La méthode d enquête de la CNESST. Pierre Privé Coordonnateur aux enquêtes Direction générale de la prévention inspection

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1 La méthode d enquête de la CNESST Pierre Privé Coordonnateur aux enquêtes Direction générale de la prévention inspection

2 La CNESST (Janvier 2016) Mission : La CNESST est une porte d entrée unique pour tous les services en matière de normes, d équité, de santé et de sécurité du travail. Elle fait la promotion des droits et des obligations en matière de travail et en assure le respect, et ce, tant auprès des travailleurs que des employeurs du Québec. Pour ce faire, elle: - Favorise des relations de travail justes et équilibrées - Assure l implantation et le maintien de l équité salariale - Vise la prise en charge de la santé et de la sécurité par les milieux de travail, indemnise les victimes de lésions professionnelles et veille à leur réadaptation

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4 Environnement légal LSST : section inspection, art. 177 à 193 (pouvoirs de l inspecteur) LSST : art. 160 Pouvoirs d enquête: Pour l'exercice de ses pouvoirs, la Commission ou une personne qu'elle désigne peut enquêter sur toute matière de sa compétence. La Commission ou la personne désignée est investie des pouvoirs et de l'immunité des commissaires nommés en vertu de la Loi sur les commissions d'enquête (chapitre C-37), sauf de celui d'imposer l'emprisonnement

5 Environnement légal Loi sur les commissions d enquête (L.R.Q., C-37) : Art. 6: Afin de découvrir la vérité, les commissaires peuvent, par tous les moyens légaux qu ils jugent les meilleurs, s enquérir des choses dont l investigation leur a été déférée

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7 L avis d accident à la CNESST Qui? L employeur. Comment? Par le moyen de communication le plus rapide. C est l article 62 de la LSST qui traite cet élément

8 Article 62 L'employeur doit informer la Commission par le moyen de communication le plus rapide et, dans les 24 heures, lui faire un rapport écrit selon la forme et avec les renseignements exigés par règlement de tout événement entraînant, selon le cas : 1. le décès d'un travailleur; 2. pour un travailleur, la perte totale ou partielle d'un membre ou de son usage ou un traumatisme physique important; 3. des blessures telles à plusieurs travailleurs qu'ils ne pourront pas accomplir leurs fonctions pendant un jour ouvrable; 4. des dommages matériels de $ et plus

9 Article 62 L'employeur informe également le comité de santé et de sécurité et le représentant à la prévention. Les lieux doivent demeurer inchangés pour le temps de l'enquête de l'inspecteur, sauf pour empêcher une aggravation des effets de l'événement ou si l'inspecteur autorise un changement. Copie du rapport de l'employeur doit être transmise dans les plus brefs délais au comité de santé et de sécurité, au représentant à la prévention et à l'association accréditée

10 Quand enquêter? Accident mortel : Juridiction provinciale Excluant (fédéral) : Banques; Navigation et transport par eau interprovincial et international; Transport par route interprovinciale ou internationale; Chemins de fer interprovinciaux et internationaux; Aéronautique; Communications (radiodiffusion, télédiffusion, câblodistribution, services Internet, services téléphoniques); Service postal; Pipelines s étendant au-delà des limites de la province; Indiens et terres réservées aux Indiens; Ministères et organismes fédéraux

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12 Quand enquêter? (suite) Accident mortel route Juridiction provinciale; Travailleur au sens de la LSST; Véhicule fourni par l employeur; Une défectuosité mécanique sur le véhicule ou sur le système d arrimage des charges / la gestion de la charge de travail du travailleur (nombre d heures, repos, etc.) / une méthode de travail déficiente est vraisemblablement en cause

13 Quand enquêter? (suite) Accident grave Lésions graves; Dommages matériels importants; L impact ou le potentiel d exportabilité; Met en lumière une nouveauté (technologie, équipement, procédé, produit); Médiatisation. N.B. : Enquête vs intervention

14 Statistiques Décès attribuables à des lésions professionnelles 113 établissements 42 par accident 71 par maladie professionnelle 51 construction 15 par accident 36 par maladie professionnelle 57 décès par accident (établissements + construction)

15 L enquête sur l accident pourquoi? Pour identifier les causes de l accident. Pour éviter la répétition d un accident similaire dans le même milieu de travail ou dans un autre milieu

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17 L équipe d enquête 2 inspecteurs de la CNESST. Tous sont formés au processus d enquête : Deux formations : Contenu et processus. Un inspecteur spécialisé sur le processus d enquête et l autre ayant idéalement les connaissances du secteur d activité

18 L enquête = Travail d équipe Équipe d enquête = 2 inspecteurs et le gestionnaire : Inspecteurs réalisent l enquête, Gestionnaire s assure du bon déroulement de l enquête. Soutien des unités centrales : Équipe Enquête, Centre de documentation, Direction de l hygiène au travail, soutien technique par le Réseau d expertise (interne + externe). Comité de lecture. Direction des communications et des relations publiques

19 Le processus d enquête Préparation; Collecte de l information; Analyse; Rapport d enquête; Suivi

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21 Préparation de l intervention Les inspecteurs vérifient les informations dans la demande afin d être en mesure de bien se préparer (type d entreprise, machine ou procédé en cause, état des lieux, etc.). En fonction des informations recueillies, on prépare l intervention : Revue littérature, Normes Collègues, Experts. On prépare également les équipements nécessaires à l intervention (priorité : assurer sa propre sécurité) : EPI, Trousse d intervention

22 Collecte de l information - l intervention Sécurité = Priorité Sécuriser les lieux (contrôler le danger), préserver l intégrité de la scène, limiter ou contrôler les accès, surveillance des lieux. Assurer la sécurité des intervenants qui sont sur place (employeurs, travailleurs, policiers, pompiers, médias, etc). Identification des témoins (si possible, brève rencontre avec les principaux témoins avant investigation du site de l accident)

23 Collecte de l information PÉRIMÈTRE EXTÉRIEUR PÉRIMÈTRE INTÉRIEUR PÉRIMÈTRE RAPPROCHÉ PÉRIMÈTRE INTÉRIEUR PÉRIMÈTRE EXTÉRIEUR 23 23

24 Le périmètre extérieur correspond généralement à l édifice proprement dit, ou au terrain où est survenu l événement 24 24

25 Le périmètre intérieur correspond généralement à une pièce à l intérieur de l édifice où est survenu l événement 25 25

26 Le périmètre rapproché correspond généralement à la zone rapprochée près des équipements en cause (zone de débris par exemple) 26 26

27 Collecte de l information L enquête porte sur tous les volets du système travail. Tâche Milieu Individu Matériel

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29 Individu Personne physique ou psychologique telle qu elle est quand elle travaille dans son milieu professionnel : Formation du travailleur; Expérience du travailleur; Âge du travailleur; Etc

30 Tâche Actions de l individu telles qu une méthode ou procédure les décrit en théorie ou en pratique : Que faisait le travailleur? Comment le faisait-il? Existait-il une description de tâche ou une méthode de travail? Etc

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32 Matériel Tous les moyens technologiques, la matière première et les produits mis à la disposition du travailleur pour remplir sa tâche : Outils; Machines; Équipements; Etc

33 Milieu Ambiance physique et sociale de l entreprise où l individu effectue sa tâche, incluant la gestion et l environnement : Endroit où s est produit l accident; Date, heure; Rythme de travail; Bruit, éclairage, vibration; Mécanismes de gestion; Etc

34 Collecte de l information. Recueillir l information Chercher les faits pour déterminer les causes Fait : Ce qui est reconnu et constaté par l observation scientifique; Un élément d information qu on présente comme une réalité objective. Interprétation : Donner un sens personnel, parmi d'autres possibles, à un acte, à un fait, dont l'explication n'apparaît pas de manière évidente

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36 3 façons d obtenir les faits: 1) Constatations de l inspecteur 2) Déclarations des témoins 3) Expertises (confirmer les hypothèses pour établir les faits) 36 36

37 Collecte de l information Prendre des photos Croquis (mesures, orientation) Prélever des échantillons (LSST 180.3) Obtention de plan, méthode ou instruction de travail, manuel du fabricant de la machine, registre d inspection, registre d entretien préventif, fiche signalétique, données techniques sur le procédé, registre de formation, etc

38 Collecte de l information Établir une liste de personnes à rencontrer Le ou les accidentés Témoins Premiers intervenants Etc. Réaliser des entrevues Rencontre préliminaire Témoignage formel Consulter des experts (au besoin)

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40 La méthode d analyse utilisée par nos inspecteurs Arbre des faits (INRS+Kepner-Tregoe). Une méthode rigoureuse (mise en place en 2000) À partir du fait ultime. Recréer l enchaînement essentiel et minimal de faits ayant conduit à cet accident

41 La méthode d analyse utilisée par nos inspecteurs (suite) Nécessite souvent de retourner à la collecte des faits. En cours d analyse, au besoin, consulter un expert. Poursuivre la démarche d analyse jusqu à la «limite de gestion» = ne pas s arrêter aux causes immédiates. De cette analyse découlent les causes

42 La méthode d analyse utilisée par nos inspecteurs (suite) L arbre des faits : Trois questions de construction : Qu a-t-il fallu pour que ce fait survienne? Cette réponse est-elle nécessaire à la survenue de ce fait? Cette réponse est-elle suffisante pour expliquer la survenue de ce fait?

43 La méthode d analyse utilisée par nos inspecteurs (suite)

44 La méthode d analyse utilisée par nos inspecteurs (suite) Deux questions de vérification logique. - Si (X) n avait pas eu lieu, est-ce que (Y) serait apparu? - Pour que (Y) apparaisse, a-t-il fallu (X) et seulement (X)? Si nécessaire, utilisation de la grille de recherche d hypothèses

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48 La diffusion des rapports Après l analyse, les enquêteurs connaissent les causes et les autres personnes croient savoir ce qui s est passé. Communiquer le résultat de l analyse dans un rapport d enquête : La chronologie; Les faits pertinents; La démonstration des causes

49 La diffusion des rapports (suite) Présentation du rapport d enquête aux parties. Copie au maître d œuvre, employeur, association accréditée (ou représentative dans le cas d un chantier), CSS, CC, RP et directeur de la santé publique (art. 183 et CSTC art ), Coroner. Présentation à la famille, si elle le désire Activité de presse (communiqué ou conférence) Rapport sur Internet ( consultations en 2015). Communiqué accessible et conservé sur Internet

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51 L utilisation des rapports pour prévenir d autres accidents Dans l entreprise où l accident est survenu : Mettre en place des mesures de contrôle pour empêcher la réapparition des éléments ayant entrainés l accident. Rendez-vous important pour les décideurs de l entreprise

52 L utilisation des rapports pour prévenir d autres accidents (suite) Dans le milieu : Diffusion sur Internet. Diffusion médiatique. Si recommandation à portée provinciale, suivi auprès de la clientèle identifiée (associations, employeurs, fournisseurs, fabricants, etc.). Utilisation des rapports d enquête auprès des divers comités de révision réglementaire. S il existe un programme de formation du MEESR, le rapport est envoyé pour fin d enseignement

53 Ce que nous apprenons des enquêtes Un accident est un échec de la cogestion de la prévention. L enquête d accident est essentielle pour identifier les causes tant immédiates que fondamentales et ainsi permettre une rétroaction sur la cogestion

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