RESTAURATION EN CERAMIQUE STRATIFIEE SUR ARMATURE EN ZIRCONE.

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1 L utilisation de la zircone comme infrastructure pour des réhabilitations prothétiques est récente et peu étudiée par rapport au «gold standard» représenté par le métal. Poussée par l émergence d une philosophie «d écologie dentaire» la zircone semble bien partie pour remplacer le métal dans les restaurations unitaires ou de petites étendues. Comme toute nouvelle technologie il existe une courbe d apprentissage et une remise en cause de ses habitudes de travail pour apprivoiser ce nouveau matériau. Bien que ses propriétés mécaniques paraissent séduisantes et se rapprochent du métal pour certaines, la zircone nécessite un traitement approprié avec un minimum de retouches. Concernant ses propriétés cosmétiques, l utilisation de poudres spécifiques associée au tour de main de l opérateur permet d obtenir des résultats prometteurs dans un grand nombre d indications. Un patient, retraité très actif de soixante dix ans, inquiet de la forme du bord libre en lame de rasoir de ces incisives et de la fracture amélaire de l angle distal de son incisive centrale supérieure droite consulte son praticien afin de connaître les risques d une telle situation et les possibilités pour améliorer l aspect de son sourire. Le diagnostic clinique réalisé par le praticien met en évidence une usure marquée du secteur incisif supérieur et la présence de récessions gingivales malgré un parodonte sain. En position de repos bouche semi-ouverte aucune dent n est visible. Le sourire laisse apparaître largement les dents maxillaires, dessinant une ligne du sourire plutôt favorable. En sourire forcé on aperçoit complètement les dents et le parodonte sur les 2 centrales. Les collets ne sont pas alignés et les papilles ne sont plus totalement présentes dans les embrasures. Cette impression est accentuée par la forme triangulaire des dents incisives latérales. D un point de vue occlusal, la perte du guide antérieur entraine une surcharge des secteurs postérieurs et un inconfort durant la fonction masticatoire. Les ATM ne sont cependant pas altérés. L analyse des modèles d étude montés sur articulateur met en évidence une perte complète du guide antérieur et confirme une forte usure du secteur incisivo-canin. Un Wax up réalisé sur le duplicata du modèle d étude monté sur un articulateur permet de parfaire le diagnostic avec le praticien. Une correction de la forme et de la longueur des 4 incisives est nécessaire, et également des pentes incisive et canine. Il est décidé après discussion avec le patient de réaliser 4 couronnes jumelées 2 par 2 pour les incisives sans correction du contour gingival et d améliorer la pente canine à l aide de composite. La vitalité des dents semble pouvoir être maintenue car les pulpes dentaires sont rétractées. Un silicone de préparation est effectué et permettra au praticien de repérer et préparer l espacement nécessaire à la future restauration. Les dents provisoires jumelées sont préparées également à partir du wax up. Wax up 1 Silicone de préparation

2 (Photo 1) Prise de teintes pour la restauration finale. Les canines sont en A4, une dominante A3,5 a été choisie sur les latérales et les centrales, avec un dégradé progressif de A3 sur les bords libres. (Photo 2) Sélection de teintes pour la réalisation des prothèses transitoires, correspondance avec les teintes résine. Radiographie droite Radiographie gauche (Photo 3) La préparation des dents effectuée D après les clés en silicone. (Photo 4) Le bridge provisoire est scellé provisoirement. Validé par le patient, il servira de guide fonctionnel et de référence esthétique pour la suite des travaux. 2

3 (Photo 5) Prise d une empreinte en silicone. (Photo 6) Haute précision du modèle en résine polyuréthanne de nouvelle génération. (Photo 7) Les dies sont préparés, une fausse gencive en silicone est mise en place pour matérialiser l enveloppe parodontale. (Photo 8) Le modèle est ensuite positionné sur le support calibré du scanner... (Photo 9) Le scannage des moignons achevé, les limites cervicales sont déterminées. Le choix de solidariser les éléments deux par deux a été fait dans le but de renforcer les piliers et d assurer à l ensemble une meilleure efficacité aux contraintes mécaniques. (Photo 10) La conception des armatures est réalisée sous la forme d un bridge de quatre éléments avec son environnement, dents adjacentes et antagonistes, afin de visualiser le modelage dans sa globalité. La zone médiane volontairement affaiblie apparaît en rouge, cette connexion sera ensuite supprimée. 3

4 (Photo 11) Réception des chapes en zircone YTZP, 48 heures après envoi des scannages au centre d usinage de DENTSPLY à HANAU. La forme des armatures doit être impérativement homothétique et définitive afin d éviter les retouches pouvant altérer la qualité et les propriétés mécaniques du matériau (Photo12) Essayage en bouche des armatures en oxyde de zirconium stabilisé à l ytrium, 1300 vickers de dureté, 900 Mpa de résistance mécanique, La possibilité de solidariser les éléments fait de ce matériau l option la plus adaptée à ce cas prothétique. (Photo 13) Les chapes sont parfaitement adaptées, et sont ici brut d usinage. (Photo 14) Le rapport inter maxillaire enregistré à l aide d une résine nous laisse entrevoir peu de place pour la céramique sur les faces linguales de 11 et 12, les armatures étant elles mêmes à leur épaisseur minimum de 0,5 mm dans ces deux zones. 4

5 (Photo 15) Retour sur la teinte: si les clichés du «Shadepilot» m apportent confirmation que la canine est bien en dominante A4, ils me renseignent aussi sur la composition et la répartition des teintes dans la structure interne de la dent. (Photo 16) Voyons ce que cela donne en teintes Vita 3D (Photo 17) En sélectionnant le teintier Vita 3D du «Shadepilot» on obtient des valeurs chromatiques pratiquement identiques à A4 et A3,5 avec une répartition interne des couleurs très proche de la sélection Vita classique. Toutes ces précisions nous apportent beaucoup pour le travail qui suit. (Photo 18) Pour mener à bien le montage de cette teinte particulière, le concept «LOVE» de Degudent offre par le biais de ce disque facile d utilisation, des correspondances entre les teintiers Vita classique d un côté et Vita 3D de l autre. 5

6 (Photo 19) Pour chaque catégorie de stratification, il existe des palettes très concrètes de nuances matérialisées par des pastilles de teintes. Exemple: dans la base 1, la dentine A3,5 est le DE 16 (Photo 20) Pour la base 2, l émail du A3,5 est le E2. Le guide de mélanges permet d obtenir des teintes Vita 3D parfois difficiles, comme par exemple le 4R2,5, en mixant le DE5 et le DE23 à doses égales. (Photo 21) Idem, pour les intensives, les opalescents et les effets. (Photo 22) Intensives 3+4 6

7 (Photo 23) Opalescents : WS,WS+SBY,OE2 (Photo 24) Effets : Sunset, Sunset +SBY (Photo 25) Une fois le choix des poudres effectué il ne reste plus qu à œuvrer (Photo 26) A 3,5 Au collet, liner 12. A3 au bord libre, liner 6. (Photo 27) (Photo 27 bis) Montage des intensives 3 et 4, puis des bases DE16, et DE9 sur le tiers libre des dents avec une petite coloration en Sunset sur le bord. 7

8 (Photo 28) (Photo 28 bis) Un peu d émail n 2 couvrant le bombé, un halo de DE16 pour soutenir la base, de l émail opalescent pour la profondeur, du Sunset à nouveau, mais dilué avec standby (Photo 29) A ce stade du montage, on fait une cuisson de stabilisation et de contrôle. (Photo 30) 8

9 (Photo 30bis) Puis c est la stratification des opalescents et des effets, comme par exemple le Flu 1 Inside pour les fêlures d émail ou encore le White S +Standby pour obtenir le petit halo blanc translucide qui court sur les zones cervicales de toutes les dents et se prolonge sur les dents naturelles marquant ainsi la limite de la zone coronaire. Sunset +Standby pour le halo orangé atténué du bord libre et l émail opalescent OE2 +Standbydes pour les lobes proximaux. (Photo 31) Seconde cuisson, biscuit brut, formes définitives. (Photo 32) Jour de la pose 9

10 (Photo 33) Les matériaux cosmétiques appliqués aux supports en oxyde de zirconium évoluent, de mêmes qu a évolué la céramique sur métal. S il était encore vrai il y a quelques années en arrières que la céramo-zircone avait un rendu de teinte moins naturel, moins «chaud» que la céramo-métal, cela n est plus vraiment le cas aujourd hui. Le concept «Cercon Love» de Degudent permet d avoir un outil efficace pour la sélection des teintes et un matériau de stratification de grande qualité. Il est rassurant d utiliser des matériaux dont la chaîne de fabrication est maitrisée de A à Z par le fournisseur, en l occurrence de la zircone à la céramique stratifiée ou pressée. Didier PINSARD, «Un des Meilleurs Ouvriers de France»1994. Laboratoire JPLAB. 10, rue Jean Marie Leclair LYON. Remerciement au Docteur Eric BLANCHET pour sa sympathique et efficace collaboration. 10

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