LA CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE Les enjeux, les possibilités chirurgicales, le suivi de l'opéré

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1 A. LEGUERRIER Certificat de cardiologie M LA CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE Les enjeux, les possibilités chirurgicales, le suivi de l'opéré La chirurgie cardio-vasculaire s'est considérablement développée au cours des dernières décennies, jusqu'à devenir une des chirurgies les plus répandues (pontages coronaires, remplacements valvulaires) Les techniques moins invasives et la cardiologie interventionnelle autorisent la prise en charge d une population de plus en plus âgée et porteuse de comorbidités. I - RAPPEL HISTORIQUE Les premières chirurgies ont d'abord été effectuées "à cœur fermé" avec l'essor de la dilatation d'une valve cardiaque (dilatation mitrale) en 1948 (Ch. Bailey, Philadelphie ; D. Harken, Boston). Ce sont les techniques de circulation extra-corporelle (C.E.C.) qui ont autorisé l'approche chirurgicale à "cœur ouvert" vers les années 1955 (W. Lillehei, Mineapolis). La chirurgie s'est d abord appliquée à la réparation de cardiopathies congénitales (communications anormales, maladie bleue ou tétralogie de Fallot). Puis la chirurgie valvulaire s'est développée avec l'apparition de prothèses : premières prothèses valvulaires en 1960 (Dwight Harken et Albert Starr). Les progrès de la chirurgie fine (micro-chirurgie des artères) ont ensuite autorisé des interventions sur les artères coronaires du cœur : pontages veineux (Favaloro), ou pontages artériels utilisant l'artère mammaire interne (Green), les deux techniques étant mises au point en En 1977 Gruntzig réalise la première angioplastie coronarienne, dont le développement va devenir considérable avec l apparition des "stents" coronaires. Dès les années 1960, les travaux expérimentaux (R. Lower) avaient permis de mettre au point la technique de transplantation cardiaque (N. Shumway), la première transplantation étant effectuée au Cap en 1967 (Christian Barnard). Les progrès réalisés en matière de thérapeutique immuno-suppressive (apparition de la Ciclosporine, 1980) ont permis dans un second temps l'essor de cette thérapeutique, avec développement parallèle de procédés d assistance mécanique du cœur.

2 II - ASPECT ACTUEL DE CETTE ACTIVITE EN FRANCE - Depuis 2000, il existe en France environ 70 unités de chirurgie cardiaque. Le nombre d'interventions sous circulation extra-corporelle est stabilisé autour de de /an. Plus de 80% de ces interventions sont réalisées sous circulation extra-corporelle. - La répartition retrouve une prédominance de la pathologie coronaire (environ 45% des opérés), et valvulaire (45%), une part plus réduite pour la pathologie des cardiopathies congénitales (7%), et pour les autres interventions (3%), parmi lesquelles la transplantation cardiaque. - Au cours des années, des modifications de répartition ont été notées entre ces différents groupes (développement de la chirurgie coronaire entre 1970 et 1980) et à l'intérieur des groupes : pathologie valvulaire modifiée du fait de la raréfaction des pathologies rhumatismales et de l'augmentation des pathologies dégénératives (augmentation globale de l'âge des opérés et de la sévérité des pathologies présentées). Les techniques chirurgicales moins invasive et la cardiologie interventionnelle (type angioplastie coronaire) se sont largement développées. III - PRINCIPALES INTERVENTIONS PRATIQUEES Nous envisagerons les principes de la circulation extra-corporelle, et les aspects classiques de la chirurgie coronarienne et valvulaire (les autres types de chirurgie notamment chirurgie de l'aorte et transplantation ne seront pas abordés). A. LA CIRCULATION EXTRA-CORPORELLE : PRINCIPE GENERAL (Figure n 1)

3 La circulation extra-corporelle a pour principe de dériver l'ensemble cœurcirculation pulmonaire pendant le temps nécessaire à la réalisation des gestes de chirurgie cardiaque ou coronarienne. Le montage suppose la mise en place de canules au niveau des veines caves ou de l'oreillette droite (canule atrio-cave), de dériver ce sang sur un circuit hépariné muni d'un oxygénateur (rôle du poumon), puis d'une pompe artérielle (rôle du cœur), débouchant sur un circuit de réinjection mis en place dans l'aorte ascendante. Ces circuits sont mis en place en début d'intervention après héparinisation par voie générale (canulation de l'aorte pour injection artérielle, canulation cave pour prélèvement du sang veineux, le tout après héparinisation). Les canules sont reliées au circuit de circulation extra-corporelle, la conduite étant assurée par un technicien de circulation extra-corporelle. Le cœur peut ainsi être exclu de la circulation (clampage aortique). Il peut être ainsi l'objet d'une chirurgie élective après ouverture des cavités cardiaques et assèchement de celles-ci. Tout le problème est celui de la préservation de la fonction cardiaque pendant le temps d'exclusion du cœur, et donc par la même de la circulation coronaire : la protection myocardique est ainsi assurée - soit de façon chimique (arrêt potassique et entretien de cet arrêt cardiaque), soit par arrêt hypothermique : un liquide de cardioplégie froide est injecté par l'aorte et diffuse dans le réseau coronarien. Ainsi est obtenu un arrêt cardiaque (avec abaissement à environ 10% de ses valeurs d'activité du métabolisme cardiaque), ce qui autorise sur un cœur arrêté et exsangue des gestes particulièrement précis (réparation ou remplacement de valves, pontages sur les artères coronaires, transplantations...) B. LA CHIRURGIE VALVULAIRE 1. La chirurgie des valves comporte deux volets : chirurgie conservatrice ou chirurgie de remplacement valvulaire. a) La chirurgie conservatrice s'est beaucoup développée à la suite des travaux d'alain Carpentier. : elle s'applique surtout aux atteintes mitrales : - la commissurotomie mitrale consiste à ouvrir la zone de fusion des commissures. Cette intervention a été la première réalisée en chirurgie cardiaque et peut toujours être réalisée en théorie sans circulation extra-corporelle. Les techniques de cardiologie interventionnelle ont cependant supplanté cette intervention. - les valvuloplasties mitrales : elles se conçoivent dans les insuffisances mitrales et comportent des réparations diverses en fonction de l'aspect lésionnel : remodelage d'un anneau, réparation du tissu valvulaire, résection partielle de valve. Plus de la moitié des pathologies mitrales chirurgicales peuvent faire l'objet d'une réparation.

4 b) La chirurgie de remplacement valvulaire (Figure n 2) : Elle est nécessaire dès que les lésions ne peuvent être réparées (la règle sur l'orifice aortique) et suppose l'utilisation de substituts valvulaires : mises à part les homogreffes valvulaires (peu de disponibilité pour des problèmes pratiques de banque de conservation et de prélèvement sur les cadavres), ce sont des prothèses avec deux grands types : prothèse mécanique ou bioprothèse. α) Prothèses mécaniques (Figure 3) : Les premiers modèles étaient des prothèses à bille (de type Starr), puis des prothèses à disque oscillant (type Björk-Shiley). Il s'agit maintenant presque exclusivement de valves à ailettes (type Saint-Jude Médical). β) Bioprothèses (Figure 4) : Ce sont soit des hétérogreffes porcines (valves de porc montées sur support), soit des xénogreffes péricardiques (péricarde de veau). Actuellement sont à l'étude des prothèses dites "Stentless" (prothèses sans support mécanique).

5 χ) Les homogreffes : Elles restent utilisées uniquement dans les endocardites évolutives et destructrices. Signalons l opération d autogreffe pulmonaire (Ross chez l enfant). 2. Le choix du type de prothèse s'articule autour des qualités et défauts de chacune. Qualités requises Prothèse mécanique Bioprothèse Bonne hémodynamique Faible thrombogénicité Bonne durabilité Faible risque infectieux oui (valves à ailettes) non anticoagulation indispensable (+++) oui oui (sauf petits anneaux) oui (anticoagulation non utilisée) non (aléatoire après 12 ans) Surveillance et prophylaxie nécessaires a) La thrombogénicité est l'inconvénient majeur des prothèses mécaniques qui nécessitent une anticoagulation à vie. La thrombogénicité est de niveau variable : - selon la prothèse : les prothèses mécaniques de dernière génération sont moins thrombogènes, - l'orifice intéressé : la position mitrale est plus à risque que la position aortique, - la condition cardiaque : sont facteurs favorisants les arythmies (accès par fibrillation auriculaire), les dilatations cavitaires (OG), les altérations de la fonction cardiaque Ainsi le niveau d'inr requis est de 2 à 3 pour un risque modéré (RVA sur bon VG et rythme sinusal), 3 à 4,5 pour un risque élevé (RVM, accès par fibrillation auriculaire, avec dilatation de l'og). Actuellement le développement de l'autocontrôle d'inr se met en place (il autorisera une meilleure stabilité des taux). b) L'altération est le risque majeur des bioprothèses avec : α) 2 mécanismes de survenue : - la calcification valvulaire, - la déchirure.

6 β) L'altération est variable selon : - l'âge d'implantation, d'autant plus rapide que le sujet est plus jeune, - la position : plus fréquente et plus rapide en position mitrale. Ainsi, thrombogénicité et durabilité sont deux problèmes non résolus dictant pour une large part le choix entre prothèse mécanique thrombogène (nécessitant une anticoagulation à vie, mais dont la durabilité est excellente) et les bioprothèses très peu thrombogènes (ne nécessitant pas pour elles-mêmes de traitement anticoagulant) mais dont la durabilité devient aléatoire après 10 à 12 ans. Les choix sont largement sous-tendus par l'âge d'implantation (plutôt prothèse mécanique avant 65 ans, biologique après 65 ans), le tout modulé par l'espérance de vie (tares associées), la nécessité d'un traitement anticoagulant au long cours (fibrillation auriculaire notamment). Les recommandations actuelles insistent sur l'information du patient pour une adhésion parfaite aux protocoles de suivi et de surveillance à long terme. C. LA CHIRURGIE DE PONTAGE CORONARIEN La chirurgie visant à traiter directement les zones d'obstruction au niveau des coronaires n'est pas performante, les lésions étant souvent assez diffuses (quand il s'agit de lésions localisées, elles sont traitées par cardiologie interventionnelle type angioplastie transluminale avec ou sans mise en place de stents). 1. Le principe du pontage coronaire est de dériver les zones sténosées sur les artères coronaires en réalisant un "by-pass" (Figure n 5).

7 Deux grandes alternatives : - le pontage veineux aorto-coronarien avec utilisation de la veine saphène interne (prélevée à la cuisse). Ce pontage est établi entre l'aorte (anastomose proximale), et l'artère coronaire (anastomose distale) en aval des zones sténosées ; - le pontage mammaire a vu ses principes établis aux mêmes époques mais ses indications ne s'élargir que plus tardivement compte tenu de contraintes techniques : l'artère mammaire interne est prélevée à la face postérieure du sternum en gardant intacte sa zone d'origine. Elle est ensuite implantée sur l'artère coronaire du cœur (greffon pédiculé). L'artère mammaire interne gauche proche du sternum est la plus facilement utilisée (notamment pour l'artère principale du cœur ou artère interventriculaire antérieure). L'artère mammaire interne droite et d'autres greffons artériels peuvent faire l'objet de prélèvements : artère radiale ou artère gastroépiploïque. 2. En pratique, chacune de ces variantes techniques a ses indications particulières, en sachant qu'il existe des écoles (l'évaluation des résultats à long terme étant capitale). Avantages Inconvénients (limites d'utilisation) Pontage saphène simple utilisable pour toutes les artères coronaires bon débit d'emblée antécédents de stripping et varices dégradation après 10 ans Pontage mammaire bonne durabilité (meilleure perméabilité à long terme, 90% à 10 ans sur l'iva) deux artères, longueur limitée athérome sous-clavier - L'artère mammaire interne gauche est utilisée pour le réseau antérieur : l'artère interventriculaire antérieure (IVA). - L'artère mammaire interne droite est souvent utilisée (notamment chez le sujet jeune) pour le réseau circonflexe. - La veine saphène interne est utilisée pour les autres vaisseaux (branches secondaires, coronaire droite), en sachant que d'autres greffons artériels peuvent être utilisés en cas de pénurie de veines.

8 3. Les variantes techniques : actuellement la technique dite à cœur battant, sans circulation extra-corporelle (utilisant des stabilisateurs cardiaques) : elle autorise (études en cours) une moindre mortalité ou morbidité, et une extension des indications dans le cas de mauvais terrains chirurgicaux (ventricule gauche altéré, tares associées). D. LES AUTRES INTERVENTIONS CHIRURGICALES SUR LE CŒUR ET LES GROS VAISSEAUX Elles ne seront que citées ici : La chirurgie des complications mécaniques de l'infarctus du myocarde (anévrysmes et ruptures du cœur). La chirurgie de l'aorte thoracique (notamment dans les anévrysmes avec la chirurgie combinée de l'aorte ascendante, de la valve aortique et des artères coronaires). La réparation des cardiopathies congénitales (avec parfois des montages très complexes). Enfin, la chirurgie de transplantation cardiaque ou cardiopulmonaire, avec un ensemble de contraintes majeures (organisation des prélèvements, traitement immunosuppresseur, détection du rejet). IV - INDICATIONS ET RESULTATS A ATTENDRE DE CETTE CHIRURGIE A. LES INDICATIONS SONT ACTUELLEMENT BIEN CODIFIEES 1. En matière de valvulopathie Les atteintes mineures peuvent être bien tolérées pendant de nombreuses années (surveillance, traitement médical, hygiène, et prévention de l'endocardite). Lorsqu'il existe un retentissement fonctionnel (gêne fonctionnelle, accident type œdème du poumon), et/ou des critères objectifs de mauvaise tolérance (retentissement sur le ventricule gauche et le rythme cardiaque...), l'intervention sera indiquée après un bilan comportant toujours une échocardiographie (évaluation précise du degré des fuites, du degré des sténoses, des surfaces valvulaires, et de la fonction cardiaque) et souvent un bilan hémodynamique et coronarographique.

9 Pour les valvulopathies sténosantes, notamment le rétrécissement aortique, la codification est simple : tout rétrécissement aortique sympathique et serré (surface < 0,6 cm²/m²) doit être opéré (sauf comorbidités majeures). En matière de valvulopathies fuyantes, l'indication est plus nuancée, la chirurgie précoce (avant l'altération de la fonction ventriculaire) étant -en position mitrale- d'autant plus intéressante que la valve peut être conservée (plastie). 2. En matière de chirurgie coronarienne, il faut tenir compte : de l'aspect anatomique des lésions coronaires pour chacun des troncs (sténose serrée avec aval de calibre suffisant, débouchant sur un myocarde non détruit), du type de l'artère atteinte (gravité des atteintes du tronc gauche et de l'iva), du nombre de vaisseaux intéressés (tri, bi ou monotronculaires) : les atteintes du tronc gauche, les lésions tritronculaires, et les mono ou bi-tronculaires avec atteinte de l'iva sont les plus chirurgicales ; de l'atteinte du muscle cardiaque qui peut être le fait soit d'une destruction segmentaire (myocarde infarci), soit une souffrance réversible, en sachant que la chirurgie est d'autant plus indiquée qu'il existe une altération de la fonction cardiaque (myocarde ischémique), jusqu'à un certain seuil, audelà duquel le risque opératoire augmente de façon majeure ; enfin du terrain lui-même en tenant compte des tares associées. La chirurgie n'est raisonnable que si elle peut apporter au patient un bénéfice appréciable et durable. (Elle devient discutable et plus aléatoire chez le sujet très âgé et en cas de lésions majeures associées.) B. LES RESULTATS SONT TRES LARGEMENT LIES AU TERRAIN SUR LEQUEL L'INTERVENTION EST REALISEE 1. Le risque opératoire (mortalité 0-30 jours) est devenu faible : globalement et dans les grandes séries, 5 % pour un geste de remplacement valvulaire et 2 % dans un geste de revascularisation coronarienne. La mortalité est cependant très largement liée au terrain sur lequel cette chirurgie est proposée. 2. Ainsi, des facteurs péjoratifs ont bien été établis en matière de chirurgie : l'âge, le sexe féminin (en chirurgie coronarienne), les tares viscérales (insuffisance respiratoire, rénale), les altérations de la fonction ventriculaire gauche, les conditions d'urgence, les éventuelles réinterventions... Une chirurgie "idéale" sur un sujet (moins de 50 ans), à bonne fonction cardiaque, et chez qui une réparation complète est possible comporte un risque opératoire de moins de 1%... A l'opposé une chirurgie complexe chez un sujet âgé (parfois octogénaire) porteur de tares viscérales associées parfois déjà opéré (réintervention), notamment dans des circonstances d'urgence peut comporter un risque très élevé... Des scores pré-opératoires peuvent chiffrer le risque prédictif (score de Parsonnet, Euroscore ), donnée capitale pour l'information du patient (EUROSCORE).

10 3. En fait, le critère mortalité est insuffisant pour juger de la qualité des résultats. Il faut bien mettre en balance le risque spontané et le risque après traitement, en tenant compte bien sûr de la mortalité opératoire, mais aussi du bénéfice fonctionnel (en chirurgie coronarienne l'effet est spectaculaire sur le syndrome angor, en chirurgie valvulaire la gêne fonctionnelle souvent majeure à type de dyspnée disparaît), et aussi le bénéfice à attendre sur la durée de vie escomptée (en chirurgie coronarienne, il est d'autant plus important que la chirurgie s'adresse à des groupes présentant des risques spontanés les plus élevés). V - LA SURVEILLANCE DES OPERES Tous les opérés doivent faire l'objet d'une surveillance cardiologique annuelle avec prise en charge des facteurs de risque (maladie athéromateuse). La chirurgie ne s'intègre que dans une stratégie de prise en charge globale, où la prévention apparaît fondamentale pour le maintien d'un bon résultat à long terme. Ces notions sont largement prises en compte en post-opératoire dans les centres de réadaptation cardiovasculaire qui doivent sensibiliser la population à la prise en charge des facteurs de risque (coronariens). A. LE VALVULAIRE OPERE 1. Le traitement et la surveillance des porteurs de prothèses valvulaires visent à prévenir les principales complications : - les complications thrombo-emboliques : thromboses de prothèses ou embolies périphériques à prévenir par une anticoagulation adéquate et adaptée des prothèses mécaniques ; - les complications hémorragiques (du traitement anticoagulant) ; - les endocardites (à la source de désinsertions septiques, ou d'emboles septiques) ; - les dysfonctions structurelles : notamment l'altération (essentiellement le fait des bioprothèses) ; - les dysfonctions non structurelles : désinsertions, ou limitation de la mobilité en cas de pannus (prothèses mécaniques mal anticoagulées). 2. Outre le bilan cardiologique annuel avec échographie (1 ou 2 ans), il faut insister sur : - le traitement anticoagulant chez les porteurs de prothèses mécaniques ; - la prophylaxie de l'endocardite.

11 3. La transmission d'une fiche d'information est nécessaire (carte de porteur de prothèse, recommandations). A titre d'exemple, notre fiche transmise aux opérés valvulaires (Figure 6). Inclus dans le dossier Rempli en per-opératoire par le chirurgien Remis au patient à sa sortie Le.. Objet : Prothèses valvulaires mécaniques. Précautions générales. Madame, Monsieur, Lors de votre intervention du. une prothèse valvulaire mécanique a été implanée : - Position : aortique mitrale - Type :.. Conformément aux informations déjà transmises, nous soulignons la nécessité d'un suivi cardiologique avec une échographie annuelle, et insistons sur deux impératifs à respecter scrupuleusement : 1. le traitement anticoagulant : Le traitement anticoagulant par antivitamines K (en principe le Préviscan) doit être poursuivi à vie. L'efficacité de ce traitement nécessite un contrôle sanguin (contrôle mensuel en phase d'équilibre) dont le résultat est exprimé en I.N.R. Cet indice doit être compris entre :. 2 et 3 (prothèse aortique). 3 et 4 (prothèse mitrale) (ou double prothèse aortique et mitrale) Si pour une raison médicale importante (opération chirurgicale par exemple) le Préviscan devait être interrompu, il serait formel de prendre le relais par la Calciparine, en accord avec votre médecin et votre cardiologue. Les Héparines de Bas Poids Moléculaires (HBPM) n'offrent pas la sécurité nécessaire et n'ont pas l'amm dans cette indication. 2. la prévention des infections : Notamment avant tout soin dentaire, même un simple détartrage, une antibiothérapie est nécessaire (prescription médicale, conforme aux recommandations publiées). Professeur A. Leguerrier 10/2002

12 B. LE CORONARIEN OPERE 1. La prise en charge des facteurs de risque de la maladie athéromateuse est fondamentale. Cette prévention secondaire doit être engagée en pré-opératoire, et en postopératoire, notamment dans les centres de réadaptation cardio-vasculaire avec : - arrêt total et définitif du tabac ; - prise en charge par le régime et le traitement médical (statines) des dyslipidémies et hypercholestérolémies ; - contrôle des chiffres de tension artérielle ; - prise en charge de la surcharge pondérale, d'un diabète 2. La surveillance annuelle comportera un bilan cardiologique avec épreuve d'effort (tous les 1 à 2 ans). VI - PERSPECTIVES D'AVENIR La chirurgie cardiaque a été l'objet de progrès considérables au cours des dernières années, ce qui a justifié l'extension très large des indications. Elle se heurte maintenant moins à des problèmes de technique pure qu'à des problèmes de stratégie médicale générale. 1. En matière de prothèses valvulaires : la prothèse idéale (non thrombogène et de durabilité non limitée) reste à trouver : de nombreux protocoles sont actuellement à l'étude et une évaluation in vivo des résultats à long terme reste fondamentale. La durabilité des bioprothèses de dernière génération (préparation à basse pression, traitement anti-calcique) semble s'améliorer. La thrombogénicité des dernières variantes de prothèse mécanique (préparation du carbone) permettra peut-être d'autoriser des niveaux d'anticoagulation moins importants. Les progrès viendront aussi de la généralisation des techniques d'autocontrôle. 2. En matière de chirurgie coronarienne : recherche dans le domaine de biomatériaux (conduits de petits diamètres non thrombogènes), utilisation des techniques "à cœur battant", dans ce domaine extension des programmes de prévention (limitant la formation de la plaque athéromateuse...)

13 3. En matière de transplantation cardiaque : évolution vers une meilleure maîtrise du rejet qui elle-même pourra permettre l'utilisation de xénogreffes (facilitation immunitaire, thérapie génique). Dans le même axe : "assistance mécanique du cœur" : évolution des systèmes permettant d'obtenir des résultats durables (biocompatibilité et hémo-compatibilité, tolérance à l'infection, miniaturisation des sources d'énergie...) ; intérêt actuel des systèmes d'assistance plus légers : circuits "ECMO", et pompes à turbines pour le cœur gauche. Ce domaine est cependant largement limité par des coûts qui deviennent très vite prohibitifs. 4. A part, très médiatisée, la chirurgie dite "mini-invasive" qui se fixe pour objectif une moindre agression, avec par la même une diminution des durées d'hospitalisation des coûts. Tous les programmes actuels méritent une large évaluation, la qualité des résultats devant être comparable à ceux -bien établis actuellement- de la chirurgie dite conventionnelle, dont les indications sont bien codifiées. Dans le même axe, l'utilisation de la robotique : la grande presse a largement développé les essais réalisés en la matière (le principe initial était une intervention à distance, en matière de médecine militaire) qui n'en est qu'à ses débuts La cardiologie interventionnelle : - en matière coronaire, elle est largement codifiée : angioplastie, stents. L'évaluation à long terme des "stents actifs" (nécessitant une antiaggrégation prolongée) est en cours ; - en matière valvulaire, les techniques de mise en place des valves "percutanées", par voie fémorale rétrograde, ou par voie trans apicale, font l'objet d'une grande médiatisation : les techniques actuellement réservées aux patients "inopérables" sont en cours d'évaluation. D'une façon générale, il est nécessaire que toutes les nouvelles techniques soient évaluées dans des conditions d'éthique respectable, en tenant compte comme base de référence des résultats des techniques actuelles.

14 BIBLIOGRAPHIE (Valves cardiaques) Cardiopathies valvulaires acquises (sous la direction de J et C. Acar). Flammarion Edition, Paris (Chapitre bioprothèses). Prothèses valvulaires cardiaques. A. Leguerrier, D. Tixier, H. Corbineau, T. Langanay. Encyclopédie Médico-Chirurgicale (Elesevier Edit. Paris), A30, Les remplacements valvulaires. A. Leguerrier, J-P. Verhoye, T. Langanay, H. Corbineau,. Cardiologie et Maladies Vasculaires (Société Française de Cardiologie) Masson Editeur, Paris Recommandations Société Française de Cardiologie concernant la prise en charge des valvulopathies acquises et des dysfonctions de prothèse valvulaire. Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, 2005, 98(supplément au n 2).

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