychiatrique : Trouble psychiatrique décompensé Sexe Immaturité/impulsivité ATCD PAL violent Consommation de toxiques Déni des troubles Refus de soins

21 D une dangerosité à l autre Dangerosité criminologique : ATCD infraction/violences Fréquentation de pairs antisociaux Attitudes antisociales Traits de personnalité antisociale Relations familiales ou conjugales conflictuelles Consommations déviantes Loisir problématiques, isolement social Pb éducation et emploi Dangerosité psychiatrique : Trouble psychiatrique décompensé Sexe Immaturité/impulsivité ATCD PAL violent Consommation de toxiques Déni des troubles Refus de soins

22 Pour résumer Des auteurs de violences => dangereux?

23 Pour résumer Des patients souffrants de troubles psy chroniques Parfois décompensé

24 Pour résumer Des malades dangereux

25 Les dimensions à l œuvre intrinsèques cliniques historiques contextuelles

26 Les dimensions à l œuvre intrinsèques Sexe Age Morphotype Génétique

27 Les dimensions à l œuvre cliniques Troubles psychiatriques Troubles de la personnalité Addictions Capacité d insight

28 Les dimensions à l œuvre Niveau socio-économique Atcd de violences subies agies historiques

29 Les dimensions à l œuvre Facteurs de stress Charge émotionnelle contextuels

30 Les dimensions à l œuvre intrinsèques Toutes accessibles aux soins cliniques historiques contextuels

31 Psychoses

32 Dans la schizophrénie Etude australienne de cohorte (Wallace, Am J P, 2004) 2861 patients appareillés par âge, sexe et type de résidence, avec des diagnostics de schizophrénie posés en 1975, 1980, 1985, 1990 et Résultats : par rapport au témoin, le patient schizophrène a trois fois plus de chance d être condamné, encore plus pour raisons criminelles (X8/T) et/ou des violences (X7/T). Par ailleurs, augmentation X2 des condamnations entre les cohortes de patients schizophrènes de 1975 et 1995.

33 Et dans les psychoses Des résultats contradictoires d après la méta analyse de Walsh (Violence and schizophrenia : examinig the evidence, Brit J P, 2002) : compilation de tous les articles publiés entre janvier 1990 et décembre Et des résultats qui ne permettent pas de conclure qu il y a un lien de causalité entre la maladie mentale et la violence

34 Les délires chroniques Paranoïas : risque hétéro agressif, en particulier dans les délires passionnels (érotomanie, délire de jalousie) Paraphrénies : risque faible Psychose Hallucinatoire Chronique : risque élevé Schizophrénie : risque élevé, auto et hétéro agressif

35 Risque auto agressif Les patients schizophrènes se suicident : environ 30% des schizophrènes ont fait une TDS, 1/10 se suicide et violemment! si échec, pronostic fonctionnel souvent entamé. Risque supérieur si (Casadebaig, 1993): Atcd de TDS Sexe masculin, < 35 ans. Symptômes dépressifs associés (attention à la dépression postpsychotique). Thématique délirante mélancolique (idées de responsabilité, de culpabilité, d indignité, d incapacité, d incurabilité, de damnation). Atcd d addiction, prise de substances psycho actives (alcool, cannabis ).

36 Risque hétéroagressif analyse rétroprospective Des caractéristiques communes sur le plan contextuel : à domicile (ou à l hôpital) Victimes dans l entourage familial ou proche.. Ou soignant! Dommage matériel Abus de substances Sachant qu aucun lien de causalité clairement établi entre schizophrénie et dangerosité, sauf l implication de substances psychoactives* *Méta analyse de Walsh - Violence and schizophrenia : examinig the evidence - Brit J P, 2002: compilation de tous les articles publiés entre janvier 1990 et décembre 2000.

37 Troubles de l humeur

38 variations de l humeur euthymie temps

39 variations de l humeur + 10 manie + 2 hypomanie 0 euthymie temps

40 variations de l humeur + 10 manie + 2 hypomanie 0 euthymie - 2 dépression - 10 mélancolie temps

41 variations de l humeur + 10 manie + 2 hypomanie 0 euthymie mixte - 2 dépression - 10 mélancolie temps

42 variations de l humeur + 10 manie + 2 hypomanie 0 euthymie mixte - 2 dépression - 10 mélancolie temps

43 Dans le trouble bipolaire + 10 Exhibition Escroquerie 0 Permis de conduire kleptomanie Et rechercher systématiquement si association trouble de la personnalité et/ou abus de substances - 10 Homicide Agression sexuelle Baillargeon J et al, Psychiatric Disorders and Repeat Incarcerations: the Revolving Prison Door, Am J Pschiatry 2009;166: London WP, Taylor BM., Seasonality of bipolar disorders in a forensic setting. Psychiatry research 1981 ; 5 : Wulach JS. Mania and crime : a study of 100 manic defendants. Bull Am Acad Psychiatry Law 1983 ; 11(1) : 69-77

44 Troubles de la personnalité

45 Cluster B et A Axe II DSM-IV: Les 3 clusters de troubles de la personnalité Life-time prévalence dans la population normale CLUSTER A : Personnalités «excentriques» 3.4% Pers. paranoïaque 0.7% Pers. schizotype 1.8% Pers. schizoïde 0.9% CLUSTER B Personnalités «dramatiques» % Pers. histrionique 0.4% Pers. narcissique 0.1% Pers. antisociale 4.5% Pers. Borderline % CLUSTER C Personnalités «anxieuses» 2.9% Pers. évitante 1.4% Pers. obsess.-compulsive 1.2% Pers. dépendante 0.3%

46 Addictions

47 C est selon Les addictions : À l origine directe de violences (au décours d une intoxication) ou indirectement (rackett, )

48 Dangerosité variable selon le produit

49 Perversions

50 De Z à A Les perversions : Déclinaisons des simples aménagements à la structure perverse Violences +/- sophistiquées pour réduire victime à l état d objet de jouissance

51 Diagnostic Absence d empathie Utilisation d autrui Froideur émotionnelle et affective Egocentrisme - Excitation sexuelle lors du scenario pervers - Jouissance érotisée et sexuelle - Déni Victime - Contrôle et emprise - Jouissance de la souffrance imposée - Dénigre et discrédite victime - Victimisation - Assise sociale

52 Typologie DSM 5 : «les fantaisies, impulsions, ou comportements sont à l origine d une souffrance cliniquement significative ou d une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d autres domaines importants» Fétichisme : utilisation d objet inanimés comme stimulus pour l excitation et la satisfaction sexuelle. Exhibitionnisme : tendance récurrente ou persistante à exposer ses organes génitaux à des étrangers Voyeurisme : tendance récurrente ou persistante à observer des personnes lorsqu elle se livrent à des activités sexuelles ou intimes. Frotteurisme Masochisme sexuel Sadisme sexuel Transvestisme fétichiste : port de vêtement du sexe opposé, principalement dans le but d obtenir une excitation sexuelle.

53 Autres paraphilies non spécifiées: ZOOPHILIE Rapports sexuels avec des animaux SCATOLOGIE TELEPHONIQUE NÉCROPHILIE Cadavres ou personnes jouant au mort couché dans un cercueil KLISMAPHILIE Lavement administré par le partenaire COPROPHILIE Excréments UROPHILIE Urine GÉRONTOPHILIE Personnes âgées NARRATOPHILIE Utilisation de gros mots ou d histoires pornographiques ou obscènes ACROTOMOPHILIE HYBRISTOPHILIE PARAPHILIES DIVERSES et pas de limite à l imagination

54 Les Paraphilies étymologie : para : à côté de philos : amour Définition CIM 10: troubles sexuels caractérisés par la présence de fantasmes ou de pratiques déviantes, inhabituelles ou bizarres et susceptibles de perturber les relations à autrui. impulsion persistante, puissante et incontrolable qui implique: Des objets inanimés (fétichisme, transvestisme) De l humiliation et/ou de la douleur (sadisme, masochisme) Des enfants ou partenaires non consentants (pédophilie, frotteurisme)

55 Evaluation

56 Modèle Stress-vulnérabilité La progression de la crise : État de crise Phase aiguë - Passage à l acte État de vulnérabilité Désorganisation Récupération État d équilibre Temps

57 Exemple de corrélation selon le contexte jugement Infraction Incarcération libération Fin de peine probatoire

58 Evaluation clinique de la dangerosité Sexe Âge des patients psychiatrique Diagnostic précis de l affection. Antécédents médico-légaux. Actes antérieurs de violences, commis ou subis + reconnaissance par l intéressé. Abus de substance. Analyse des paramètres situationnels et/ou environnementaux.

59 Evaluation psychométrique de la dangerosité des patients psychiatriques L échelle de psychopathie révisée (PCL-R). L échelle des variables historiques, cliniques et de gestion du risque (HCR-20). Le Guide d évaluation des risques de violence (Violence Risk Appraisal Guide,VRAG). Le guide d évaluation des risques d agression sexuelle (Sex Offender Appraisal Guide, SORAG).

60 Quatre pôles criminologiques Nevrotique immature et narcissique psychotique pervers psychopathique

61 Conclusion (1) 85% des sujets violents ne sont pas des malades mentaux 90% des sujets atteints de maladie psychiatrique grave ne sont pas violents 60% des patients souffrant de trouble psychiatrique sévère ont été victime de violence dans l année!(walsh et al, 2003). Patient schizophrène a 14 fois plus de «chance» d être victime d un crime violent que d en être l auteur (Brekke et al, 2001). Mais un groupe de patients à risque : Atcd d actes violents Abus d alcool et de substances Refus de toute prise en charge psy Passage à l acte en plus particulièrement lors des re activations symptomatiques

62 Conclusion (2) Le patient souffrant de trouble psychiatrique, un citoyen comme les autres d un point de vue criminologique? probablement non de par la nature et la fréquence des actes commis (parricides, matricides, infanticides, incendie ) sans lien de causalité établi, mais : Variabilité clinique entraîne variabilité de la dangerosité, la fréquence des comportements violents s élève avec le nombre de diagnostics psychiatriques co-occurents, d où la nécessité de renforcer le dépistage et la prise en charge