FICHE D INSCRIPTION. Marié(e) Divorcé(e) Vie maritale Célibataire Veuf(ve)

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1 Accueil de Loisirs Sans Hébergement - Commune de Clécy FICHE D INSCRIPTION Semaines de présence : Le père La mère Nom : Prénom : Profession : Employeur : Nom : Prénom : Profession : Employeur : Situation familiale Adresse de l enfant Les n de téléphone Adresse internet Marié(e) Divorcé(e) Vie maritale Célibataire Veuf(ve) Tel 1 : Intitulé : Tel 2 : Intitulé : Tel 3 : Intitulé : Régime d appartenance CAF MSA Autre : N d allocataire : N Sécurité Sociale : Quotient familial CAF de 0 à 500 de 500 à 1200 de 1200 à plus Pour bénéficier des tarifs modulés en fonction des quotients, devra nous présenter une pièce justificative de la CAF. Les enfants à inscrire Nom Prénom Sexe (G/F) Date de naissance Age

2 Le règlement intérieur Accompagnants Je soussigné(e) Déclare avoir pris connaissance et accepté le règlement intérieur du Centre de Loisirs organisé par le «Centre de Pleine Nature Lionel Terray». J autorise les personnes suivantes à venir chercher mon (mes) enfant(s) au centre de loisirs : Nom et prénom Lien de parenté N téléphones L autorisation parentale Ayant pris connaissance du fonctionnement du Centre, Je soussigné(e) responsable légal des enfants Autorise mon enfant à participer aux différentes activités organisées par le centre de loisirs. Décharge les organisateurs de toute responsabilité en cas d accident qui pourrait survenir avant la venue et après le départ du Centre de Loisirs. Autorise, en cas d urgence, le directeur du Centre de Loisirs à faire pratiquer les interventions chirurgicales et à faire prescrire tout traitement nécessaire à l état de santé de mes enfants. M engage à rembourser les honoraires médicaux et pharmaceutiques avancés par les organisateurs en raison des soins engagés. Fournir un certificat médical du médecin en cas d absence de l enfant pour cause de maladie. Ce dernier permettra à la famille d être remboursé des jours d absence de l enfant. Autorise l association à faire transporter mon enfant pour les besoins des activités du Centre de Loisirs : en voiture individuelle (par les responsables ou employés de l association), par des moyens de transports collectifs (minibus, cars ) Atteste avoir été informé(e) des modalités d organisation du ou des mini-séjours auxquels mes enfants sont inscrits. Autorise le Centre de Loisirs à reproduire des photos de mes enfants dans le cadre des activités de l association ou pour la presse. Certifie exacts les renseignements portés sur la présente fiche. Lu et approuvé. Fait à Le Signature du responsable légal

3 REGLEMENT INTERIEUR «ALSH DE LA COMMUNE DE CLECY» 1- ALSH de Clécy - implantation : Centre de Pleine Nature Lionel Terray Le Viaduc Ecole primaire de Clécy CLECY Tel : Organisation : «Centre de Pleine Nature Lionel Terray» N 014ORG0293 DRDJS 2- Accueil de Loisirs Sans Hébergements Le «Centre de Pleine Nature Lionel Terray» et la commune de Clécy organisent un «Accueil de Loisirs Sans Hébergement» afin de pouvoir accueillir, en période de vacances scolaires, les enfants âgés de 4 à 12 ans. Les enfants seront accueillis à la semaine du lundi au vendredi, avec le repas du midi et le goûter compris. La prise en charge des enfants se fera au lieu d accueil prévu : Le matin à partir de 9h00 Le soir jusqu à 18h00 3- Le personnel 1 Directeur permanent sur l ALSH, 1 animateur BAFA pour 12 enfants pour la tranche d âge 7 12 ans, 1 animateur BAFA pour 8 enfants pour la tranche d âge 4 6 ans. 4- Admission Les parents doivent fournir : Un justificatif de ressources permettant de déterminer les tarifs de l ALSH en fonction des quotients familiaux. (les familles ne désirant pas fournir ces justificatifs ne pourront profiter des tarifs modulés). Le carnet de santé de l enfant. Un certificat médical d aptitude à la vie en collectivité et précisant la possibilité ou non de pratiquer toutes les activités physiques et sportives. Copie de l attestation d assurance Responsabilité Civile en cours. Copie du brevet de natation ou test anti panique (pour la pratique du canoë-kayak). Les parents doivent remplir : Une fiche d inscription. Une fiche sanitaire. Le document relatif au droit à l'image.

4 Les parents doivent signer : L autorisation de prise en charge de l enfant (en leur absence). L autorisation pour le directeur de prendre toutes les mesures nécessaires en cas d accident ou d indisposition. L acceptation du présent règlement intérieur. 5- Modalités d inscription et paiement L inscription de vos enfants ne sera effective qu à réception des dossiers d inscription complets. Les préinscriptions par téléphone ne seront possibles que pour une durée maximale de 5 jours. Les fiches d inscription sont à retirer au «Centre de Pleine Nature Lionel Terray» ou au secrétariat de la Mairie de Clécy. Ils seront à déposer à l accueil du «Centre de Pleine Nature Lionel Terray». Le paiement se fera également lors du dépôt des dossiers complets. Tout dossier incomplet le jour d entrée de l enfant entrainera le refus de l enfant au «centre de loisirs». Les tarifs seront déterminés en fonction des quotients familiaux de chaque famille. Les familles ne souhaitant pas fournir l attestation de ressources devront payer le tarif maximum proposé. 6- Vêtements et objets personnels gourde et casquette obligatoire marquée au nom de l enfant, une couverture pour les temps de sieste des 4-6 ans, habiller les enfants d une tenue pratique permettant les activités d extérieur ainsi que des chaussures adaptées, les objets personnels sont sous la responsabilité des enfants qui les apportent, les objets dangereux ne sont pas autorisés au centre (couteau, cutter, etc ). 7- Maladies/Accidents Les enfants malades ne sont pas admis, aucun médicament ne sera administré avec ou sans ordonnance. En cas de maladie survenant au centre, le responsable appelle les parents, ensemble ils décident de la conduite à tenir. Le responsable peut demander aux parents de venir chercher leur enfant s il juge que son état de santé le nécessite. En cas d accident grave, il sera fait appel, en priorité, aux services d urgence. Les parents seront aussitôt prévenus. En cas d intervention d un médecin pendant le séjour au centre, le règlement est à la charge des parents et devra être effectué dans les 24h auprès du Directeur du centre de loisirs. Afin d obtenir le remboursement des jours d absence de l enfant pour cause de maladie, ceuxci devront êtres justifiés par un mot du médecin. 8- Départ des enfants Si l enfant ne rentre pas seul, il sera confié aux personnes désignées sur le dossier d inscription.

5 AUTORISATION DE REPRODUCTION ET DE REPRESENTATION DE PHOTOGRAPHIES Je soussigné :... demeurant... autorise «l'accueil de Loisirs Sans Hébergement» à utiliser la photo de mon enfant... prise dans le cadre de la pratique des activités du «Centre de Loisirs». En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l'image et au droit au nom, nous autorisons «Le Centre de Loisirs de Clécy reproduire et communiquer au public les photographies prises dans le cadre de la présente. Les photographies pourront être exploitées et utilisées directement par «Le Centre de Loisirs de Clécy» pour la promotion et la mise en avant de ses activités sur différents supports (notamment : plaquettes, affichage, Blog, site Internet...) sans aucune limitation de durée, et uniquement pour cet usage. Je reconnais être entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai prétendre à aucune rémunération pour exploitation des droits visés aux présentes. Je garantis que je ne suis pas lié par un contrat exclusif relatif à l'utilisation de l'image ou au nom de mon enfant. Pour tout litige né de l'interprétation ou de l'exécution des présentes, il est fait attribution expresse de juridiction aux tribunaux compétents statuant en droit français. Fait à..., le...et de bonne foi. Signature d'un représentant légal de l'enfant

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