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1 MÉMOIRE N 147 AOÛT 2010 ANALYSE STATISTIQUE ET QUALITATIVE DE L OFFRE D ASSURANCES-MALADIE COMPLEMENTAIRES SUR LE CANTON DE VAUD Line Chopard Ce mémoire a été réalisé dans le cadre du Master of Advanced Studies en économie et management de la santé / Master of Advanced Studies in Health Economics and Management (MASHEM)

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3 Analyse statistique et qualitative de l offre d assurances-maladie complémentaires sur le canton de Vaud Line Chopard AOÛT 2010 MÉMOIRE N 147

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5 UNIVERSITÉ DE LAUSANNE (UNIL) CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE VAUDOIS (CHUV) INSTITUT D ECONOMIE ET MANAGEMENT DE LA SANTÉ (IEMS) Analyse statistique et qualitative de l offre d assurances-maladie complémentaires sur le canton de Vaud Mémoire Line Chopard Supervisé par Prof. Karine Lamiraud Lausanne Juin 2010

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7 RESUME Le système de santé suisse contient un modèle d assurance-maladie se situant à mi-chemin entre une assurance sociale et une assurance privée. Elle est constituée par l assurance obligatoire de base régie par la Loi sur l assurance-maladie (LAMal) et par l assurance complémentaire légiférée par la Loi sur le contrat d assurance (LCA). L assurance-maladie obligatoire des soins est bien connue car étant réglée par la LAMal, les assureurs reconnus par la Confédération sont tenus de remettre chaque année leurs données à l Office fédéral de la santé publique (OFSP), autorité de surveillance de l assurance-maladie, dans le but d établir des statistiques. En ce qui concerne l assurance complémentaire, elle est extrêmement méconnue, tant du point de vue des prestations offertes que des primes pratiquées, car la législation est nettement moins restrictive que pour l assurance de base. Une analyse de l offre des assurances complémentaires en Suisse a donc été effectuée. L étude s est focalisée sur le canton de Vaud afin de pouvoir comparer les résultats. Une analyse qualitative a été faite, dans un premier temps, pour analyser le marché des assureurs présents sur le canton de Vaud et le type de prestations le plus fréquemment offert avec leur taux de remboursement. La manière d attirer ou de sélectionner les risques ainsi que le service à la clientèle ont également été évalués. Une analyse statistique a été effectuée conjointement pour évaluer les primes moyennes mensuelles pour chaque type d assurance et pour observer leur évolution depuis 2007 (une étude de données similaire a été faite en 2007 par l IEMS, Institut d économie et management de la santé). Finalement, une analyse a été réalisée pour mettre en évidence, grâce aux produits d appel (produits les meilleurs marché), les assureurs les moins chers pour 2007 et Parallèlement, quelques paramètres de l assurance de base ont également été étudiés : le type de franchises et de modèles alternatifs offerts ainsi que la prime moyenne mensuelle pour les adultes avec franchise ordinaire pour les divers types de modèles avec l évolution depuis 2007.

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9 TABLE DES MATIERES LISTE DES ABREVIATIONS INTRODUCTION ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DES SOINS LAMAL ASSURANCE DE BASE ASSURANCE OBLIGATOIRE DES SOINS INDEMNITES JOURNALIERES LAMAL ASSURANCE MALADIE PRIVEE LCA ASSURANCE COMPLEMENTAIRE DES SOINS INDEMNITES JOURNALIERES LCA BUT METHODE SELECTION DES CAISSES-MALADIE PRODUITS ANALYSES ASSURANCE COMPLEMENTAIRE AMBULATOIRE ASSURANCE COMPLEMENTAIRE D HOSPITALISATION ASSURANCE D INDEMNITES JOURNALIERES D HOSPITALISATION ASSURANCE SOINS DENTAIRES ASSURANCE D INDEMNITES JOURNALIERES PERTE DE GAIN LCA ASSURANCE POUR L ETRANGER SIMULATION D ASSURES RESULTATS ET DISCUSSION ANALYSE QUALITATIVE MARCHE DES CAISSES-MALADIE ASSURANCE OBLIGATOIRE DE BASE ASSURANCES COMPLEMENTAIRES ATTRACTIVITE ET SELECTION DES RISQUES DES CAISSES-MALADIE SERVICE A LA CLIENTELE ANALYSE STATISTIQUE ASSURANCE OBLIGATOIRE DE BASE ASSURANCES COMPLEMENTAIRES PRODUITS D APPEL COMPARAISON DES PRIMES COMPARAISON DES PRIMES DE L ASSURANCE OBLIGATOIRE DE BASE COMPARAISON DES PRIMES DE L ASSURANCE COMPLEMENTAIRE CONCLUSION ET PERSPETIVES RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ANNEXES

10 LISTE DES ABREVIATIONS ASA Association suisse d assurances AOS Assurance obligatoire des soins CAMS Concordat des assureurs-maladie suisses CGA Conditions générales d assurance CM Caisse-maladie DFI Département fédéral de l Intérieur DFJP Département fédéral de justice et police EMS Etablissement médico-social HMO Health Maintenance Organization IEMS Institut d économie et management de la santé LAMal Loi sur l assurance-maladie LCA Loi sur le contrat d assurance LPPA Liste des produits pharmaceutiques pour applications spéciales LS Liste des spécialités OFAP Office fédéral des assurances privées OFSP Office fédéral de la santé publique OPAS Ordonnance sur les prestations dans l assurance obligatoire des soins 2

11 1. INTRODUCTION La santé de la population est l une des préoccupations majeures de la société. C est pourquoi il a fallu mettre sur pied un système de santé qui garantisse à tous l accès à des soins médicaux rapides et de bonne qualité. En Suisse, la structure constitutionnelle permet à chaque canton d établir sa propre politique de santé ; par conséquent, le système suisse est composé d une mosaïque de 26 systèmes de santé cantonaux. Cependant, à partir de 1994, il y a eu centralisation et nationalisation du système grâce à la loi fédérale sur l assurance maladie (LAMal) entrée en vigueur le 1 er janvier La Confédération a pu mieux uniformiser le système et, par la même occasion, a amélioré la solidarité sociale en rendant l assurance maladie obligatoire pour toute la population suisse. 1 La LAMal a introduit les principes nouveaux suivants 2 : Obligation de s assurer pour tout résident suisse avec une prime unique, pas en fonction du revenu, pour les assurés adultes par caisse et par région, ceci pour renforcer la solidarité. La Confédération donne des subsides aux assurés de conditions modestes Contrat de base standardisé (pas de différenciation des produits), liberté d affiliation d une caisse maladie à l autre avec 2 périodes légales de changement de caisse (juin et décembre) et mécanisme de compensation des risques pour instaurer une concurrence équitable entre caisses et éviter la sélection des risques Possibilité de créer de nouvelles formes d assurances avec choix limités de fournisseurs en contrepartie d une réduction de prime (médecin de famille, Telmed, HMO, ) Obligation de contracter avec les prestataires de soins Séparation légale de l assurance de base et de l assurance complémentaire Le modèle d assurance maladie se situe à mi-chemin entre une assurance sociale et une assurance privée et est subdivisée de la manière suivante 3 : Assurance maladie Assurance maladie obligatoire des soins LAMal Assurance maladie privée LCA Indemnités journalières LAMal Assurance obligatoire de base Assurance complémentaire des soins Indemnités journalières LCA Assurance de base ordinaire Formes particulières d assurance Telmed, HMO et médecin de famille Franchise annuelle à option Assurance Bonus Figure 1 : Division de l assurance maladie 4 3

12 1.1 ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DES SOINS LAMAL L assurance maladie sociale, régie par la LAMal, comprend l assurance maladie obligatoire des soins et l assurance d indemnités journalières facultative. Les assureurs autorisés à pratiquer l assurance maladie sociale doivent proposer ces deux types d assurance ASSURANCE DE BASE ASSURANCE OBLIGATOIRE DES SOINS L assurance obligatoire des soins (AOS) couvre les traitements hospitaliers et ambulatoires en cas de maladie, accident (si aucune assurance accident n en assume la prise en charge) et de maternité selon un catalogue obligatoire et exhaustif de prestations de base figurant dans l Ordonnance sur les prestations dans l assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS) et décrété par le Département fédéral de l Intérieur (DFI). 6, 7 La LAMal envisage une obligation de s assurer et non pas une assurance automatique ; ceci dans le but de garantir un libre passage intégral (droit de changer d assurance et obligation d être accepté), empêcher que des réserves d assurance ne soient émises et assurer les conditions régulières de la prime unique. Ce caractère obligatoire n empêche pas la concurrence entre les assurances et promouvoit la solidarité non seulement entre biens portants et malades (obligation de s assurer et le libre passage intégral), mais également entre jeunes et personnes âgées et hommes et femmes (prime unique). 5 Les assurances fixent elles-mêmes les primes nécessaires à la couverture de leurs dépenses en fonction du canton, des régions de primes uniformisées dans les différents cantons (zone urbaine, semi-urbaine et rurale) et du groupe d âge : enfants (0-18 ans), jeunes adultes (19-25 ans) et adultes (26 ans et plus). 5, 7 Les primes sont donc indépendantes du revenu, du patrimoine et du risque sanitaire individuel des assurés. 3 On remarque de grandes différences de primes inter-cantonales comme le présente la figure 2. Il y a également une variabilité intra-cantonale élevée. Figure 2 : Primes mensuelles moyennes en francs par canton (avec franchise ordinaire et couverture accident) 8 Les coûts de la santé augmentent régulièrement d environ 5% 9 par année ce qui se traduit par une augmentation parallèle des cotisations d'assurance maladie. Cette augmentation est également due à d autres facteurs, comme par exemple des choix stratégiques de la part des assureurs. La prime mensuelle moyenne par assuré adulte est ainsi passée de Fr en 4

13 1999 à Fr en 2009, auxquels il convient d'ajouter l'augmentation de la participation aux frais, résultant de l'augmentation des quotes-parts et des franchises minimales. La figure 3 montre l évolution des primes sur 10 ans : 7 Figure 3 : Primes suisses moyennes mensuelles en francs pour adultes dès 26 ans de 1999 à 2009 et variation en % (estimation avec franchise ordinaire et couverture accident) En plus de payer leur prime, les assurés doivent participer à une partie des dépenses de soins et de traitements qu ils engendrent, exceptés les frais liés à la maternité et à un accident, 5, 10 par : La franchise annuelle (Tableau 1) : elle s élève au minimum à Fr et n est pas prélevée pour les enfants de moins de 18 ans. L assuré peut opter pour une franchise plus élevée en contrepartie d une réduction de 50% maximum de la prime. Les caisses ne sont pas obligées de proposer tous les paliers et peuvent offrir aux jeunes adultes de 19 à 25 ans des franchises différentes de celles des adultes 8 La quote-part (Tableau 1) : participation de 10% des frais médicaux et 20% pour les médicaments originaux pour la part excédent la franchise, mais au maximum Fr par année (Fr pour les enfants jusqu à 18 ans) Une participation individuelle en cas d hospitalisation de Fr par jour Tableau 1 : Franchises annuelles proposées avec rabais annuel maximum selon la 8, 10 franchise choisie et quotes-parts annuelles correspondantes Franchise annuelle Rabais annuel maximum Quote-part annuelle maximum (Fr maximum en plus de la franchise) Il est possible d obtenir une réduction de prime si l assuré choisit un modèle d assurance alternatif avec limitation du choix du fournisseur : 5

14 Modèle médecin de famille : l assurance se constitue un réseau de médecins généralistes indépendants par région. L assuré doit choisir dans cette liste un médecin de famille qu il devra consulter en premier lieu (sauf en cas d urgence) et qui deviendra son interlocuteur de référence pour coordonner toutes les questions médicales et éventuellement le rediriger vers un spécialiste. L assuré perd, par conséquent, son libre choix du médecin en contrepartie d une réduction de prime de 8, 10 10% en général. Modèle HMO (Health Maintenance Organization) : une organisation HMO est un réseau de soins composés de généralistes et de spécialistes. L assuré devra, comme dans le modèle médecin de famille, commencer par consulter le médecin de famille faisant partie du réseau (sauf en cas d urgence) qui lui conseillera si nécessaire de consulter un spécialiste dans le cabinet HMO ou à l extérieur s il n y en a pas. Comme le choix des médecins est encore plus limité qu avec le modèle médecin de famille, la réduction de prime est de 15 à 20%. De plus, ce type de 8, 10, 11 modèle privilégie la qualité des soins et le dialogue médecin-patient. Modèle Telmed : l assuré doit avoir une consultation médicale par téléphone avant chaque visite médicale permettant ainsi d éviter de consulter au moindre doute. 8 Assurance avec bonus : l assuré paie la première année une prime de 10% supérieure à la prime ordinaire. La prime est ensuite réduite selon des degrés s il ne demande aucun remboursement : de 15% après la première année, 25% après la deuxième, 35% après la troisième et 45% après la quatrième. Sur 5 ans, la prime peut donc diminuer de moitié par rapport à la prime de départ. Cependant, en cas de maladie, elle remontera d un degré. Ce système est de ce fait réservé aux personnes en bonne santé, le rendant peu solidaire et obligeant l assuré à rester 8, 11 dans la même caisse durant 5 ans. Comme le montre la figure 4, depuis 1997, une légère baisse de la part des assurés avec franchise ordinaire (40,2% en 2007) ainsi que de celle des assurés avec une franchise à options (43% en 2007) a été remarquée au profit des autres types d assurances (HMO, médecin de famille, ) atteignant 16,9%. Néanmoins, la plupart des assurés commencent à combiner franchise à options et modèle alternatif. Quant à la forme d assurance bonus, elle reste relativement rare car elle ne concerne que 0,1% des assurés. 8 Figure 4 : Répartition des assurés selon le modèle d assurance de 1997 à

15 L assurance de base offre un accès universel à un panier de prestations de base ; c est-àdire qu elle prend en charge les coûts des prestations servant à diagnostiquer ou à traiter une 3, 12 maladie et ses séquelles. Elles englobent : Les examens et les traitements et soins en ambulatoire (en cabinet ou au domicile du patient), en milieu hospitalier ou semi-hospitalier et en établissement médicosocial (EMS) effectués par des médecins, des chiropraticiens ou par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou mandat médical Les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin Les séjours en division commune d un hôpital ou dans une institution prodiguant des soins semi-hospitaliers Les séjours en cas d accouchement dans une maison de naissance Les mesures de réadaptation et une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin Une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu aux frais de sauvetage Les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits Ces prestations doivent, selon la LAMal, être efficaces (démontré par des méthodes 3, 12 scientifiques), appropriées et économiques. En ce qui concerne les caisses maladies, ce sont des personnes juridiques de droit privé (pour la grande majorité) ou public (des caisses cantonales sont envisagées par certains cantons pour être les seules autorisées à servir les prestations de la LAMal) 13 reconnues par le Département fédéral de l Intérieur et gérant principalement l assurance maladie sociale. Elles ont la possibilité de pratiquer également les assurances complémentaires régies par la loi sur le contrat d assurance (LCA). Cependant, elles n ont pas le droit d exercer leur activité dans un but lucratif pour l assurance de base. 12 Les assurances-maladie fonctionnent selon le principe de la mutualité, condition posée par la LAMal, imposant l obligation de garantir l égalité de traitement des assurés et d assurer toute personne qui effectue une demande d assurance de base. Sur le plan financier, l assurance maladie sociale doit être autonome et a l obligation de constituer, à partir de leurs recettes, des réserves suffisantes pour supporter les coûts afférents à diverses maladies et garantir la solvabilité à long terme. Les réserves sont fonction du nombre d assurés et du genre de 5, 14 réassurance et sont différentes pour chaque assureur, elles varient entre 15 et 20%. Toutefois, le Conseil fédéral a décidé qu à partir de 2007, le taux minimum des réserves pouvait être diminué jusqu à 10% car l utilisation croissante de moyens informatiques a permis d élaborer des budgets plus précis, réduisant ainsi le risque financier. 7 Afin d éviter que le principe de la prime unique pour tous les assurés incite les assureurs à sélectionner les clients en fonction de leur profil de risque (sélectionner les bons risques pour faire des bénéfices et écarter les hauts risques qui coûtent cher), un mécanisme de compensation des risques a été instauré, inscrite dans la LAMal et est exécuté par «l institution commune LAMal». En effet, ce mécanisme permet d ajuster pour chaque assurance la prime d un assuré en fonction de l âge et du sexe dans un canton donné. De cette manière, les assureurs reçoivent ou paient une contribution en fonction du profil de risque de leurs assurés. Les assurances comptant un nombre relativement élevé de personnes jeunes et en bonne santé devront payer une redevance de risque alors que celles dont le nombre de personnes âgées et à hauts risques est important recevront une contribution de compensation. Néanmoins, ce mécanisme ne tient pas réellement compte de l état de santé des assurés, limitant ainsi son 5,7, 15, 16 efficacité. En 2009, le Conseil fédéral a décidé d ajouter un nouveau critère pour affiner la compensation des risques. Ce dernier, qui entrera en vigueur à partir de 2012, tiendra compte de l existence d un risque de maladie élevé déterminé par un séjour d au moins trois nuits 7

16 consécutives dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l'année précédente (la maternité n étant pas prise en compte). Cette modification de la LAMal vise, encore une fois, à éviter la chasse aux «bons risques» que se livrent certains assureurs. 17 Différentes relations peuvent exister entre l assuré, le fournisseur de prestations et 6, 12 l assureur : Tiers garant : l assuré règle lui-même les honoraires du fournisseur de prestations, puis demande le remboursement à sa caisse-maladie selon son contrat. Sans convention particulière, la LAMal prévoit que la caisse-maladie fonctionne sous ce régime Tiers payant : l assureur règle directement le fournisseur de prestations suite à une convention passée avec les prestataires. Pour information, l assuré peut recevoir une copie de la facture. Voie privilégiée par la grande majorité des assureursmaladie INDEMNITES JOURNALIERES LAMAL Toute personne domiciliée en Suisse ou exerçant une activité lucrative, âgée de 15 à 65 ans, peut conclure une assurance d indemnités journalières. De cette manière, en cas d incapacité de travail passagère ou durable, suite à une maladie, un accident ou en cas de maternité, elle comblera la perte de salaire. Ce risque de perte de revenu peut être assuré selon deux lois : la 5, 12, 15 LAMal et la LCA (développée dans le paragraphe 1.2.2). L assurance d indemnités journalières selon la LAMal est une assurance sociale facultative pour les assurés, mais obligatoirement proposées par les caisses-maladie au bénéfice de l autorisation à pratiquer l assurance maladie obligatoire. Elles doivent en conséquence respecter certaines conditions imposées par la loi (obligation d admission, égalité de traitement, 5, 18 droit de libre passage, ). En cas de maladie, il n y a guère de garanties pour le salarié ; en effet, c est l employeur qui est dans l obligation de verser à l employé son salaire complet et cela seulement durant une période dépendant du nombre d années de services (de 3 semaines à environ 4 mois en fonction de l échelle appliquée). C est pourquoi de nombreux employeurs souscrivent une assurance collective d indemnités journalières pour payer les salaires de leurs employés en cas de maladie. 18 Le droit aux indemnités journalières prend naissance à partir du moment où l assuré a une incapacité de travail réduite au moins de moitié. Le droit prend naissance le troisième jour qui suit le début de la maladie. Cependant, suite à un accord avec l assurance, le délai d'attente du versement des prestations peut être différé moyennant une réduction correspondante du montant de la prime. 12 Les indemnités journalières doivent être versées durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours, en cas d incapacité totale de travail. Si cette dernière est partielle, les indemnités sont réduites en conséquence. Elles peuvent être conclues sous la forme d une assurance de dommages (versée pour la perte de gain démontrée jusqu à concurrence de la somme assurée) ou d une assurance de sommes (versées quelque soit la perte de gain effective) et le montant assuré est convenu entre l assureur et le preneur d assurance ; la loi ne 18, 19 prévoit pas de montant minimal. Pour l assurance individuelle, le montant des primes est fixé par les caisses-maladie selon un tarif approuvé par l Office fédéral de la santé publique (OFSP) et peut être échelonné selon l âge d entrée ainsi que par régions. Le tableau 2 présente le montant moyen de la prime en 12, 18 vigueur en 2007 par franc assuré et par jour avec un délai de 30 jours : 8

17 Tableau 2 : Primes d assurance d indemnités journalières selon la LAMal pour un délai de 30 jours, par tranche d âge, par franc assuré et par jour Age d entrée Prime maladie Les primes de l assurance collective n ont pas le besoin d être approuvée par l OFSP, il n existe donc pas d indications générales sur le montant de ces primes. 18 Actuellement, les deux types d assurance d indemnités journalières coexistent sans critères clairs pour les distinguer et les délimiter. Néanmoins, on constate que l assurance selon la LAMal a une proportion d assurés en net recul et ne joue de ce fait plus qu un rôle mineur par rapport à celui de l assurance selon la LCA qui dénombre 90% des primes d assurance d indemnités journalières perçues ASSURANCE MALADIE PRIVEE LCA ASSURANCE COMPLEMENTAIRE DES SOINS L assurance maladie est, comme il a été vu précédemment, subdivisée en deux parties : l assurance de base qui est obligatoire pour toute personne domiciliée en Suisse depuis l introduction de la LAMal en 1996 et l assurance complémentaire facultative qui, comme son nom l indique, complète les prestations de l assurance de base. 5 Les caisses maladies reconnues par le Département fédéral de l Intérieur, ont le droit, selon la LAMal, de pratiquer, en plus de l assurance maladie de base, les assurances complémentaires, mais il doit y avoir une séparation nette entre les deux. Cette différenciation devrait normalement permettre une mobilité facile des assurés entre les caisses-maladie, car ils ne sont pas obligés d avoir une complémentaire dans la même assurance que celle de base, et favoriserait donc la concurrence entre assurances-maladie. Cependant, en réalité, comme ce sont les mêmes compagnies qui proposent les deux types d assurance et qu il y a des problèmes de sélection des risques pour les assurances complémentaires, les gens changent peu d assureurs. Des assureurs privés sont également autorisés à offrir des assurances-maladie complémentaires pour autant que le Département 5, 12 fédéral de justice et police (DFJP) leur ait accordé une autorisation d exercer. Les assurances proposant des complémentaires sont surveillées par l Office fédéral des assurances privées (OFAP), contrairement à l AOS qui est surveillée par l OFSP. De plus, les assurances complémentaires sont régies par la loi sur le contrat d assurance (LCA) et offre des 3, 5, 20 contrats de droit privé, donc soumis aux règles du marché. Ainsi, contrairement à l assurance de base, l assurance complémentaire est facultative et fonction des besoins individuels. Il n y a pas de libre circulation, les assureurs peuvent refuser les demandes des assurés ou émettre des restrictions suite à un questionnaire de santé (sélection des risques) et les primes sont déterminées par chaque assureur en fonction des risques (femmes et personnes plus âgées payeront plus) et approuvées par l OFAP. Contrairement aux primes de l assurance de base, celles des assurances complémentaires sont plus stables d une année à l autre et n ont pratiquement pas fait l objet d une hausse dans le passé. Toutefois, ceci a changé en 2010 car, selon le produit d assurance, les primes ont augmenté jusqu à 55%. 20 Les prestations de l assurance complémentaire ne sont pas prescrites par la loi, c est donc à chaque assureur d établir son propre catalogue ; c est pourquoi il y a une diversité actuellement 9

18 d environ 1'000 produits, avec des primes et des prestations diverses. 21 Les plus souvent souscrites sont : l hospitalisation commune dans toute la Suisse, le séjour en division privée ou semi-privée, les soins dentaires, l assurance d indemnités journalières et les soins de 11, 22 médecines alternatives (homéopathie, ) comme le montre le tableau 3 : Tableau 3 : Statistiques du type d assurance complémentaire sur personnes (représentatif de la Suisse entière) 22 Type d assurance complémentaire Pourcentage de personnes (%) Nombre de personnes 1 Division commune pour toute la Suisse Division semi-privée Division privée Assurance complémentaire pour médecines alternatives Assurance complémentaire pour l étranger Indemnités journalières d hospitalisation Incapacité de travail en cas de maladie (indemnités perte de gain) Assurance complémentaire pour les soins dentaires Les assurances complémentaires varient donc d un assureur à l autre : Les prestations ne sont pas identiques 5, 11, 23 La différenciation des primes est fonction des cantons, mais généralement elles dépendent des régions et du risque et notamment de l âge et du sexe (les assureurs font remplir un questionnaire de santé) Il n y a ni obligation d admission si le risque à assurer est jugé trop élevé ni libre circulation : l assureur et l assuré peuvent résilier le contrat en cas de litige selon les conditions générales d assurance (CGA), mais la plupart des assureurs renoncent à ce droit (les assureurs ne résilient pas le contrat d un assuré qui aurait subi une dégradation de l état de santé) Il y a possibilité d imposer des restrictions lorsque le preneur d assurance a déjà certains problèmes de santé ou est âgé de plus de 50 ans La durée du contrat, habituellement de 6 mois à cinq ans, est convenue entre l assureur et le preneur d assurance. Tant que l assuré ne résilie pas le contrat dans le délai fixé (1 à 6 mois à l avance pour la fin d une année civile), ce dernier est automatiquement prolongé (voir l annexe 1 pour le détail des délais de résiliation). 24 Finalement, certains assureurs complémentaires octroient des réductions de primes de l assurance complémentaire tant que l assurance de base est conclue chez eux. 21 Néanmoins, si l assuré résilie l assurance obligatoire de base, la caisse-maladie a l interdiction formelle, selon la LAMal, de résilier son assurance complémentaire pour ce motif

19 1.2.2 INDEMNITES JOURNALIERES LCA Il existe en complément de l assurance d indemnités journalières LAMal, des indemnités journalières en cas de maladie selon la LCA qui est également facultative. Comme pour les assurances complémentaires, elle est régie par le principe de la liberté de contracter, l assureur 5, 18 peut donc refuser l admission d un assuré ou émettre des restrictions. Le montant de la prime ainsi que la durée du contrat sont convenus librement entre l assuré et l assureur. De plus, la LCA ne garantit pas le droit au libre passage, ni au passage de l assurance collective à l assurance individuelle. 18 Il n y a pas de réelles distinctions au niveau des prestations entre l assurance d indemnités journalières LCA et l assurance d indemnités journalières selon la LAMal. Par ailleurs, l assurance LCA offre une plus grande souplesse aux assurés qui veulent conclure une assurance d indemnités journalières. En effet, les primes sont souvent plus avantageuses que celles de la LAMal car les conditions légales de la LCA sont moins contraignantes et laissent ainsi plus de liberté aux assurances (pas d obligation d admission, ni de durée minimale des prestations). 18 Comme dit précédemment, la coexistence des deux formes d assurances ne donne plus qu un rôle mineur d assurance perte de gain à l assurance d indemnités journalières selon la LAMal. En conséquence, cette dernière perd de plus en plus de terrain face à l assurance selon la LCA. 18 Un comparatif entre les assurances LAMal et LCA se trouve à l annexe BUT Le but de ce travail de mémoire est d analyser l offre des assurances complémentaires en Suisse et plus particulièrement sur le canton de Vaud afin de pouvoir comparer les diverses primes. Cette analyse s intéresse aux diverses prestations offertes par les caisses-maladie, ainsi qu à leur prix. En effet, ces prestations sont relativement méconnues et établies par chaque assurance, contrairement à celles de l assurance obligatoire de base qui sont définies par la LAMal. Les assureurs de l assurance obligatoire de base ont l obligation de soumettre chaque année à l OFSP, l organe de surveillance, leurs rapports, budgets et comptes annuels ainsi que les tarifs de leurs primes pour l année suivante (les tarifs doivent être approuvés pour être effectifs). Ces chiffres sont ensuite traités par l Office fédéral de la statistique pour établir des bases statistiques nécessaires à l examen du fonctionnement et des effets de la LAMal. 12, 25 De plus, le catalogue de prestations est imposé à toutes les caisses par la LAMal. Dans l assurance complémentaire, les assureurs, surveillés par l Office fédéral des assurances privées (OFAP), n ont pas l obligation de renseigner. Il n y a donc aucune base statistique pour connaître les chiffres. De plus, la loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA), légiférant les assurances complémentaires, n impose pas de catalogue de prestations, chaque caisse a donc la liberté d offrir les prestations qu elle souhaite. Il était donc intéressant d en savoir plus sur les divers types de prestations offerts par les assureurs ainsi que sur les primes qu ils pratiquent. 11

20 2. METHODE Une collecte de données similaire a été effectuée par l IEMS (Institut d économie et management de la santé) pour l année 2007 (K. Lamiraud et P. Stadelman) ; elle a donc été mise à jour et complétée pour l année Seul le canton de Vaud a été étudié pour que les primes puissent être comparables car, comme expliqué précédemment, ces dernières peuvent varier énormément d un canton à l autre. De plus, les primes sont analysées uniquement pour la maladie, la couverture accident n étant pas étudiée. 2.1 SELECTION DES CAISSES-MALADIE Les caisses-maladie étudiées en 2007 ont été reprises et complétées par la liste des assureursmaladie admis par le Département fédéral de l Intérieur. Cette nouvelle liste a ensuite été affinée aux assurances proposant des prestations de base et/ou complémentaires sur le canton de Vaud. 5, 8 Au final, 73 caisses-maladie ont été analysées, par rapport à 2007 : arrivée de 7 nouvelles assurances sur le marché vaudois : Indivo, Maxi.ch, Sanagate, Compact, Agilia, Ingenbohl et Publisana disparition de 7 caisses : CM d Isérables, Futura, KK Natura, Natura, Artisana, KBV et Fama 7 assureurs ont changé de nom : St-Moritz KK, Moove Sympany, Vivao Sympany BS, Vivao Sympany CH, OEKK Celerina, OEKK Winterthur et Hotela 5 caisses ont changé de groupe : Intras, Moove Sympany, Xundheit, Vivao Sympany BS et Vivao Sympany CH La liste détaillée se trouve à l annexe PRODUITS ANALYSES Lors de cette étude, l assurance de base et l assurance complémentaire ont été étudiées. Les primes de l assurance de base ont été comparées entre les divers assureurs et l évolution de 2007 à 2010 a également été observée. Quant aux produits de l assurance complémentaire, ils ont fait l objet d une sélection, car contrairement à l assurance de base, il n y a pas de panier de prestations défini et obligatoire pour toutes les assurances. Chaque caisse proposant ainsi ses propres complémentaires, il existe donc une énorme variabilité dans les produits proposés. Cependant, certaines prestations reviennent régulièrement d une assurance à l autre. Ce sont ces dernières qui ont été analysées ; elles sont développées dans les points suivants. 12

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