Anesthésie sie du patient dénutri. Dr François HEIN Anesthésiste CHU Bordeaux

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1 Anesthésie sie du patient dénutri Dr François HEIN Anesthésiste siste-réa, service grands brûlés CHU Bordeaux

2 Définition Dénutrition protéino-énergétique La dénutrition protéino-énergétique résulte d un déséquilibre entre les apports et les besoins protéino-énergétiques de l organisme. Ce déséquilibre entraîne des pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères. Il s agit d une perte tissulaire involontaire. L amaigrissement se différencie de la dénutrition par le caractère non délétère de la perte pondérale. Il peut être volontaire ou non

3 Maigreur : poids < poids moyen habituel (constitutionnel ou pathologique) Malnutrition (anglais) : apports alimentaires non équilibrés s (sur ou sous-alimentation) Cachexie : stade ultime pré mortem de la dénutrition d (athrepsie si < 6 mois) Amaigrissement : caractère re non délétère d de la perte pondérale, volontaire ou non Dénutrition : apports ou stocks d éd énergie ou de protéines insuffisants pour répondre r aux besoins métaboliques de l organismel

4 Dénutrion Deux phases : 1. L organisme s adapte s et épargne au maximum ses réserves r protéiques 2. faillite d éd épargne protéique qui vont alors être largement utilisées

5 Épidémiologie Fréquente : 30 à 50% des patients hospitalisés Plus fréquente aux âges extrêmes Diagnostic difficile : Pas de marqueurs très s sensibles/spécifiques Intérêt? Aggravation du pronostic Aggravation pendant l hospitalisationl Traitement possible

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8 Facteurs de risques pouvant induire une dénutritiond

9 Facteurs de risques de dénutrition liés à l hospitalisation Hospitalisation, changement d environnementd Différents horaires des repas et leur rigidité Différent des habitudes alimentaires Choix alimentaires limités, menus peu explicités Manque de communication avec les soignants Jeûnes fréquents et prolongés s avant opération ou examen Examens à l heure des repas

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13 Conséquences de la dénutritiond capacités s fonctionnelles qualité de vie morbidité et mortalité Retard de cicatrisation infections secondaires (immunodépression) durée e hospitalisation et convalescence coûts thérapeutiques globaux

14 Pronostic de la dénutritiond Réserve protéique Décès si 50 % anémie Retard cicatrisation Infections grabataire Risque vital masse protéique!!! Traité de nutrition artificielle de l adulte

15 Méthode diagnostique de dénutrition Aucune méthode «universelle» Simple Pratique et reproductible Rapide Peu coûteuse Tenir compte des particularités de la population étudiée

16 Outils diagnostiques à disposition Clinique : anamnèse, interrogatoire, examen clinique Mesures anthropométriques Marqueurs biologiques Évaluation biophysique En pratique

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18 Evaluation clinique Interrogatoire : SF Mémorisation, concentration Asthénie Capacités physiques Fonctions sexuelles Aménorrhée SP : amaigrissement ++ Néoplasie (65% DPE) Malabsorption intestinale Maladies inflammatoires du TD SIDA Insuffisance rénale chronique et dialyse BPCO

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22 Autres signes physiques Chute de cheveux secs et cassants Globes oculaires saillants Visage terne, amaigri Peau sèche, fine, pigmentation brune Ongles striés, déformés, cassants Si sévère : hypertrichose, télangiectasies, acrosyndrome, langue rouge, dépapillée douloureuse Oedèmes ++ MI ou lombes si alitement!! Hypotension artérielle, bradycardie Hépatomégalie (si dénutrition protéique) Signes digestifs et enquête alimentaire Réanimation, 2002 ; 11 :

23 Marqueurs biologiques Principe : [protéines sériques] réserves globales protéiques Albumine (Alb) Transferrine (Tf) Transthyrétine (TTr) Retinol Binding Protein (RBP) Limites : hémodilution, syndrome inflammatoire, insuffisance rénale, carences en métaux, défaut de catabolisme

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25 Albumine OUI LE seul marqueur nutritionnel fiable retenu par les conférences de consensus : morbi-mortalité si < 35 g/l [Alb sérique] = g/l Demi-vie : 20j évolutions à long terme Protéine de transport = 80 % POncotique Si N : état nutritionnel bon si an : DPE?! si inflammation (CRP ++), insuff hépatocellulaire, pertes glomérulaires ou digestives, âge, hémodilution (Ht et/ou té ++) Anaes, Evaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalisés, sept 2003

26 Transferrine (β1 globuline) [C] sérique normale 2 4 g/l Transport des métaux (Zn, Cu, Ma) Demi-vie 10j Se >>> Spe carences martiales NON

27 Transthyrétine (pré-albumine) Transport des hormones thyroïdiennes Demi-vie 2j évolution à court terme [C] sérique mg/l Se >>> Spe : insuff hp et inflamm (CRP++) mg/l : dénutrition modérée? <100 mg/l : dénutrition sévère? OUI +/-

28 RBP (α2 globuline) NON [C] sérique mg/l Demi-vie de 12h : marqueur précoce mais dosage difficile ++ si insuff rénale, ou thyr, inflamm, prise de contraceptifs oraux, corticoïdes ou anticonvulsivants Peu Spe ; si [C] N alimentation équilibrée en Zn, vit A et tryptophane

29 Indices de l état nutritionnel Pronostic inflammatory and nutritional index (PINI), Ingenbleek et Carpentier Index Nutritionnel Pronostique (INP), Buzby et coll. Index de Buzby ou Nutritional Risk Index (NRI) Minimal Nutritional Assessment (MNA)

30 OUI MNA Questions sur la vie quotidienne Trt médicamenteux Mobilisation physique Poids, taille, perte pondérale Questions diététiques (nb repas, apports) Pour > 65 ans Se > 98 % Spe > 100 % Évaluation subjective de l état de santé et de nutrition >24 : état nutritionnel adéquat 17-23,5 : risque de DPE <16,5 : sous-nutrition

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32 Appréciation globale subjective de l état nutritionnel de Detsky (SGA) Anamnèse : A : non dénutri Évolution récente du poids B : modérément dénutri Ingesta C : sévèrement dénutri Troubles digestifs 90% reproductibilité, Se 96%, Spe 83% Entraînement des examinateurs ++ Corrélé Appréciation au NRI subjective de Buzby des réserves adipeuses sc et des muscles Bonne Oedèmes identification des malades Examen clinique : Evaluation pouvant bénéficier subjective de d un nutrition stress métabolique Øpréopératoire anthropométrie ou biologie OUI

33 Conclusion : Evaluation de l état nutritionnel Aucun examen ou paramètre isolé ne peut caractériser de façon fiable l état nutritionnel convergence d un faisceau d informations Biologie (Alb) et anthropométrie insuffisants Indices nutritionnels : NRI, MNA sévérité assistance nutritionnelle suivi par bilan azoté

34 En pratique Pour tout patient lors de son admission à l hôpital, en plus de la routine : Anamnèse nutritionnelle Dosages plasmatiques : Alb, CRP, urée, bilan hépatique (transthyrétine?) Mesure de composition corporelle par impédancemétrie bioélectrique (50kHz) Poids, taille, IMC, +/-MNA Nouvelle réglementation hospitalière française : CLAN (Comités de liaison alimentation-nutrition) pour l optimisation des stratégies de diagnostic et de trt des DPE

35 Formation et sensibilisation des soignants à la dénutrition Dans chaque service : outils diagnostiques et thérapeutiques personnalisés Si longue hospit : renouveler l évaluation Bénéfices +++ en terme de durée de séjour, morbi-mortalité et coût

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38 Et alors.. Que faire au bloc opératoire?

39 Variabilité de la cinétique des médicaments Modification de la résorption Modification du métabolisme hépatique Modification de l excrétion rénale

40 Modification de la résorption De nombreux facteurs de la résorption comme le ph gastrique, le débit sanguin intestinal, la perméabilité de l épithélium digestif, la vidange gastrique, peuvent être affectés dans les 2 sens par la dénutrition et/ou les diverses pathologies intercurrentes des patients. La malnutrition provoque une perte de masse grasse et /ou une fonte musculaire. Ceci va affecter le volume de distribution des médicaments lipophiles (barbituriques, fentanyl ) ou hydrophiles (aminosides, digoxine, paracétamol ) avec un risque latent de surdosage surtout pour les molécules à fenêtre thérapeutique étroite.

41 Modification du métabolisme hépatique Les sujets dénutris présentent une forte diminution de la capacité de synthèse protéique et en particulier une diminution de la synthèse des protéines de transport (albumine, alpha-1 glycoprotéine acide). Cette hypoprotéinémie peut entraîner une augmentation de la forme libre du médicament et conduire éventuellement à un effet thérapeutique majoré. Le métabolisme hépatique est normal ou même augmenté dans les malnutritions faibles à modérées mais souvent très altéré lorsque des signes de malnutrition sévère (œdème) sont présents.

42 Modification de l excrétion rénale Il a été montré chez des enfants souffrant de kwashiorkor que la demi-vie des médicaments qui se lient faiblement aux protéines est plus longue lors de la dénutrition: ceci peut être dû à une altération du débit sanguin rénal et de la filtration glomérulaire, et surtout à un 3ème compartiment oedèmatique non accessible à une clairance directe. Inversement, pour les médicaments à forte fixation protéique, l élimination rénale lors de dénutrition est plus rapide du fait de l hypoalbuminémie.

43 Rôle de l IADE Anesthésie d un patient fragile Discuter avec l anesthésiste de l évaluation de l état nutritionnel Connaitre les risques des augmentations de la dépenses énergétique et des FR de dénutrition Sensibiliser les IDE à la surveillance postop Nutrition entérale/parentérale préop postop

44 Adapter les posologies des traitements anesthésiques (poids corporel mesuré) Utiliser des agents à durer d action courte Monitorage attentif Éviter les morbidités autres : réchauffement, points d appui, jeûne le plus court possible

45 HYPNOTIQUES Midazolam : Liaison protéique 98% Propofol : Liaison protéique 98% Attention effet hémodynamique plus marqué chez hypovolémique Etomidate Liaison protéique 75% Agent recommandé chez le sujet fragile Ketamine Liaison protéique 10% Sevoflurane : RAS

46 Morphiniques Sufentanil Remifentanil Liaison protéique 92% Liaison protéique 72%

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