Objectifs. Madame Laliberté. Hormonothérapie chez la femme Ménopause. Journées de médecine familiale de l Outaouais S.

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1 Hormonothérapie chez la femme Ménopause Journées de médecine familiale de l Outaouais S. Dodin, MD, MSc Gynécologue, professeure titulaire Département d obstétrique et de gynécologie, Université Laval Vendredi 18 Février Objectifs Identifier les principaux symptômes de la ménopause Comprendre la prise en charge des symptômes de la ménopause, surtout en ce qui a trait aux traitements aux œstrogènes et aux progestatifs; Passer en revue les recommandations émises dans la perspective clinique relativement à la prise en charge des symptômes de la ménopause. Madame Laliberté 49 ans, a toujours eu des cycles menstruels réguliers sauf depuis les derniers 12 mois. Elle n a pas été menstruée pendant 3 mois, et depuis 9 mois ses menstruations n en finissent plus, et ses cycles varient de 17 à 40 jours Et en plus, elle manque d énergie, a de plus en plus de bouffées de chaleur, dort mal, se sent très irritable Avocate, elle veut que vous régliez son problème au plus vite

2 Définitions Périménopause : 2 à 8 ans avant la ménopause et un an après les dernières menstruations (définition de l OMS) Âge moyen : 45,1 ans, entre 39 et 51 ans Ménopause : Aucune menstruation pendant 12 mois consécutifs La périménopause: La valse hormonale Fluctuations hormonales peuvent être très marquées Élévation des estrogènes comme en début de grossesse Périodes d hypoestrogénie marquée L approche de la ménopause : Le casse-tête des MD Cylces menstruels: Tout est possible... Irrégularités menstruelles Alternance de cycles courts et longs Ovulation plus précoce Phase lutéale raccourcie Période d aménorrhée

3 L approche de la ménopause : Le casse-tête des MD Symptômes: Tout est possible... Bouffées de chaleur Syndrome pré menstruel, mastodynies Troubles émotionnels, fatigue, insomnie, irritabilité Baisse de la libido, sécheresse vaginale La périménopause : Les dosages hormonaux peu utiles! Rapport FSH/ LH? Estradiol en début de cycle menstruel? Progestérone en 2 e phase du cycle? TSH Test de grossesse Péri ménopause Saignement utérin anormal : Symptôme le plus fréquemment associé à la périménopause: Définition: Changement dans la fréquence des menstruations, leur durée et la quantité de sang perdu (métrorragies, ménorragies, poly-ménorrhée)

4 Causes de saignements en péri ménopause Saignement utérin dysfonctionnel (anovulation) Grossesse Maladies systémiques Atrophie vaginale Lésion vulvaire, vaginale ou cervicale Polype ou fibrome Atrophie de l endomètre Hyperplasie de l endomètre Cancer de l endomètre Évaluation des saignements en périménopause Interrogatoire détaillé Examen gynécologique soigneux Hémogramme avec bilan martial Biopsie d endométre Échographie trans vaginale Échographie transvaginale En complément à l échographie pelvienne Évaluation de l endomètre (peu d intérêt en péri ménopause) Polypes, myomes Valeur seuil: pas de consensus, anormal: 5mm

5 Situations nécessitant une orientation en gynécologie BE anormale, c est-à-dire hyperplasie avec atypies ou néoplasie BE impossible ou non concluante chez une patiente à risque élevé (obésité, HTA) BE impossible ou non concluante avec épaisseur d endomètre 5 mm à l ETV Lésion intra-utérine focale à l ETV Saignement persistant avec BE et ETV normales (après traitement médical de 3 à 6 mois) Tableau Adapté, Médecin du Québec, Sylvie l Espérance et Karine Boucher, avril 2006 Résultats de la biopsie d endomètre 1. Endomètre atrophique, prolifératif ou sécrétoire est un résultat normal Aucun traitement 2. Hyperplasie simple, complexe ou glandulokystique n est pas cancéreuse 3. Hyperplasie avec atypies est cancéreuse 4. Matériel insuffisant # rapport négatif Provéra 10mg, prométrium 200mg X 10 jours X 3 mois Hystérectomie Répéter BE ou hystéroscopie Revenons à Madame Laliberté Les CO Les progestatifs Le stérilet à base progestative L HRT????

6 Les anovulants faiblement dosés 1 Contraceptifs oraux ou anneau contraceptif vaginal Réduit les bouffées de chaleur Effet significatif sur la qualité de vie Réduit la durée et la quantité des saignements Assure une contraception efficace Non fumeuses 1 Lignes directrices SOGC 2009 Les Progestatifs Traite l hyperplasie simple Syndrome prémenstruel Provéra 10 mg X 10 jours Prométrium 200mg X 10 jours : Effet sédatif mieux toléré DIU renfermant 52 mg de lévonorgestrel Assure une contraception Facilement retiré si effets secondaires ou désir de grossesse Coût : 330 à 350$ Remboursé par la RAMQ DIU-LNG (Mirena)

7 Madame Laliberté a maintenant 52 ans, elle a arrêté ses anovulants depuis 3 mois, elle n est plus menstruée, mais elle ne se reconnaît plus, elle a chaud, est irritable Quand arrêter les contraceptifs? À compter de 51 ans, 50 % des femmes sont ménopausées; Cesser les CO ou l'anneau vaginal contraceptif pendant deux semaines Dosage de FSH. FSH > 40 mui/ml : probabilité à 90 % que la patiente soit en ménopause; arrêt des anovulants et discussion sur l'hts; FSH < 40 mui/ml : maintien de la contraception pendant une autre année, puis reprise du processus. Lignes directrices SOGC : Médiatisation de l étude WHI: Vent de panique Médecins et les femmes 50% des femmes ont arrêté l HTR Marché des PSN en pleine expansion..

8 Chute du cours de l action Wyeth-Ayers Hormone Replacement Therapy and Wyeth Kathryn Huang and Megan VanAelstyn Évidences scientifiques Bouffées de chaleur: Une dose «standard» d estrogènes avec ou sans progestatifs diminue la fréquence et l intensité des bouffées de chaleur Les faibles doses sont aussi efficaces chez de nombreuses femmes Postmenopausal Hormone Therapy scientific statement JCEM July 2010 Lignes directrices SOGC 2009 Évidences scientifiques Santé uro-génitale: De très petites doses d estrogènes par voie vaginale réduisent significativement les symptômes et normalisent l atrophie vaginale Les estrogènes par voie systémique ou vaginale réduisent les symptômes de la vessie hyperactive Les estrogènes par voie vaginale réduisent l incidence des infections urinaires à répétition Postmenopausal Hormone Therapy Jscientific statement JCEM July 2010 Lignes directrices SOGC 2009

9 Évidences scientifiques Santé osseuse: Une dose «standard» d estrogènes avec ou sans progestatifs réduit le risque des fractures ostéoporotiques (hanche, vertèbres) Postmenopausal Hormone Therapy Jscientific statement JCEM July 2010 Lignes directrices SOGC 2009 Évidences scientifiques Les estrogènes avec progestatifs (AMP) augmentent le risque de cancer du sein après 5 ans d utilisation Postmenopausal Hormone Therapy Jscientific statement JCEM July 2010 Lignes directrices SOGC 2009 Évidences scientifiques Les estrogènes avec progestatifs (estrogènes conjugués (0,625 mg ID et AMP 2,5 mg ID) augmentent la mortalité reliée au cancer du sein: (25 décès [0.03% par année ] vs 12 décès [0.01% par année ]; RR = 1.96; 95% P = 0.049) 2010 JAMA octobre 2010

10 HTR et cancer de l ovaire Étude danoise récente: Augmentation du risque absolu de cancer de l ovaire associé à la prise d HTR Soit, environ un cancer de l ovaire de plus par femmes sous HTS annuellement. Ce risque n a pas augmenté de manière proportionnelle à la durée du traitement Morch LS, et coll. JAMA 2009; 302(3): Le moment où l HTR est initiée pourrait influencer son effet cardiovasculaire HTR et risque CV en fonction de l âge Âge (ans) Risque relatif Risque absolu (personnes/année) ,93; IC : 0,65 1, ,98; IC : 0,79 1, ,26; IC : 1,00 1,59 19 Rossouw, JAMA, Avril 2007

11 HTR et risque CV en fonction de l âge de la ménopause Ménopause (ans) Risque relatif Risque absolu (personnes/année) < 10 0,76; IC : 0,50 1, ,10; IC : 0,84 1, et + 1,28; IC : 1,03 1,58 17 Rossouw, JAMA, Avril 2007 Hypothèse supportée par des modèles cellulaires et expérimentaux Les estrogènes : Retarderaient le début des stades précoces de l athérosclérose, plus fréquents chez les femmes jeunes Inefficaces sur les lésions avancées et même les aggraveraient Évidences scientifiques Accidents thromboemboliques: Les estrogènes avec ou sans progestatifs augmentent le risque de thromboses veineuses profondes Le risque est plus important au cours de 1 ère année Risque accroit avec l âge, l IMC, la chirurgie, l immobilisation AVC: À doses standard, les estrogènes avec ou sans progestatifs Postmenopausal augmentent Hormone Therapy J scientific le risque statement JCEM July 2010 Lignes directrices SOGC 2009 d AVC

12 WHI dans la vraie vie ECR le plus cher jamais mené au NIH Recrutement extrêmement difficile Femmes recrutées: 32% entre 50 et 59 ans 38 % d obèses 12,7% des femmes avaient des symptômes vaso-moteurs modérés ou sévères Jamais de réponse à plusieurs de nos questions!!!!! Essai clinique idéal ne se fera jamais Pas loin de 200,000 femmes de ans Fidèles à l HRT ou au placebo X 10 ans Milliards de $... Que veulent dire toutes ces données pour les femmes? 30% d augmentation du risque de cancer du sein????????

13 Expliquer clairement les risques et les mettre en perspective Décision éclairée Choix individualisé Tenant compte des valeurs Risque absolu 0,625 mg estrogènes conjugués + 2,5 mg AMP femmes/ an Pas d HTR femmes/ 1 an HTR combinée Différence sur 1 an Cancer du sein Mal. coronariennes AVC Thrombo phlébite HRT et cancer du sein mise en perspective: Règles précoces Ménopause tardive Obésité post-ménopausique 1 ère grossesse après l'âge de 30 ans Nourrissons non allaités Sédentarité Consommation excessive d'alcool RR = 1,30 AVC et HTR: mise en perspective THS Hypertension Hypertension+Tabac

14 Patiente symptomatique Dose minimale efficace Réévaluer annuellement (examen annuel des seins, mammographie aux 2 ans) Privilégier la voie transdermique si : IMC élevé TG, insulino-résistance, diabète Souplesse des dosages Choix de la patiente Lignes directrices SOGC 2009 Fréquence des mammographies anormales et des biopsies Risque d avoir une mammographie anormale: Après 1 an: 4% plus Après 5 ans: 11% de plus Persiste un an après l arrêt de l HRT Biopsies: 10% versus 6,1% Performance diagnostique moins bonne Chlebowski, R. T. et al. Arch Intern Med 2008;168: HTR et thrombo-embolie : impact de la voie d administration et des progestatifs RR ajusté (IC à 95% ) Pas d HTR 1 Estrogènes voie orale 4.0 ( ) Étude cas témoins Estrogènes voie transdermique 0.8 ( ) Canonico et al., Circulation 2007;115:840-45

15 HTR et thrombo-embolie : impact de la voie d administration et de l IMC IMC ESTROGÉNES Risque Relatif AJUSTÉ IMC <25 IMC 30 Pas d HTR 1.0 Transdermique 1.2 ( ) Orale 5.9 ( ) Pas d HTR 4.0 ( ) transdermique 5.4 ( ) Orale 20.6 ( ) Étude cas témoins Canonico et al, Circulation 2007;115: Estrogènes oraux Augmentent: Fibrinogène; Protéine C réactive; Triglycérides; SHBG (protéine de transport des stéroïdes sexuels) HTR et cancer du sein : impact selon les types de progestatifs Estrogènes seuls Risque Relatif Intervalle de confiance à 95% 1,29 1,02-1,65 Estrogènes + Progestérone 1,00 0,83-1,22 Estrogènes + autres progestatifs 1,69 1,50-1,91 Fournier A E3N cohort study Breast Cancer res Treat 2008

16 Docteur pourriez-vous me prescrire des hormones bio-identiques? Définition? Pas un terme scientifique Aucune définition uniforme dans le dictionnaire Hormones bio-identiques Identique d un point de vue moléculaire aux estrogènes endogènes (17 ß estradiol, progestérone): Voies transdermiques Progestérone micronisée Préparations magistrales????? Hormones bio-identiques: doses minimales *Estrace 0,5mg: 12 $ par mois. *Estrace 0,5 mg + **Prométrium : 47 $ **Estrogel 1 dose + **Prométrium : 50 $ **Estradot 25 + **Prométrium : 64$ Préparations magistrales: 90 $ par mois *remboursé par la RAMQ, **Médicaments d exception,

17 Combien de temps??? Quelques règles pour l arrêt de l HTR Le bon moment Très progressivement Progestatifs jusqu à l arrêt des estrogènes Approches non médicamenteuses Santé uro-génitale Voie vaginale Crème prémarine : Comprimés vaginaux: Vagifem(10 et 25μ) Anneau vaginal: Estring Absorption systémique minimale

18 Questions?