Le bilan préopératoire du cancer bronchique Le point de vue du chirurgien

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1 Série «Considérations chirurgicales pour le pneumologue» Coordonnée par V. Ninane et G. Decker Le bilan préopératoire du cancer bronchique Le point de vue du chirurgien G. Decker 1, 2, P. De Leyn 2 1 Département de Chirurgie Thoracique, Groupe Thorax, Centre Hospitalier Luxembourg, Luxembourg. 2 Department de Chirurgie Thoracique, Hôpitaux universitaire de Leuven, Leuven, Belgique. Correspondance : G. Decker Groupe Thorax - Chirurgie thoracique, Centre Hospitalier Luxembourg, 4, rue E. Barblé, L-1210 Luxembourg. decker.georges@chl.lu Réception version princeps à la Revue : Retour aux auteurs pour révision : Réception 1 ère version revisée : Acceptation définitive : Résumé Introduction Le pronostic global du cancer bronchique non-àpetites-cellules (CBNPC) reste mauvais à cause d une découverte souvent tardive et de la comorbidité associée pouvant empêcher un traitement optimal du cancer. La résection chirurgicale reste le meilleur traitement curatif des stades limités. État des connaissances Le bilan préopératoire doit déterminer si l extension tumorale permet une résection complète et si l état physiologique du patient lui permet de supporter l intervention curative requise. Le but ultime étant d améliorer le pronostic à 5 ans, en cas d inopérabilité initiale, le bilan doit déterminer si un traitement oncologique préopératoire peut rendre une tumeur avancée opérable (p.ex. stade IIIA) ou si une préparation ciblée peut amener le patient à pouvoir supporter une intervention initialement jugée trop risquée. La rapide évolution des moyens techniques disponibles pour le bilan requiert une mise en question continue des «guides de bonne pratique». L imagerie par tomographie à émission de positrons a considérablement augmenté la précision du bilan radiologique classique. Néanmoins le bilan par imagerie seule reste imprécis au point de toujours nécessiter des examens invasifs pour prouver histologiquement le stade clinique du CBNPC. Les techniques de stadification invasive du médiastin évoluent rapidement et gagnent en précision tout en diminuant d invasivité. La médiastinoscopie agrémentée de technologies vidéo modernes, les ponctions endoscopiques guidées par échographie et la thoracoscopie sont des techniques invasives plus complémentaires que concurrentielles. Le bilan fonctionnel doit estimer le risque opératoire de la résection pulmonaire envisagée, identifier des actions ciblées pouvant diminuer ce risque ou en l absence de telles actions orienter vers des techniques chirurgicales moins invasives mais moins bien validées, voire vers des thérapies palliatives. Quand le risque opératoire ne peut être diminué, son estimation précise permet au moins au patient de décider si son risque lui semble acceptable par rapport à ses chances de guérison. Perspectives et conclusions Le bilan préopératoire du futur devra mieux reconnaître les atteintes micro-métastatiques du CBNPC afin d améliorer le choix des thérapies inductives et adjuvantes. L usage croissant de chimiothérapies d induction avant résection chirurgicale ne fait qu augmenter l importance d un bilan détaillé pour la sélection des patients comme pour l évaluation des résultats. Mots-clés : Cancer bronchique Stadification Bilan Chirurgie. Doi : / SPLF, tous droits réservés 635

2 G. Decker, P. De Leyn The pre-operative assessment of bronchial carcinoma. The surgeon s viewpoint G. Decker, P. De Leyn Summary Introduction The overall prognosis of non-small cell carcinoma of the bronchus (NSCLC) remains poor on account of frequently late diagnosis and associated co-morbidity preventing the optimal treatment of the tumour. Surgical resection remains the best curative treatment for limited stage disease. State of the art The pre-operative assessment should determine whether the extent of the tumour permits complete resection and whether the physiological state of the patient would tolerate the curative resection required. The ultimate goal is to improve 5-year survival. In the case of initial inoperability the assessment should determine whether pre-operative oncological treatment might make an advanced tumour operable (e.g. stage IIIA), or whether targeted medical treatment might improve the patient sufficiently to tolerate an intervention initially judged too risky. The rapid development of the technical modalities available for the assessment requires a continuous review of the current practice guidelines. Positron emission tomography has considerably augmented the accuracy of classical radiological assessment. Nevertheless staging by imaging alone remains imprecise to the extent that invasive examinations are still necessary to provide histological proof of the clinical stage of NSCLC. The techniques for assessing mediastinal invasion are developing rapidly and becoming more accurate and less invasive. Mediastinoscopy enhanced by modern video technology, ultrasound guided endoscopic biopsies and thoracoscopy are complimentary rather than competing techniques. The functional assessment should estimate the operative risk of the proposed pulmonary resection, identify the targeted actions aimed at reducing this risk or, in the absence of such actions, suggest less invasive but less well validated surgical techniques or even palliative treatments. When the operative risk cannot be reduced its precise estimation at least allows the patient to decide whether the risk seems acceptable in relation to the chances of a cure. Viewpoint and conclusions In the future the pre-operative assessment of NSCLC should improve the detection of micrometastases in order to optimise the choice of induction and adjuvent therapies. The increasing use of induction chemotherapy before surgical resection can only increase the importance of a detailed assessment for the selection of patients and the evaluation of results. Key-words: Cancer bronchique Stadification Bilan Chirurgie. decker.georges@chl.lu Introduction Moins d un patient sur trois présente un cancer bronchique non-à-petites cellules (CBNPC) complètement «réséquable». Le bilan est fondamental car il détermine à la fois le degré d extension de la tumeur qui permet d identifier ce sous-groupe de même que l aptitude physiologique du patient à subir l intervention chirurgicale. Malgré des progrès constants, l imprécision du bilan moderne d extension demeure toutefois telle que la chirurgie ne guérit qu un patient opéré sur deux. Au total, 13 à 15 % seulement des patients atteints d un cancer bronchique sont en vie au terme de 5 ans [1-3]. Il n y a pas de bilan de référence et ceci est notamment illustré par le grand nombre de guidelines ou «guides de bonne pratique» en matière de bilan préopératoire du CBNPC, jusqu à 51 recensés dans une récente revue de la littérature [4]. Leur nombre et les divergences entre ces «guides de bonne pratique» témoignent de la complexité d un sujet en évolution permanente. Au terme d une analyse critique utilisant des critères objectifs et validés, Harpole et coll. [4] concluaient que la plupart sont d un niveau scientifique faible et sont souvent basés sur des pratiques corporatistes ou habitudes des sociétés scientifiques. Seuls 19 (37 %) de ces «guides de bonne pratique» semblaient recommandables [4]. En outre, ces recommandations sont difficilement généralisables en raison des disparités de pratiques médicales et des différences dans les conditions socio-économiques et géographiques qui régulent l accès aux examens médicaux. Dans cet article, notre ambition comme chirurgiens thoraciques est simplement de discuter les aspects du bilan préopératoire qui pourraient augmenter les chances de succès d une intervention chirurgicale à visée curative du CBNPC. Principes généraux du bilan préopératoire Le bilan oncologique doit évaluer la réséquabilité, c està-dire exclure toute chirurgie dépassée par le stade tumoral, tout en évitant une surévaluation qui priverait le patient de son unique espoir de guérison. Malgré des progrès constants (imagerie, tomographie par émission de positrons (TEP-scan), endoscopie diagnostique et interventionnelle ), les modalités diagnostiques restent assez imprécises et doivent souvent être complétées par des techniques invasives de staging. Le bilan fonctionnel doit estimer l opérabilité, c est-àdire la faisabilité et le risque opératoire liés à la résection envisagée. Les risques étant rarement réversibles et la comorbidité cardio-respiratoire étant souvent importante, le bilan fonctionnel servira également à informer le patient de son risque pour qu il puisse lui-même participer à la décision opératoire de la façon la plus «éclairée» possible. Ces deux bilans se déroulent souvent parallèlement mais sont également liés : une certitude d inopérabilité ou d irréséquabilité pourra conduire à annuler des examens 636

3 Le bilan préopératoire du cancer bronchique complémentaires. Une programmation logique des examens, selon une séquence ou un algorithme précis est certainement souhaitable mais perturbée par les contraintes économiques, organisationnelles et d accessibilité. Il serait par exemple logique, chez le patient asymptomatique sur le plan neurologique de ne réaliser la TDM cérébrale qu au terme du bilan, lorsque d autres sites métastatiques plus fréquents ont été exclus. Effectivement, seuls 3 % de ces patients ont une TDM cérébrale positive. Certains suggèrent dès lors de ne réaliser une TDM cérébrale qu en préopératoire immédiat et de préférence la nuit (appareil inutilisé) [5] mais sur le plan logistique, cette séquence est souvent impossible. L abord séquentiel qui tient compte des résultats avant de poursuivre la séquence est également peu pratique avec des délais qui peuvent devenir inacceptables d un point de vue psychologique et oncologique. La preuve histologique de malignité d une tumeur pulmonaire Le plus souvent, la voie d abord diagnostique histologique est endobronchique : biopsies directes d une tumeur centrale ou, dans le cadre de tumeurs périphériques, prélèvements endoscopiques guidés sous contrôle radiologique. Pour les tumeurs avancées, la preuve de malignité peut être obtenue au niveau de ganglions distants (par exemple supra-claviculaires) ou de métastases (ponction-biopsie hépatique, ponction médullaire, biopsie de métastase souscutanée, biopsie osseuse ) confirmant en même temps l inopérabilité. Parfois c est au niveau d un site d atteinte ganglionnaire médiastinal N2 voire N3 que la malignité est prouvée avec, ici également, des implications en terme de staging et de traitement. En dehors de la médiastinoscopie classique, des techniques alternatives moins invasives, associées à un rendement et un coût intéressant, ont été développées (ponction ganglionnaire transbronchique guidée ou non par voie échographique, ponction ganglionnaire par écho-endoscopie trans-oesophagienne, ponction trans-thoracique guidée par tomodensitométrie) et leur choix respectif fait intervenir la localisation des ganglions et surtout, l accessibilité à la technique et l expertise locale [6]. Parfois, en particulier pour des tumeurs périphériques, aucune preuve histologique n est obtenue. Si le risque opératoire est acceptable et la probabilité de malignité très élevée, aucune preuve histologique n est requise avant l opération [6, 7] qui débute par une résection atypique («résection en coin»), idéalement par voie thoracoscopique associée à un examen histologique extemporané, avant de procéder à une résection anatomique plus complexe. Dans ce scénario, une biopsie trans-thoracique sous tomodensitométrie est peu utile car, en surplus des risques faibles mais réels (pneumothorax, hémorragie, ensemencement pleural ), l existence de faux résultats négatifs n empêche pas le geste chirurgical subséquent. La bonne indication d une ponction-biopsie trans-thoracique est donc le patient ayant un risque clinique (théorique) modéré de malignité et chez qui une ponction négative aboutira à une attitude expectative, voire le patient inopérable ou celui refusant formellement un geste chirurgical et chez qui la preuve histologique de malignité permettra d initier un traitement systémique ou une radiothérapie [6]. Le bilan d extension de la tumeur Le bilan d extension tumorale aboutit à la stadification clinique de la tumeur qui s appuie sur le système TNM promu par Mountain et Dresler [8]. Les ganglions médiastinaux y sont classés en s appuyant sur la cartographie ganglionnaire adoptée par l Union Internationale Contre le Cancer et l American Joint Committe on Cancer, basée sur les travaux de Naruke et coll. [9]. Actuellement la version 2002 du système TNM-UICC est utilisée et se base sur le pronostic des différents stades cliniques [10]. Du point de vue chirurgical, le souci est de séparer le groupe de patients pouvant profiter d un traitement chirurgical à visée curative (stades IA à IIB), de ceux (IIIB et IV) pour qui une intervention n apporte pas de chance de guérison. Entre ces deux extrêmes, le stade IIIA (atteinte ganglionnaire médiastinale ipsilatérale) regroupe des patients généralement considérés comme initialement inopérables mais pour lesquels une résection complète précédée d une chimiothérapie d induction (ou «néo-adjuvante») semble offrir les meilleures chances de guérison, du moins en cas de réponse favorable à la chimiothérapie [11-13]. Dans cette stratégie thérapeutique, dominante actuellement, il est d abord indispensable d établir de façon fiable (et donc par prélèvements histologiques) l existence d une telle atteinte ganglionnaire médiastinale. Ceci ne serait pas le cas si le meilleur traitement du stade IIIA était la chirurgie primaire. Dans cette dernière hypothèse, la question se ramènerait à déterminer la possibilité de réséquer complètement la tumeur et ses voies de drainage (résection dite R0) et à exclure une atteinte des ganglions contralatéraux par rapport à la tumeur (stade IIIB). En conséquence et tant qu il n y aura pas de standard universellement valable pour l indication chirurgicale, il ne peut pas y avoir de bilan standard qui serait recommandable et applicable partout. C est dans cet esprit que devra être lu tout ce qui va suivre. Le bilan d extension comprend une anamnèse approfondie et un examen clinique complet suivi d une série d examens complémentaires biologiques, endoscopiques, radiologiques et scintigraphiques qui seront discutés successivement. Certains examens complémentaires sont réalisés systématiquement, d autres sont réalisés pour répondre à des questions précises. La chirurgie représentant virtuellement le seul traitement curatif, aucun malade ne devrait être récusé d une résection chirurgicale sans preuve histologique de malignité des adénopathies médiastinales ou de la métastase à distance qui contre-indiquerait une résection de la tumeur primitive SPLF, tous droits réservés 637

4 G. Decker, P. De Leyn L anamnèse et l examen clinique Chez plus de 90 % des patients, des symptômes mènent au diagnostic [3]. Ils sont malheureusement tardifs, à un stade où la tumeur souvent n est plus réséquable. Ainsi chez deux tiers des patients les symptômes sont ceux de la maladie métastatique [3]. Le pronostic à 5 ans serait par conséquent meilleur pour les patients asymptomatiques [3, 7]. L examen clinique du chirurgien thoracique se focalisera surtout sur les signes qui peuvent influencer le geste et/ou le risque chirurgical voire suggérer l irrésécabilité : les signes d un syndrome cave supérieur ou d une tamponnade péricardique évoquent un stade ct4, généralement non résécable ; la raucité de voix fait suspecter un envahissement du nerf récurrent laryngé. À gauche, ceci peut être la conséquence d un envahissement du nerf vague (nerf X crânien) par la tumeur (ct4), d un envahissement de l anse du nerf récurrent au niveau de la fenêtre aorto-pulmonaire (d origine ganglionnaire ou plus rarement par la tumeur), ou de l envahissement récurrentiel dans son trajet ascendant par des ganglions métastatiques (cn2 si tumeur ipsilatérale). À droite, le nerf récurrent peut être envahi par une tumeur de l apex pulmonaire à développement antérieur (ct4). Quand il s agit d un envahissement tumoral direct, ces tumeurs restent souvent réséquables, au prix d un risque majoré suite aux risques postopératoires de fausses déglutitions et à une toux moins efficace ; le syndrome de Claude-Bernard-Horner est souvent révélateur d une tumeur de l apex pulmonaire envahissant le ganglion stellaire ipsilatéral ; une dyspnée récente peut révéler une paralysie phrénique (ct3) ou une tumeur obstruant une bronche lobaire (ct2) ou souche (ct3 ou 4 selon l extension proximale) ; la douleur thoracique pariétale localisée fera suspecter un envahissement pariétal (ct3) qui, localisé au niveau de l apex thoracique, pourra s accompagner de douleurs radiculaires (fréquemment dans le territoire C8 ou D1) ou d une atrophie musculaire (tumeur de Pancoast) signant un stade ct4 ; la dysphagie pourra être provoquée par un envahissement œsophagien direct (ct4) d une tumeur lobaire inférieure ou par des adénopathies médiastinales (cn2) ; des signes ou symptômes neurologiques d apparition récente suggèrent la présence de métastases cérébrales. Le cancer bronchique est la première cause de cancer métastatique se révélant par une métastase cérébrale symptomatique (70 % des cas) [14]. L existence de ces signes ou symptômes impose un bilan radiologique du système nerveux central (SNC) [15] ; la découverte d adénopathies supra-claviculaires (cn3) ou de métastases sous-cutanées ou musculaires (cm) et leur confirmation histologique écartent définitivement le patient d une exérèse chirurgicale ; des douleurs osseuses focales et récentes indiquent une haute probabilité de métastases osseuse et représentent une indication formelle de scintigraphie osseuse (et/ou PET-scan) [15] ; l atteinte métastatique abdominale (foie, surrénales ) n est que peu accessible à l évaluation clinique ; les syndromes paranéoplasiques intéressent moins le chirurgien dans le sens qu ils ne contre-indiquent pas une chirurgie à visée curative. La correction des troubles métaboliques associés est importante pour diminuer les complications postopératoires. Le bilan d extension loco-régional La radiographie de thorax conventionnelle est souvent le point de départ d un bilan oncologique mais son pouvoir de stadification est limité. Le meilleur rendement de la tomodensitométrie thoracique (TDM) en fait une partie indispensable du bilan, comme l endoscopie ; elle permet également de planifier l étendue de la résection parenchymateuse [7, 16, 17] et l ajout de quelques coupes au niveau de l abdomen supérieur permet également d exclure la plupart des métastases hépatiques ou surrénaliennes. L IRM est considéré comme n apportant aucune précision supplémentaire [16, 17]. Elle reste utile pour étudier des plans de clivage éventuels entre des tumeurs de l apex pulmonaire (Pancoast) et les vaisseaux, structures nerveuses et osseuses. Le recours systématique à la TDM est relativement récent : selon une enquête réalisée en 1990 auprès des chirurgiens thoraciques anglo-saxons, 44 % d entre eux (totalisant 43 % de toutes les résections pulmonaires en Grande-Bretagne) opéraient sans TDM thoracique préopératoire [18], ce qui explique les taux inacceptables de thoracotomie exploratrice de l époque. Lors de l intervention, 45 % d entre eux ne biopsiaient jamais les ganglions médiastinaux d apparence grossièrement normale de sorte que le stade réel de la maladie restait inconnu même après l opération [19], rendant les analyses comparatives entre différentes stratégies chirurgicales ou thérapies adjuvantes difficiles [18]. L attitude variable face à l exploration médiastinale s explique néanmoins par la conduite chirurgicale toujours très divergente face à la découverte d une atteinte ganglionnaire médiastinale (N2). Beaucoup de chirurgiens continuent en effet à proposer une résection chirurgicale aux patients ayant une atteinte N2 manifeste en justifiant cette attitude par des séries historiques, biaisées, rapportant des taux de survie à 5 ans élevés de l ordre de 20 à 30 % [9, 19, 20]. La révision de ces séries, tenant compte de tous les patients initialement opérés, montre des taux réels de survie à 5 ans lorsque l atteinte N2 est démontrée en préopératoire de seulement 5 à 9 % [20, 21]. À l inverse, la recherche agressive de l atteinte ganglionnaire médiastinale avec preuve histologique systématique par médiastinoscopie permet de sélectionner un groupe homogène de patients avec atteinte N2 (excluant donc ceux avec un envahissement ganglionnaire controlatéral), candidats à l administration préopératoire de chimiothérapie, attitude thérapeutique plus communément adoptée actuellement avec des résultats prometteurs [13]. En cas de TDM et médiastinoscopie systématique négatives, 9 à 20 % des patients ont néanmoins une atteinte N2 «inattendue» lors de la thoracotomie [22-24]. Ce sous-groupe IIIa a toutefois un pronostic plus favorable (dépassant les 20 % à 5 ans) justifiant la résec- 638

5 Le bilan préopératoire du cancer bronchique tion avec curage médiastinal formel. Un autre sous-groupe candidat à la chirurgie est l atteinte des seuls ganglions de la fenêtre aorto-pulmonaire ou para-aortiques, avec une survie à 5 ans qui peut atteindre 28 % [25] ou même 42 % [26]. C est donc dans le contexte de leurs implications thérapeutiques que les performances des techniques de stadification invasives comme non-invasives doivent être analysées. Évaluation non-invasive de l atteinte ganglionnaire médiastinale La TDM se base sur le critère de taille ganglionnaire, le plus souvent sur une plus petite dimension ganglionnaire dépassant les 10 mm pour suggérer une atteinte ganglionnaire [27]. Toutefois, dans une série de ganglions provenant de 265 résections pulmonaires pour CBNPC, 75 % des 541 ganglions d un diamètre de 10 et 14 mm et 40 % des ganglions de plus de 15 mm étaient libres d atteinte tumorale [28]. À l inverse, comme suggéré préalablement par des groupes pratiquant des médiastinoscopies systématiques [23, 29], 44 % des ganglions positifs avaient un petit diamètre inférieur à 10 mm et 18 % de tous les patients avec une atteinte ganglionnaire N2 n avaient aucun ganglion de plus de 10 mm [28]. La fréquence de l atteinte N2 faussement négative en TDM était corrélée au facteur d extension tumorale T (fréquence croissante de T1 à T2, T3 et T4) [23]. L atteinte ganglionnaire est donc mal corrélée à la taille ganglionnaire (tableau I). Les mauvaises performances de la TDM pour stadifier le médiastin sont lourdes de conséquences. Ainsi, Fernandoet coll. [24] ont rapporté chez des patients opérés alors qu ils étaient radiologiquement N0, une sous-évaluation du stade chez 435 des patients (19 % N1 et 24 % N2). À l inverse, les groupes qui favorisent la résection chirurgicale en présence d une atteinte N2 rapportent que 38 % de patients cliniquement N2 sont en fait N0 ou N1 alors que 6 % étaient sous-évalués car N3 [30]. La TDM ne doit donc pas servir de seul outil de stadification ganglionnaire médiastinale, pas plus que l imagerie par résonance magnétique (IRM) dont les performances sont beaucoup moins bien étudiées (sensibilité %, spécificité %) mais ne semblent pas meilleures pour des raisons similaires [16, 27, 31]. Le rôle important de la tomographie à émission de positrons (TEP) dans le bilan ganglionnaire médiastinal sera abordé dans un chapitre à part mais il convient de souligner que, dans la plupart des pays, la disponibilité de la TEP est limitée ou inexistante. Évaluation invasive de l atteinte ganglionnaire médiastinale Plusieurs approches peuvent apporter les informations histologiques requises pour une stadification clinique adéquate (ctnm). Parmi les techniques non chirurgicales, l endoscopie bronchique permet des ponctions non-guidées (ponction transcarénaire) ou guidée par échographie («EBUS») ou TDM. La ponction ganglionnaire trans-thoracique guidée par TDM peut également analyser des ganglions suspects dans certaines localisations médiastinales. De même la ponction trans-oesophagienne guidée par écho-endoscopie peut étudier sélectivement des ganglions des régions souscarénaire (niveau 7), aorto-pulmonaire (niveau 5), para-oesophagienne (niveau 8) ainsi que des ligaments pulmonaires (niveau 9) (fig. 1). Les trois derniers relais sont généralement inaccessibles à la médiastinoscopie classique, tout comme la partie postérieure des ganglions sous-carénaires qui pour certains est responsable de la moitié des faux négatifs de la médiastinoscopie classique [22]. Les ponctions écho-guidées ont servi essentiellement à confirmer une atteinte ganglionnaire suggérée par TDM avec des résultats encourageants [32, 33] et le besoin de recourir à une médiastinoscopie peut, pour certains, être diminué de moitié [31]. Leur performance pour évaluer des ganglions non-suspects en imagerie reste à établir. La ponction écho-guidée trans-oesophagienne permet également de ponctionner la glande surrénalienne gauche en cas de suspicion métastatique à ce niveau. Chacune de ces techniques, réalisables en ambulatoire sans anesthésie générale, a ses propres indications et limites [31]. À l exception des Tableau I. Comparaison des performances diagnostiques des techniques explorant l atteinte ganglionnaire médiastinale. Modifié d après Toloza et coll. [27, 37]. N patients Sensibilité Spécificité VPP VPN Prévalence atteinte N2 TDM 3,438 0,57 0,82 0,56 0,83 0,28 TEP 1,045 0,84 0,89 0,79 0,93 0,32 Ponction transbronchique 910 0,76 0,96 1,00 0,71 0,70 Ponction transthoracique 215 0,91 1,00 1,00 0,78 0,83 Echo-endoscopie sans ponction 163 0,78 0,71 0,75 0,79 0,50 Ponction écho-endoscopique 215 0,88 0,91 0,98 0,77 0,69 Médiastinoscopie cervicale classique 5,687 0,81 1,00 1,00 0,91 0,37 Médiastinoscopie classique et «extended» 206 0,73 1,00 1,00 0,85 0,39 Médiastinoscopie cervicale et médiastinotomie antérieure 71 0,87 1,00 1,00 0,90 0, SPLF, tous droits réservés 639

6 G. Decker, P. De Leyn pneumothorax et hémorragies associés aux ponctions transthoraciques, les autres techniques de ponction sont associées à une très faible morbidité [7]. La médiastinoscopie cervicale requiert toujours une anesthésie générale mais peut aussi être réalisée en ambulatoire. Dans de grandes séries, des complications bénignes (infections de plaie, hématomes) ont été rapportées dans 0,5 à 2,3 % des cas [34], des complications potentiellement graves dans 0,01 à 0,6 % des cas (notamment lésion d un gros vaisseau médiastinal) [35] avec un taux de mortalité de 0 à 0,05 % [34-36]. Les seules contre-indications sont liées aux contre-indications des ponctions invasives et de l anesthésie générale et également la trachéostomie définitive et la cyphose dorsale majeure. La médiastinoscopie a l avantage de pouvoir explorer et biopsier systématiquement et bilatéralement les relais para-trachéaux hauts, trachéo-bronchiques et les ganglions sous-carénaires (stations ganglionnaires 2R, 2L, 4R, 4L et 7) (fig. 1) et peut aussi servir à évaluer l extension locale (et la réséquabilité) de la tumeur primitive, notamment par son contact avec la carène ou la trachée (fig. 2) (CT vs videomédiastinoscopie T4). La région aorto-pulmonaire et para-aortique (relais 5 et 6) peut être abordée par la médiastinoscopie étendue (extended mediastinoscopy). Le médiastinoscope est Fig. 1. Relais ganglionnaires médiastinaux selon Naruke [9], accesibles par médiastinoscopie (niveaux 2 à 7). Niveau 2R : ganglions paratrachéaux droits. Niveaux 2L : ganglions paratrachéaux gauches. 4R : ganglions trachéo-bronchiques droits. 4L : ganglions trachéo-bronchiques gauches. Niveau 7 : ganglions sous-carénaires. Niveau 8 : ganglions para-œsophagiens. Niveau 9 : ganglions du ligament pulmonaire. Niveau 10R : hile droit. introduit par-dessus l arche aortique entre le tronc brachiocéphalique et la carotide gauche (fig. 3) mais cet accès peut être compliqué en cas d anatomie défavorable (p. ex. risques d emboles à partir d une aorte fortement calcifiée ou inaccessibilité en cas de médiastin déjà opéré (p. ex. prélèvement de l artère mammaire pour pontage coronaire). L alternative plus utilisée quand une atteinte des relais 5, 6 voire 4L doit être prouvée, est la parasternotomie gauche encore appelée médiastinotomie antérieure et qui consiste à accéder au médiastin par une petite incision pratiquée dans le 2 e ou 3 e espace intercostal gauche [34]. La thoracoscopie vidéo-assistée (VATS) permet théoriquement d atteindre toutes les localisations ganglionnaires mais de manière unilatérale. Elle est souvent utilisée pour biopsier des adénomégalies hors de portée de la médiastinoscopie ou lorsque la médiastinoscopie est contre-indiquée. Elle permet également l évaluation d un épanchement pleural négatif à la ponction cytologique [34] et l évaluation d une suspicion d envahissement pariétal ou médiastinal. Le principal intérêt de la thoracoscopie est toutefois de prouver la malignité d un nodule controlatéral ou celle d une petite tumeur périphérique [34]. Si l examen extemporané après résection atypique (ou «en coin») indique la bénignité, une thoracotomie inutile est évitée. En cas de malignité, une résection anatomique (p. ex. lobectomie) sera pratiquée, soit après conversion en thoracotomie soit par lobectomie thoracoscopique. Toloza et coll. [37] ont réalisé une revue très exhaustive des études publiées avant 2002 concernant les performances diagnostiques des différentes techniques invasives. À défaut d études randomisées, cette méta-analyse compare des séries dont les critères d inclusion sont fort divergents et la prévalence de l atteinte ganglionnaire est très variable. En général, les ponctions endoscopiques et percutanées sont guidées par l existence d adénomégalies si bien que la prévalence d atteinte ganglionnaire est élevée (de 70 à 85 %). À l inverse, la prévalence d atteinte ganglionnaire (29 à 52 %) est plus faible dans les séries de médiastinoscopie et le grand nombre de patients de ces séries donne un sens réel à la VPN de l ordre de 91 % de la médiastinoscopie (tableau I). Pour les techniques non chirurgicales, l interprétation de la VPN est limitée par le petit nombre de sujets investigués mais reste inférieure à celle de la médiastinoscopie si bien qu une exploration initiale négative par voie endoscopique doit être complétée par une médiastinoscopie. La difficulté technique de la médiastinoscopie cervicale classique explique probablement pourquoi son usage, malgré son impact majeur, n a pas été généralisé. L avènement de la vidéo-médiastinoscopie, couplant le médiastinoscope à un système optique similaire à ceux utilisés pour la thoracoscopie ou la cœlioscopie a toutefois rendu cette procédure plus standardisée et d un apprentissage plus aisé [38]. Cette technique autorise également l opérateur à faire des lymphadénectomies réelles plutôt que de simples biopsies, avec une amélioration des performances diagnostiques [39]. 640

7 Le bilan préopératoire du cancer bronchique A B Fig. 2. A) TDM suggérant un envahissement trachéal à l origine de la bronche souche droite. B) Vue vidéo-médiastinoscopique de la carène chez le même patient montrant l absence d envahissement de la bronche souche droite rendant possible une résection complète. Le bilan d extension métastatique L atteinte métastatique symptomatique ou non concerne plus d un tiers des patients [7]. La réalisation systématique d une imagerie abdominale haute, d une imagerie cérébrale et d une scintigraphie osseuse chez des patients asymptomatiques révèle des métastases hépatiques chez 1,5 %, des métastases osseuses chez 3 % et des métastases cérébrales chez 4 % des patients. Si l on évite des thoracotomies futiles, d un point de vue économique des examens aussi peu performants Fig. 3. Représentation artistique d une médiastinoscopie étendue aux ganglions aorto-pulmonaires et para-aortiques. peuvent être considérés comme inutiles dans le contexte de ressources médicales limitées [40]. Toloza et coll. [27] ont revu la performance de la détection de métastases. En cas d examen clinique et de tests hépatiques normaux, 12 études totalisant patients avec une prévalence de métastases abdominales (hépatiques et surrénaliennes) de 10 % trouvent que la réalisation d une TDM abdominale aura une sensibilité de 0,92, une spécificité de 0,49, VPP de 0,32 et une VPN de 0,95 (variant selon les études de 0,81 à 1,0). La performance de l examen clinique pour détecter des métastases osseuses (7 études, 633 patients, prévalence de métastases osseuse de 20 %) montrait une sensibilité de 0,87, spécificité de 0,67, VPP de 0,36 et une VPN de 0,90. Ces données confirment les résultats d une méta-analyse de 1995 selon laquelle un examen clinique négatif permet d exclure des métastases abdominales, osseuses et cérébrales avec une probabilité de plus de 90 % [41]. Lorsque l imagerie est ciblée selon les symptômes, signe clinique ou anomalie biologique suggérant une maladie métastatique, des métastases sont détectées chez un patient sur deux [15, 41]. Une étude canadienne montre toutefois la sélection de patients suspects de métastases sur base clinique varie selon les centres [42]. Imagerie cérébrale Le CT cérébral systématique détecte des métastases chez environ 6 % des patients atteints de CBNPC [5, 43] et 3 % des patients asymptomatiques [5]. Ces derniers ont également souvent une atteinte médiastinale N2 ; ce facteur limite l intérêt du CT cérébral systématique en l absence de symptôme neurologique dès lors que l atteinte N2 systématiquement recherchée constitue une contre-indication chirurgicale primaire. La TDM cérébrale de routine a une VPN de 97 % avec environ 3 % de patients développant des métastases symptomatiques dans l année ; L IRM est à ce titre plus per SPLF, tous droits réservés 641

8 G. Decker, P. De Leyn formante mais plus onéreuse et d un accès souvent limité [44]. Dans la méta-analyse de Toloza et coll. [27] incluant 17 études (1 784 patients avec une prévalence de métastases cérébrales de 13 %), l évaluation clinique neurologique avait une sensibilité de 0,76, spécificité de 0,87 et VPP de 0,54. La VPN était de 0,94. Si l on ajoute à cela les métastases cérébrales non détectées par l imagerie de routine ( 3%), les inconvénients de ces examens, les coûts occasionnés par les faux positifs et le risque subséquent de traitement inadéquat de la maladie pulmonaire, le bénéfice d un bilan radiologique systématique n est pas clair. La seule étude randomisée comparant un bilan radiologique systématique (TDM thoracique, cérébrale et abdominale et scintigraphie osseuse) avec un bilan guidé par les symptômes a rapporté des taux de récidives métastatiques et de survie similaires. Le besoin d une stadification invasive par médiastinoscopie était similaire dans les deux groupes. Néanmoins dans le groupe avec bilan métastatique complet on notait moins de thoracotomies exploratrices par irréséquabilité (10 versus 22 ; p = 0,04). Ceci incite à conclure qu un bilan complet permet d éviter des thoracotomies futiles et peut être conseillé dans la mesure des ressources disponibles [42]. Ces données devront être revues à la lumière de l apport de la TEP. Imagerie par *18-FDG-TEP-scan La tomographie à émission de positrons (TEP-scan) utilisant le *18-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) est la principale avancée récente en matière de stadification du CBNPC [45, 46]. Son utilisation reste limitée par le nombre insuffisant de machines disponibles dans la plupart des pays francophones. Dans le bilan du CBNPC, le TEP-scan permet de confirmer ou infirmer la nature maligne d un nodule pulmonaire indéterminé, de détecter des métastases à distance (ou des tumeurs synchrones) et de préciser la stadification ganglionnaire médiastinale. TEP et bilan d un nodule indéterminé Le nodule pulmonaire indéterminé a été une des premières indications retenues (et remboursées dans la plupart des pays) pour le TEP-scan [47]. Une revue de la littérature récente suggère toutefois une place assez limitée du TEP dans cette indication [48]. La probabilité de malignité (faible, moyenne ou élevée) repose finalement sur l analyse du risque théorique (âge et tabagisme du patient ), du contexte clinique (symptomatologie, notion d évolutivité ) et de l aspect radiologique et la TEP n est ici qu un élément parmi d autres dans le processus décisionnel avec des limites bien connues. Les faux négatifs concernent essentiellement les lésions infracentimétriques (20 à 30 % de faux négatifs versus 8 à 10 % si nodule > 1 cm) et les néoplasies faiblement métaboliques tels que les carcinomes bronchiolo-alvéolaires ou carcinoïdes typiques [45, 47, 48]. Les faux positifs infectieux (tuberculome, aspergillose, coccidiomycose ) ou inflammatoires chroniques (maladie de Wegener ou nodule anthraco-silicotique) sont bien connus. Les performances de la TEP varient également en fonction de la prévalence des maladies nodulaires non néoplasiques dans la population examinée, des critères de positivité et également du type de caméra (fig. 4) [45, 49]. Selon la méta-analyse de Stroobants et coll. [49], la TEP a une sensibilité de 96 % (83-100), une spécificité de 79 % (52-100) et une exactitude de 91 % (86-100) pour la caractérisation d un nodule pulmonaire unique supra-centimétrique. La meilleure indication est probablement le nodule supra-centimétrique de probabilité maligne faible ou moyenne. Pour un nodule à probabilité élevé de malignité, l exploration chirurgicale sera la règle quel que soit le résultat de la TEP dont l intérêt résidera plutôt dans la stadification médiastinale et à distance [46, 48]. TEP et recherche de métastases à distance Les métastases cérébrales sont mal détectées par la TEP en raison de l activité métabolique élevée des tissus cérébraux normaux. À l inverse, sa performance est bonne pour la détection de métastases surrénaliennes, osseuses et hépatiques et pose la question de la nécessité d autres examens [49]. Pour le squelette osseux, différentes études ont montré une meilleure différenciation entre lésions malignes et bénignes par la TEP que par la scintigraphie au technetium [49]. Les faux positifs sont possibles et dans l hypothèse d une métastase osseuse unique après TEP, une preuve histologique reste donc nécessaire [49]. La TEP est également très performante pour les Fig. 4. Exemple de faux-positif par TDM et TEP: Tumeur spiculaire, partiellement excavée, hypercaptant au TEP. Absence de diagnostic histogique préopératoire malgré ponctions trans-bronchique et transthoracique. Devant le contexte clinique hautement suspect de malignité, une thoracotomie a été réalisé. L histologie définitive retenait un foyer unique de sarcoïdose nécrosante granulomateuse. 642

9 Le bilan préopératoire du cancer bronchique métastases surrénaliennes, et toute lésion non captante peut être considérée comme bénigne. À l inverse, des faux positifs existent et amènent à recommander la preuve histologique lorsque la surrénale semble être l unique site métastatique [45, 49]. Le grand avantage de la TEP est qu elle peut détecter des métastases d autres sites (p. ex. tissus mous ou ganglions rétro-péritonéaux voire rétro-claviculaires profonds) et des néoplasies synchrones (p. ex. coliques). L addition d un TEP à un bilan classique pourrait ainsi trouver des métastases chez 10 à 20 % supplémentaires de patients [49, 50]. À nouveau, toute métastase unique suggérée par la TEP doit être confirmée histologiquement pour éviter les faux positifs pouvant atteindre 50 % dans certaines études [51]. Enfin, malgré une TEP négative, 19 % des patients vont développer des métastases systémiques précoces après résection curative, témoignant de la présence d une maladie micro-métastatique initiale [49]. Stadification médiastinale par TEP-scan De nombreuses études ont comparé le TEP à la TDM pour conclure à la supériorité du TEP pour la stadification médiastinale. Une première méta-analyse (14 études avec TEP et 21 études avec TDM) a confirmé la supériorité de la TEP dont la sensibilité et spécificité moyenne pour l atteinte ganglionnaire étaient de 79 % ( 3) et 91 % ( 2) contre seulement 60 % ( 2) et 77 % ( 2) pour la TDM [52]. Deux méta-analyses plus récentes et plus complètes confirment ces résultats (tableau I). Analysant la performance de la TEP dans 73 études, Gould et coll. [46] estiment qu en pratique courante les sensibilité et spécificité sont de 81 et 90 % respectivement contre 59 % et 79 % pour la tomodensitométrie. Cette méta-analyse démontrait également que les performances de la TEP dépendent de la prévalence de l atteinte ganglionnaire médiastinale dans la population étudiée (et donc augmente avec la taille des ganglions) et aussi de la qualité du protocole de TEP utilisé. La sensibilité de la TEP est meilleure pour les ganglions de grande taille au prix d une spécificité plus faible. Sur cette base, tout TEP-scan positif au niveau médiastinal doit être confirmé histologiquement par médiastinoscopie ou ponction endoscopique pour éviter de récuser d un traitement chirurgical curatif un possible faux positif [46, 52]. La combinaison TEP et TDM, par simple corrélation visuelle puis à l aide de machines dédiées TEP-TDM, améliore encore la performance [27]. Néanmoins la résolution spatiale du TEP n est pas améliorée en soi et pour le lecteur familier, la différence entre TEP-TDM dédié et corrélation visuelle simple des deux images est faible [53]. La TEP, pour autant qu elle soit accessible, a rapidement pris une place systématique dans la mise au point de toute néoplasie bronchique potentiellement résécable [31]. Une étude randomisée récente semble démontrer que l ajout d une TEP au bilan conventionnel diminue significativement, de plus de 50 %, le taux de thoracotomies dites «inutiles» (lésion bénigne, stade N2 ou N3, récidive locale ou à distance ou décès dans l année) [54]. Le nombre de gestes invasifs de stadification (médiastinoscopies, thoracoscopies, biopsies transcarinaires ) n était toutefois pas diminué par le TEP [54]. À l inverse, un essai prospectif randomisé australien ne montrait aucune réduction des thoracotomies inutiles liée à l utilisation de la TEP en plus du bilan classique (radiographie et TDM thoraco-abdominale ainsi que TDM cérébrale) chez des patients en stade I ou II [55]. Cette étude confirmait encore la nécessité de prouver histologiquement tout foyer d hypercaptation du TEP qui amènerait à récuser le patient pour un traitement chirurgical à visée curative [55, 56]. En résumé et avec quelques années de recul, la TEP au FDG a montré son utilité comme ses limites. Son utilité dépend très largement de l attitude face à la découverte d une atteinte ganglionnaire médiastinale. Dans un centre où l atteinte ganglionnaire médiastinale n est pas une contreindication à une résection primaire, la réalisation de la TEP ne se justifie guère vu le faible nombre de métastases occultes trouvées (2 % dans l étude randomisée de Viney) [55]. Si, plus classiquement, la détection préopératoire maximale de l atteinte N2 est souhaitée, la TEP ne diminue finalement que peu la nécessité de recourir à une médiastinoscopie et/ou à une exploration endoscopique de stadification ganglionnaire. Devant les données disponibles, on peut conclure que l accès à la TEP peut simplifier voire accélérer le bilan d extension d un CBNPC. Il serait à notre avis actuellement faux de prétendre qu un bilan sans TEP défavoriserait le patient ou diminuerait la qualité d un bilan d extension sous réserve d un usage adéquat des techniques invasives de stadification. en cas de TEP négative au niveau médiastinal et à distance, nous pratiquons la chirurgie d exérèse d emblée. Dans la stratégie TEP, les indications de stadification invasive par (vidéo-) médiastinoscopie sont : la confirmation d une atteinte n2-n3 suggérée par le TEP ; les tumeurs (CBNPC) à localisation centrale (c est-à-dire périhilaire) pour lesquelles la résolution spatiale rend difficile la distinction entre N1 et N2, souvent associée à une atteinte N2 invisible en TEP ; les tumeurs peu avides de FDG (p. ex. histologie bronchiolo-alvéolaire et adénocarcinomes bien différenciés) ; l atteinte n1 suggérée par TEP. En l absence de TEP, nous pensons que les indications classiques de médiastinoscopie cervicale qui restent de mise avant toute résection majeure sont [2, 57] : la présence d adénopathie médiastinale de > 1,5 cm ; toute extension locale supérieure à T2 ; toute tumeur centrale (tiers médian de l hémi-thorax) ; une histologie d adénocarcinome ou «indifférencié à grandes cellules» ; le T1 avec cytologie de carcinome à petites cellules ; les tumeurs multiples de lobes différents ; la tumeur du lobe supérieur gauche avec paralysie récurrentielle ; l inclusion dans tout protocole de traitement d induction SPLF, tous droits réservés 643

10 G. Decker, P. De Leyn Le bilan d extension après chimiothérapie d induction Le bilan d extension post-induction (restadification clinique ytnm) vise à évaluer la réponse au traitement et surtout à identifier les progressions (ganglionnaires contralatérales ou métastatiques), inéligibles pour la chirurgie. Van Schil [58] a analysé de façon détaillée cette problématique du point de vue du stade IIIA où le deuxième bilan doit établir s il y a régression de l atteinte ganglionnaire ipsilatérale (downstaging) ou pas. L auteur examine les performances des différents examens en partant du principe qu un status N2 post-induction est de mauvais pronostic et contre-indique une résection. Il apparaît que la TDM sous-évalue fréquemment l effet de la chimiothérapie sur la tumeur primitive ou les ganglions. Souvent il persiste une fibrose cicatricielle visible mais non caractérisable à la TDM. La TEP permettrait souvent d identifier correctement ce tissu comme étant dépourvu de tumeur viable. Au vu de la faible performance de la TDM ou de l IRM pour caractériser les ganglions médiastinaux avant chimiothérapie, il ne faut pas attendre mieux après une chimio-induction [58]. La TEP a sans doute une place majeure à jouer dans la restadification. Prenant comme critère de jugement pour la réponse du TEP une diminution de 50 % de la mesure SUV (standardised uptake value), l exactitude respective de la TDM et de la TEP étaient de 58 % contre 81 % pour détecter une stérilisation ganglionnaire [59]. Akhurst et coll. [60] trouvait par contre des performances moins bonnes de la TEP : Seules 52 % des atteintes N2 étaient évaluées correctement par la TEP, avec 33 % de surévaluations et 15 % de sous-évaluation. Avec des VPP et VPN de seulement 46 % et 79 %, une confirmation de l atteinte histologique ganglionnaire est requise avant intervention. La médiastinoscopie de restadification [61] intervient souvent après la médiastinoscopie initiale (remédiastinoscopie) et est dans ce dernier cas de figure un geste techniquement difficile non dépourvu de risques de lésion des vaisseaux. Même en des mains expérimentées, la remédiastinoscopie reste incomplète chez environ un patient sur cinq du fait d une fibrose indisséquable [62]. Les séries disponibles rapportent une sensibilité de 70 à 74 %, une spécificité de 100 % et une exactitude de 80 à 94 % [61, 62]. Malgré ces performances, la remédiastinoscopie restera probablement d un usage limité à cause de la difficulté technique du geste. La thoracoscopie et les techniques de ponction endoscopique constituent une alternative mais ne peuvent établir une cartographie ganglionnaire bilatérale du médiastin. Elles deviendront importantes s il s avérerait que tout N2 résiduel équivaut à une irréséquabilité. Il est déjà clair que l absence de réponse à la chimiothérapie détermine un moins bon pronostic [63]. Néanmoins ce groupe de mauvais pronostic garde un espoir de survie à 5 ans non négligeable de 9 à 14 % qui devra être comparé aux survies obtenues par d autres approches thérapeutiques [13, 63]. Si la meilleure stadification après induction est certainement la médiastinoscopie et que la remédiastinoscopie pose un problème technique, le futur pourrait être un recours plus fréquent aux ponctions endoscopiques pour le stade initial et l emploi de la médiastinoscopie pour la stadification complète après traitement d induction. Le bilan fonctionnel préopératoire La résection pulmonaire est associée à un risque significatif de morbidité et de mortalité, surtout lié à l étendue de la résection parenchymateuse [64-66]. La mortalité à 30 jours d une pneumonectomie se situe entre 5 et 12 % pour 2 à 4 % en cas de lobectomie [67-69]. Le risque de la lobectomie est majoré en cas de résection associée de paroi thoracique et le risque d une pneumonectomie est diminué si on réalise plutôt une lobectomie avec bronchoplastie (sleeve resection) [70]. Pour un type d intervention donné, les principaux risques opératoires sont ceux liés au patient lui-même [71]. La réserve respiratoire et cardio-vasculaire, affectée par le passé tabagique, détermine souvent la quantité de parenchyme pulmonaire qui peut être réséquée. Le risque opératoire est également influencé par l âge, l état général, le statut nutritionnel et les comorbidités du patient. Le bilan fonctionnel devrait pouvoir prédire le risque opératoire individuel et l état physiologique après la résection. Actuellement ceci n est pas possible et les patients peuvent tout au plus être divisés en un groupe à risque «normal» et un groupe à risque élevé. Bilan préopératoire de la fonction respiratoire Historiquement le bilan fonctionnel respiratoire a évolué de simples mesures spirométriques (le critère le mieux étudié et validé étant le volume expiré maximal en une seconde, ou VEMS) à l estimation des valeurs spirométriques prédites en postopératoire, par simple calcul basé sur le nombre de segments à réséquer ou de façon plus élaborée par des mesures scintigraphiques de la perfusion pulmonaire [66, 72]. Quand elles sont exprimées en valeurs absolues, un seuil d inopérabilité à VEMS prédit postopératoire (VEMS ppo) de 800 ml (ou ml selon les auteurs) défavorise les femmes et toute personne de faible taille. Si le VEMS ppo calculé est supérieur ou égal à 40 %, le risque opératoire d une pneumonectomie est faible (entre 0 et 15 %) [73]. L évaluation des échanges gazeux s est ensuite développée avec la mesure de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) puis les prédictions des valeurs postopératoires de ces capacités de diffusion [74]. Se sont ensuite ajoutées des mesures physiologiques complexes évaluant la réponse physiologique à l effort physique telles que la mesure de la consommation maximum en oxygène [73, 75]. Parallèlement, des outils simples comme le nombre de volées d escaliers qu un patient peut monter, la distance parcourue en 6 ou 12 minutes ou le nombre d allerretours sur distance plate de 10 mètres sont devenus des instruments d évaluation fonctionnelle codifiés et relativement bien validés. 644

11 Le bilan préopératoire du cancer bronchique Il existe une grande variabilité d un centre à l autre dans l utilisation de ces différents outils et les recommandations des sociétés scientifiques peuvent être contradictoires ou vagues sur certains points [7, 17]. Ainsi les recommandations communes de l American Thoracic Society et de l European Respiratory Society ne consacrent qu un chapitre succinct au bilan fonctionnel préopératoire, limité à la seule mesure de la fonction respiratoire [7]. Pour un patient sans comorbidité particulière ni dyspnée à l effort, la spirométrie suffit [17]. Un VEMS préopératoire (mesuré après bronchodilatateurs) supérieur à 1,5 litre pour une lobectomie et 2 litres (ou 60 % de la valeur prédite) pour une pneumonectomie est considéré suffisant pour certains [17]. Pour tout patient ne remplissant pas ces critères, la British Thoracic Society (BTS) recommande d ajouter la mesure DLCO, une mesure de la saturation en oxygène à l air ambiant et si une pneumonectomie est envisagée, une scintigraphie quantitative de perfusion pulmonaire permettant le calcul des valeurs prédites postopératoires [17] : Le VEMS ppo % (exprimé en pourcentage de la valeur prédite) et le DLCO ppo % estimé doivent être calculés pour une lobectomie à l aide de la formule anatomique considérant la fonction globale moins la fonction estimée du nombre de segments à enlever, ou en cas d une pneumonectomie par la mesure scintigraphique de la perfusion du poumon restant [17]. Formule anatomique VEMS ppo = VEMS préopératoire * (1-X/19) ou X est le nombre de segments à réséquer et 19 est le nombre total de segments. Pour ce calcul, le poumon droit compte 10 segments (lobe supérieur : 3, lobe moyen : 2, lobe inférieur : 5) et le poumon gauche compte 9 segments (lobe supérieur 5 dont 2 pour la lingula et 4 pour le lobe inférieur). Formule scintigraphique VEMS ppo = VEMS préop. x (1-Contribution fonctionnelle du parenchyme à réséquer) Les mêmes formules servent pour calculer le DLCO ppo. Les calculs basés sur la mesure scintigraphique sous-estiment d environ 10 % la valeur réelle du VEMS ppo ou DLCO ppo par rapport aux valeurs réelles mesurées 3 à 6 mois après l intervention [66]. Cette marge d erreur favorise donc la sécurité du patient en accommodant la baisse postopératoire immédiate. Win et coll. [76] ont par ailleurs montré que les performances des formules anatomiques et scintigraphiques sont équivalentes, ce qui est en faveur de la première, moins coûteuse [17]. Elles tendent à sous-estimer le VEMS réel postopératoire, moins pour une lobectomie que pour une pneumonectomie. Selon les critères de la BTS [17], si VEMS ppo et DLCO ppo sont supérieurs à 40 %, le patient est considéré comme à risque normal. Il est à haut risque si le VEMS ppo et DLCO ppo sont inférieurs à 40 % et des épreuves d effort sont conseillées si VEMS ppo ou DLCO ppo sont supérieurs à 40 %. L épreuve d effort la plus utilisée est la mesure de la consommation maximale en oxygène (VO 2 max). La VO 2 max est exprimée en valeur absolue [73] et plus récemment, en pourcentage des valeurs prédites estimées par les formules anatomiques. Cette dernière, dans une analyse multivariée, était bien corrélée avec le risque de complications [64]. Ces deux paramètres sont corrélés avec la morbidité et la mortalité postopératoires et des valeurs seuils ont été définies. Ainsi pour un VO 2 max supérieur à 20 ml/kg/minute le risque opératoire est faible alors que pour une valeur inférieure à 10 ml/kg/min le risque est très élevé et contre-indique en principe toute résection. Les valeurs intermédiaires représentent une zone grise dans laquelle le risque est certes majoré mais de nombreuses séries ont montré qu il était possible d opérer avec des taux de complications modérés et acceptables [72, 77]. Même si les recommandations de la BTS considèrent l inopérabilité pour une VO 2 max < 15 ml/kg/min [17], de nombreuses séries ont montré que la majorité des patients avec des valeurs entre 10 et 15 ml/kg/min peut être opérée sans complication cardio-respiratoire [66, 73, 77]. Par ailleurs, le risque entre 15 et 20 ml/kg/min est supérieur à celui d un patient ayant un VO 2 max > 20 ml/kg/min et il serait donc dangereux de les classer dans un même groupe. La revue récente de la littérature de Beckles a permis d établir les recommandations qui nous semblent plus adéquates [66] : Si VEMS et DLCO > 80 % : pas d investigations supplémentaires Si VEMS ou DLCO < 80 % : prévoir le calcul des valeurs prédites post-opératoires Si VEMS ppo ou DLCO ppo < 40 % : risque opératoire élevé : Prévoir VO 2 max Si VO 2 max < 10 ml/kg/min : pas de chirurgie Si VO 2 max <15ml/kg/min et VEMS ppo et DLCO ppo < 40 % : pas de chirurgie Evaluation du risque opératoire lié aux comorbidités Pour une pneumonectomie, les maladies cardio-vasculaires et l âge sont les principaux facteurs de risque pour une complication cardio-pulmonaire [69]. L évaluation du risque cardiologique est donc indispensable et bien codifié [78]. Le bilan cardiologique minimum devrait comprendre une anamnèse des facteurs de risque et un ECG. Le bilan doit également rechercher d autres comorbidités telles qu anévrismes aortiques, sténoses carotidiennes, cirrhose hépatique, anémie préopératoire. Ainsi, l anémie préopératoire est un facteur de risque indépendant de mortalité après pneumonectomie [69] qui peut facilement être corrigé en préopératoire même s il n est pas démontré que ceci diminuera effectivement le risque de mortalité. Dans l ensemble, l impact réel des facteurs de risque non cardio-respiratoires est mal connu et les rares recommandations reposent sur un niveau de preuve faible [17, 66]. Ainsi, il n est pas clairement démontré à partir de 2005 SPLF, tous droits réservés 645

12 G. Decker, P. De Leyn quel diamètre un anévrisme de l aorte abdominale ou dans quelle situation une sténose carotidienne nécessitent un traitement prioritaire. Plusieurs critères considérés traditionnellement comme contre-indiquant une résection pulmonaire ont depuis lors été rejetés devant l absence de complication majeure chez la majorité des patients concernés [66, 77, 79] : l âge du patient ne contre-indique pas la chirurgie. Un patient de 70 ans vit en moyenne encore 12 à 15 ans [68, 80] et un patient de 80 ans vivra en moyenne encore 8,6 ans [80, 81]. Des taux de survie à 5 ans de 30 à 55 % ont été rapportés pour des octogénaires (82 % si stade IA) [81]. De multiples séries chirurgicales ont montré que des octogénaires peuvent être opérés en toute sécurité pour autant qu on se limite à réaliser des lobectomies et résections sub-lobaires [68, 80, 81] ; l existence d une broncho-pneumopathie chronique obstructive sévère n est pas une contre-indication absolue à la résection pulmonaire. Les meilleurs enseignements viennent de la chirurgie de réduction de volume pulmonaire chez l emphysémateux. McKenna et coll. [82] ont rapporté un groupe de 11 patients porteurs d un cancer bronchique de stade IA-B dont la tumeur fut réséquée (4 lobectomies et 7 résections atypiques) lors d une réduction de volume pulmonaire thoracoscopique. Aucun décès postopératoire n est survenu et le VEMS médian de ces patients est passé de 0,66 l (23 % de la valeur prédite) à 0,97 l (42 %) avec pour la plupart une nette diminution de leur dyspnée. Ceci est surtout vrai pour les tumeurs périphériques, idéalement dans le lobe supérieur ou une autre partie du poumon particulièrement emphysémateuse. La résection pourra souvent être lobaire et si cela est impossible sur le plan fonctionnel, elle sera atypique. Même si la lobectomie est la résection minimale acceptable d un point de vue oncologique [83], il est licite d attendre un meilleur pronostic d une résection atypique, dite «palliative» (fig. 5) que d une abstention chirurgicale pour autant qu une TEP négative (indispensable dans cette indication) ait écarté l existence d une atteinte N1 [31] ; L hypercapnie (PaCO 2 > 45 mmhg) n est pas une contreindication si le patient est capable de fournir un effort physique (VO 2 max > 15 ml/kg/min) [75, 84, 85] ; l hypoxie et la désaturation à l effort (critère : chute de saturation de plus de 4 %) sont des facteurs de risque potentiels insuffisamment étudiés [66] qui requièrent évidemment une évaluation fonctionnelle complète ; l hypertension pulmonaire modérée à l effort (de 35 à 45 mmhg) n est pas une contre-indication absolue pour une résection lobaire ou moindre [65, 72, 86]. Ainsi dans la série de Loddenkemper les 59 patients avec une PAP à l effort > 35 mmhg avaient un risque de mortalité similaire aux 175 patients avec une PAP < 35 mmhg (10 % versus 12 %) mais deux des trois patients avec une PAP à l effort > 45 mmhg sont décédés après pneumonectomie. En routine, les cathétérismes droits ont été abandonnés car le risque opératoire est mieux apprécié par la mesure de la VO 2 max [65, 66, 86]. Finalement, toute application trop sévère des critères fonctionnels d inopérabilité peut priver un patient de son seul espoir de guérison, alors que la grande majorité de ces patients à risque pourraient en réalité être opérés avec succès [65, 66, 73, 77, 86, 87]. Ainsi dans un groupe de 12 patients inopérables sur base de critères standards (VEMS ppo moyen de 700 ml, VO 2 max moyen de 13,9 ml/kg/min), aucun décès n est survenu après résection complète [87]. Chez 5 patients inopérables sur base d un ou plusieurs des critères suivants : VEMS 5a 5b Fig. 5. TDM (A) et TEP (B) d une deuxième néoplasie bronchique survenue 3 ans après une pneumonectomie élargie droite. Une résection par VATS a été réalisé sans complication malgré un VEMS ppo de 28% et un DLCO ppo de 38%. 646

13 Le bilan préopératoire du cancer bronchique ppo <30%, DLCO <60% avec chute de pao 2 >5mmHg à l effort ou paco 2 > 45 mmhg au repos, aucun décès n était rapporté 6 mois après lobectomie et les mesures de VEMS, capacité vitale et VO 2 max étaient en réalité inchangées [75]. Dans une série du même centre, avec des critères de sélection très larges, seulement 5 patients sur 137 ont été récusés sur une base fonctionnelle et la morbidité et mortalité des 132 patients opérés étaient très basses (11 et 1,5 % respectivement) [77]. La conclusion commune de toutes ces études pourrait être que quand des patients «à haut risque» sont opérés dans un centre de compétence, la très grande majorité des patients ne fera pas de complication mortelle. L inopérabilité fonctionnelle serait donc tout au plus définissable quand l intervention requise est une pneumonectomie [73]. Le principal facteur d incertitude de toutes les prédictions de la fonction respiratoire postopératoire est sans doute le fait que l on ne sache jamais avec certitude quel type de résection sera finalement réalisé. Dans une série prospective de 66 patients opérés, 23 pneumonectomies ont été réalisées alors que 11 seulement avaient été prévues. La série incluait 7 lobectomies avec bronchoplastie évitant autant de pneumonectomies supplémentaires [88]. Par conséquent chez un tiers des patients, le VEMS ppo était calculé pour une résection différente de celle finalement réalisée. Ceci aboutissait à une augmentation du VEMS ppo réel pour 3 patients alors que 6 patients au lieu d un se retrouvaient avec un VEMS ppo inférieur à 50 % si l étendue de résection avait été correctement prédite. Dans ce cas, 3 patients d entre eux se seraient vu refuser l indication opératoire sur base d un VEMS ppo inférieur à 40 %, alors qu en fait aucun des trois n a fait une complication postopératoire [88]. Pour un patient avec une réserve respiratoire faible, il n apparaît parfois qu en cours d intervention si la résection finalement requise est faisable d un point de vue fonctionnel. Ceci doit faire comprendre pourquoi il est impossible que le taux de thoracotomies exploratrices dans un centre soit nul. Il devrait se situer, selon certaines recommandations, entre 5 et 10 % [17]. Faut-il un bilan fonctionnel après chimiothérapie d induction? Les traitements d induction pouvant se compliquer d infections respiratoires, embolies, pneumonies radiques et autres complications pouvant altérer la réserve respiratoire. Le DLCO est par ailleurs diminué (en moyenne de plus de 10 %) après une chimiothérapie non compliquée [89]. Dans une série, les complications respiratoires postopératoires survenaient surtout chez les patients qui avaient subi les plus fortes baisses de DLCO sous chimiothérapie [89]. Nous conseillons donc de réévaluer complètement la fonction respiratoire après un traitement d induction. Risques opératoires corrigeables en pré- ou per-opératoire Si l arrêt du tabac permet de réduire l incidence de deuxième cancer bronchique [7], rien ne montre qu il diminuerait le risque opératoire [71]. Chez les patients opérés de pontages aorto-coronariens, le risque de complications postopératoires ne diminuerait que lors d un arrêt du tabac plus de deux mois avant l intervention [90]. Ceux ayant arrêté moins de deux mois avant l intervention auraient même un risque majoré de complications respiratoires [90]. Une étude randomisée japonaise a montré que les patients sevrés depuis moins de 2 mois avaient deux fois plus de sécrétions bronchiques per-opératoires que les fumeurs actifs au moment de l intervention [91]. Vaporciyan et coll. [92] montrent dans l analyse multivariée d une étude rétrospective que les patients arrêtant de fumer moins d un mois avant l intervention ont un risque significativement plus élevé de complications respiratoires majeures. En chirurgie colo-rectale, deux études prospectives randomisées ont montré que le fait d arrêter moins de 2 mois avant l intervention ne diminuait ni le taux d infections ni d autres complications [93]. En matière de cancer bronchique il n est guère envisageable de reporter une intervention de deux mois afin de tirer bénéfice d un arrêt du tabagisme. Si l on veut donc minimiser le risque, il faut que le pneumologue insiste dès son premier contact avec le patient pour un arrêt immédiat du tabac. Néanmoins de nombreuses autres interventions pré- ou postopératoires peuvent améliorer les chances de résection non compliquée. L usage de protocoles cliniques rigoureux comprenant de la kinésithérapie préopératoire, la correction préopératoire d anémie ou hypo-albuminémie, l usage systématique de bronchodilatateurs, l extubation précoce facilitée par analgésie continue via cathéter péridural ou sous-pleural, des toilettes bronchiques répétées (aspiration, fibroscopie), une kinésithérapie et mobilisation postopératoire précoce du patient ainsi qu une prophylaxie anti-thrombotique systématique par héparine de bas poids moléculaire, diminuent les taux de complications postopératoires [67, 71, 94]. Un point primordial est sans doute la prise en charge de la douleur. Une analgésie postopératoire optimale par péridurale thoracique ou cathéter sous-pleural paravertébral maintenu en place pendant les premiers jours postopératoires améliore significativement la fonction respiratoire et diminue significativement le risque de complications respiratoires post-opératoires (niveau de preuve I) [95]. Conclusions Malgré les nombreuses modalités techniques disponibles et les importants progrès faits dans l évaluation de l extension loco-régionale et métastatique du cancer bronchique, ce bilan reste toujours assez imprécis. De même et quelle que soit l exhaustivité du bilan fonctionnel, l évaluation du risque ne sera toujours qu une grossière probabilité de complication et ne permet pas de prédire les suites opératoires d un patient individuel. Il n existe à ce jour aucun instrument fiable de prédiction du risque opératoire qui serait spécifique de la chirurgie pulmonaire et qui engloberait tous les facteurs de risque 2005 SPLF, tous droits réservés 647

14 G. Decker, P. De Leyn non liés à la fonction cardio-respiratoire. La chirurgie thoracique générale est en cela bien en retard sur d autres domaines comme la chirurgie cardiaque (p. ex. les scores Euroscore et Parsonnett) ou la réanimation (score Apache), qui disposent d instruments bien validés pour cette fin [96, 97]. En attendant des bilans plus précis et des outils de prédiction de risque performants, c est le patient lui-même, plus que ses médecins, qui fort d une information complète de la situation devra décider si un risque opératoire approximatif lui semble prohibitif face à ses chances de guérison [79]. Le vécu journalier du chirurgien lui apprend que bien des patients trouvent acceptables des risques de mortalité que les médecins pourraient trouver trop élevés. Face à toutes ces incertitudes, une règle de «bon sens chirurgical» veut qu exprimé en pourcent, le risque de décès postopératoire d un patient ne devrait pas dépasser ses chances de survie à 5 ans. 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