Données administratives Edition 2008

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4 Wallimann Nina Courtemaîche (JU ) Groupe Mutuel Rue du Nord Martigny Tel Sociétés d'assurance membres du Groupe Mutuel, ssociation d'assureurs: venir - Easy Sana Mutuel ssurances - Philos Groupe Mutuel ssurances GM S Données administratives Edition 2008 Nom: Wallimann Prénom: Nina Date de naissance: ssureur maladie LMal Mutuel ssurance N d'assuré ssurance individuelle ssurance collective N collective Nouvelle admission Proforma Modification de couverture Prénatale Transfert d'une assurance collective en individuelle N d'agent 2661 Nom de l'agent Valador Manuel Jorge Entreprisesociété: ction promo: Standard N de famille Questionnaire de santé (Les données transmises seront traitées de manière strictement confidentielle) 1. Nom et adresse du médecin que vous consultez habituellement: Date de la dernière consultation: Motif et résultat: Quelle est votre corpulence? Taille en cm: Poids en kg: Prenez-vous actuellement des médicaments ou en avez-vous pris durant les 5 dernières années régulièrement? Si, lesquels et pourquoi? Souffrez-vous ou avez-vous souffert durant les 10 dernières années (souligner l'affection concernée) a. hernie discale, discopathie b. cancer, leucémie, mélanome ou autres affections tumorales c. des maladies ou affections suivantes: maladies de dépendance à la drogue, aux médicaments, à l'alcool, troubles alimentaires (anorexie, boulimie) Etes-vous actuellement ou avez-vous été en traitement au cours des 5 dernières années: (souligner la partie concernée) a. dans un hôpital, un établissement de cure, de désintoxication ou une autre institution médicale suite à une maladie, un accident ou une maladie de dépendance? b. auprès d'un médecin, d'un psychiatre, d'un psychologue, d'un psychothérapeute, d'un physiothérapeute, d'un chiropraticien, d'un naturopathe ou d'un thérapeute en médecines alternatives? 6. Vous a-t-on conseillé ou envisagez-vous de suivre a. b. prochainement un traitement: (souligner la partie concernée) dans un hôpital, un établissement de cure, de désintoxication ou une autre institution médicale? auprès d'un médecin, d'un psychiatre, d'un psychologue, d'un psychothérapeute, d'un physiothérapeute, d'un chiropraticien, d'un naturopathe ou d'un thérapeute en médecines alternatives? 7. Etes-vous actuellement ou avez-vous été au cours des 5 dernières années en incapacité de travail pendant plus de 20 jours? 8. Présentez-vous des séquelles de maladie, d'accident, d'infirmité, d'intoxication ou avez-vous connaissance de problèmes liés à votre état de santé (par ex.: maladie congénitale) qui n'ont pas encore fait l'objet de traitement? 9. Vous êtes-vous soumis à un test HIV (SID)? Si, résultat: HIV positif HIV négatif 10. Touchez-vous, avez-vous touché ou demandé des prestations de l'i, de l'assurance accident, de l'assurance militaire ou d'une autre assurance? Si, pourquoi? Pour les enfants, veuillez indiquer le numéro de l'oic (mentionné sur la décision) ou joindre la copie de la décision. 11. vez-vous déjà été exclu, refusé ou accepté à des conditions particulières (par ex.: réserves) par un autre assureur ou épuisé votre droit aux prestations? Si, pourquoi? 1

5 Wallimann Nina Courtemaîche (JU ) Pour les personnes de sexe féminin (dès 15 ans): 12. Etes-vous enceinte? Date prévue de l'accouchement: 13. Souffrez-vous actuellement ou avez-vous souffert au cours des 5 dernières années d'une affection gynécologique, d'une affection des seins ou de stérilité? Si vous avez répondu par à une des questions 3 à 13, veuillez préciser les indications ci-après: Point n Maladie, affection, accident, motif du traitement, partie du corps touchée (gauche-droite) Date début et date fin (mmaa) Opéré(e)? Traitement fini et guéri sans suite Nom et adresse du médecin, hôpital ou autre fournisseur de soins Proposition d'assurance pour les assurances complémentaires selon la LC etou pour l'assurance facultative d'indemnités journalières selon la LMal Prime mensuelle en Fr. GL Global Fr (Entrée en vigueur: ) ssureur porteur du risque: Groupe Mutuel ssurances GM S - Martigny Niveau 3; sans franchise Total des primes Fr Déclaration du proposant Je confirme par ma signature ci-après que: J ai été informé par la remise d une feuille d information lors du premier contact de l identité de l intermédiaire, de son adresse, des branches d assurance qu il propose et du genre de relations avec les assureurs porteurs du risque dont l identité m a été communiquée, de la personne qui est responsable des négligences, fautes ou conseils erronés de l intermédiaire. J ai rempli ou fait remplir la présente proposition d assurance et le questionnaire de santé de façon complète et conforme à la vérité. J atteste que les réponses écrites par une tierce personne ou par l intermédiaire de l assureur sont conformes à mes indications. En cas de fausses déclarations ou de déclarations incomplètes, j ai pris note que l assureur peut résilier le contrat dans les quatre semaines à partir du moment où il a eu connaissance de la réticence, selon l article 6 de la Loi fédérale sur le contrat d assurance du 2 avril 1908 (LC). J ai reçu les conditions générales et particulières d assurance. J ai été informé, notamment par la remise de l «perçu des assurances complémentaires selon la LC proposées par le Groupe Mutuel»: de l identité de l assureur porteur du risque, des risques assurés, de l étendue des couvertures d assurance, des primes et autres obligations relatives à l assurance (franchise, participation, etc.), de la durée minimale des assurances complémentaires choisies (1 an pour les produits lterna, Mundo et Legis et 5 ans pour tous les autres produits) et des délais de résiliation, de la responsabilité de l assureur porteur du risque en cas de faute, négligence ou conseils erronés donnés par l agent lié du Groupe Mutuel, du traitement de mes données personnelles et médicales par l assureur et par son intermédiaire. Je donne mon accord explicite à cet effet. J ai pris note qu il ne s agit pas d une demande d offre, mais que je suis lié, envers l assureur, à la proposition d assurance en ce qui concerne les assurances complémentaires d après la LC pendant 14 jours, resp. 4 semaines si des renseignements médicaux sont nécessaires (art. 1 LC). La présente proposition d assurance déposée en vue de l adhésion ou d une modification d assurance ne sera réputée acceptée que lorsque le proposant aura reçu une police d assurance ou une confirmation écrite. Toute modification de l état de santé survenant jusqu à cette communication doit être ancée à l assureur. J ai pris note que toute convention entre moi-même et l intermédiaire de l assureur concernant ma proposition d assurance et le questionnaire de santé n engage l assureur que si elle est confirmée par écrit par ce dernier. L intermédiaire de l assureur n a pas pouvoir d apprécier le risque ni de conclure au nom et pour le compte de l assureur. J autorise l assureur à prendre connaissance des dossiers médicaux nécessaires à la présente proposition d assurance. Pour ce faire, je délie les médecins, les autres prestataires de soins, le personnel paramédical, les hôpitaux, les autres établissements médicaux ou de cure, les assureurs précédents et les autres assureurs membres du Groupe Mutuel, ssociation d assureurs, de leur obligation de garder le secret envers l assureur pour toutes les questions posées en rapport avec le questionnaire médical pour l assurance complémentaire selon la LC et pour l assurance d indemnités journalières selon la LMal en vue de la conclusion du contrat, de l appréciation du risque et des vérifications nécessaires en cas de soupçon de réticence. J accepte que les données et instructions administratives communiquées à l assureur maladie LMal, pour autant qu il soit membre du Groupe Mutuel, ssociation d assureurs, soient transmises et également utilisées par les assureurs des produits choisis. Lieu et date: Signature de la personne à assurer: (ou de son représentant légal: pour les mineurs, les personnes sous tutelle, etc.) 2