é Surveillance de l'assurance-maladie sociale. Loi (Divergences)

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1 Conseil national Session d'automne 04 e-parl : é Surveillance de l'assurance-maladie sociale. Loi (Divergences) Projet du Conseil fédéral Conseil national Conseil national Propositions de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 5 fév. 0 du 8 mars 0 du 5 décembre 0 du 4 mars 04 du 0 mars 04 du 6 sept. 04 du 7 septembre 04 Adhésion au projet, sauf observation Renvoyer le projet au Conseil fédéral en chargeant ce dernier de procéder à une révision partielle de la LAMal afin de prévoir dans la loi existante une surveillance ciblée et appropriée de l assurance-maladie. Il veillera notamment à améliorer ou à intégrer les éléments suivants: - Principes de la surveillance - Autorisation de pratiquer l'assurancemaladie sociale (conditions, plan d exploitation, transfert de patrimoine et transfert de l effectif des assurés) - Financement (provisions techniques, réserves fondées sur les risques, constitution de réserves distinctes pour chaque canton, primes couvrant les coûts, fortune liée) - Approbation des tarifs de primes (primes couvrant les coûts) - Solvabilité - Retrait de l autorisation Le Conseil fédéral élaborera cette révision partielle en consultant les milieux concernés. Rejet du renvoi Adhésion (= ne pas renvoyer au Conseil fédéral) Conseil national du 9 septembre Adhésion à la décision du Conseil des Etats, sauf observation Adhésion à la décision du Conseil des Etats, sauf observation.07-7

2 e-parl :4 - - Conseil fédéral Conseil national Loi fédérale sur la surveillance de l assurance-maladie sociale (Loi sur la surveillance de l assurance-maladie, LSAMal) du L Assemblée fédérale de la Confédération suisse, vu l art. 7, al., de la Constitution, vu le message du Conseil fédéral du 5 février 0, arrête: Art. 5 Approbation des tarifs de primes Les tarifs de primes de l assurance obligatoire des soins et de l assurance individuelle facultative d indemnités journalières sont soumis à l approbation de l autorité de surveillance. Ils ne peuvent être rendus publics ni être appliqués avant leur approbation. Art. 5 Art. 5 de surveillance. Tant qu ils n ont pas été avalisés, ils peuvent être rendus publics uniquement avec mention de la procédure d approbation en cours. Art. 5 (= selon Conseil fédéral) Art. 5 Majorité Minorité (de Courten, Aeschi Thomas, Bortoluzzi, Clottu, Stahl) L autorité de surveillance vérifie que les tarifs garantissent la solvabilité de la caisse-maladie et la protection des assurés contre les abus. garantissent la solvabilité de l assureur et les intérêts des assurés au sens de la LAMal. (voir aussi l art., al., let.a bis ) RS 0 FF 0 75 bis Les primes facturées par les différents assureurs couvrent les coûts spécifiques des cantons.

3 e-parl :4 - - Conseil fédéral Conseil national Le lieu de résidence de l assuré est déterminant. L assureur tient compte notamment de la compensation des risques, des variations des provisions ainsi que de la taille et de l évolution permanente de l effectif des assurés dans le canton donné. Elle n approuve pas les tarifs lorsque les primes: a. ne respectent pas les prescriptions légales; b. ne couvrent pas les coûts correspondants; c. dépassent de manière inappropriée les coûts correspondants; d. entraînent des réserves excessives. 4 Si elle n approuve pas les tarifs, l autorité de surveillance fixe les mesures à prendre. 5 Avant l approbation des tarifs, les cantons peuvent donner leur avis aux caisses-maladie et à l autorité de surveillance sur l évaluation des coûts pour leur territoire, pour autant que ces échanges ne prolongent pas la procédure d approbation. Les cantons peuvent obtenir les informations nécessaires auprès des caisses-maladie. Ces informations ne peuvent être rendues publiques ni être transmises à des tiers avant l approbation des tarifs. d. ; e. n entraînent pas une compensation suffisante, bien que les conditions citées à l art. 6 soient remplies. 4, l autorité de surveillance ordonne les mesures à prendre. 5 leur avis aux assureurs et à l autorité de surveillance auprès des assureurs et de l autorité de surveillance. Ces informations ne peuvent être rendues publiques ni transmises à des tiers. (voir aussi l art., al., let.a bis ) e. Biffer (voir aussi art. 6)

4 e-parl :4-4 - Conseil fédéral Conseil national 6 Si les tarifs sont approuvés pour une durée de moins d une année, l autorité de surveillance exige que l assureur rende public avec la publication des tarifs la durée de l approbation des tarifs. Art. 5 Tâches de l organe de révision externe Art. 5 Art. 5 Art. 5 Art. 5 L organe de révision externe examine: a. si les comptes annuels sont établis, tant sur la forme que sur le fond, conformément aux lois, aux statuts et aux règlements; b. si, sur la base des instructions de l autorité de surveillance, les dispositions de la présente loi, de la LAMal et de leurs ordonnances d exécution sont respectées. L autorité de surveillance peut confier des mandats supplémentaires à l organe de révision externe et ordonner des contrôles particuliers. Les frais sont à la charge de la caisse-maladie contrôlée. à la charge de l'assureur contrôlé. Exceptionnellement l autorité de surveillance peut accorder une exonération totale ou partielle de ces frais. (voir aussi art., al., let. a bis ) à la charge de l assureur contrôlé s il y a soupçon de manquements graves. particuliers. En cas d'indice d'irrégularités ou d'actes illégaux, les frais sont à la charge de l'assureur contrôlé. L organe de révision externe consigne les résultats de ses vérifications et ses constatations dans un rapport au sens de l art. 78b CO 4. Il remet ce rapport à l autorité de surveillance le 0 avril au plus tard. RS RS 0

5 e-parl :4-5 - Conseil fédéral Conseil national Section Mesures de surveillance Art. 7 Mesures conservatoires Art. 7 Art. 7 Art. 7 Art. 7 Lorsqu une caisse-maladie ne respecte pas les dispositions de la présente loi ou de la LAMal 5 ou ne se conforme pas aux instructions de l autorité de surveillance ou lorsque les intérêts des assurés paraissent menacés de toute autre manière, l autorité de surveillance prend les mesures conservatoires qui lui paraissent nécessaires pour sauvegarder les intérêts des assurés. Lorsqu'un assureur ne respecte pas (voir aussi art., al., let. a bis ) Lorsqu un assureur transgresse gravement les dispositions, l autorité de surveillance décide de mesures conservatoires appropriées qui lui paraissent Majorité Minorité (de Courten, Aeschi Thomas, Borer, Bortoluzzi, Clottu, Parmelin, Stahl) Elle peut notamment: a. interdire à la caisse-maladie de disposer librement de ses actifs; b. ordonner le dépôt ou le blocage d actifs de la caisse-maladie; c. déléguer totalement ou partiellement à un tiers des compétences appartenant aux organes de la caisse-maladie; d. transférer l effectif des assurés d une caisse-maladie à une autre caisse-maladie, conformément à l art. 9; e. ordonner la réalisation de la fortune liée de l assurance-maladie sociale; f. ordonner la révocation des personnes chargées de la direction générale, de la surveillance, du contrôle ou de la gestion; g. ordonner des augmentations de primes; h. ordonner la réalisation d un plan a. interdire à l'assureur de disposer b. blocage d'actifs de l'assureur; c. aux organes de l'assureur; d. transférer l'effectif des assurés d'un assureur à un autre assureur, conformément à l'art. 9; Elle peut: a. 5 RS 8.0

6 e-parl :4-6 - Conseil fédéral Conseil national de financement ou d assainissement; i. nommer une personne et lui confier des tâches et des attributions particulières, conformément à l art. 8; j. attribuer des avoirs de la caisse-maladie à la fortune liée de l assurance-maladie sociale jusqu au montant du débit défini à l art. 4, al. ; k. accorder un sursis concordataire en cas de risque d insolvabilité conformément aux art. 9 à 04 de la loi fédérale du avril 889 sur la poursuite pour dettes et la faillite 6 ; l. ordonner à la caisse-maladie la conclusion d un contrat de réassurance. Si la situation d une caisse-maladie est compromise et que les organes statutaires n ont pas pris de mesures suffisantes, l autorité de surveillance peut prendre les mesures prévues à l al., let. g et h, pour assurer le respect des prescriptions légales pendant les deux années suivantes. j. attribuer des avoirs de l'assureur à la fortune k. accorder un sursis concordataire en cas de risque d insolvabilité d'un assureur conformément l. ordonner à l'assureur la conclusion (voir aussi art., al., let. a bis ) Si la situation d'un assureur est compromise (voir aussi art., al., let. a bis ) 6 RS 8.