Planification et évaluation Santé publique

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1 (PC) Planificatin et évaluatin Santé publique Prtcle Chagas 36 Prtcle de dépistage et diagnstic de la maladie de Chagas chez les femmes enceintes latin-américaines et leurs nuveau-nés

2 (PD) Planificatin et évaluatin Santé publique Prtcle Chagas Prtcle de dépistage et diagnstic de la maladie de Chagas chez les femmes enceintes latin-américaines et leurs nuveau-nés

3 Crdinadra: Puey Sanchez, Maria Jesus Crdinatrice: Puey Sánchez, Maria Jesús Generalitat de Catalunya Ministère de la Santé Travessera de les crts, Bâtiment Ave Maria Barcelna Éditeur : ministère de la Santé Directin générale de la planificatin et de l évaluatin Première éditin : Barcelne, le 27 janvier 2010 ISBN : Cnseil linguistique : Département de planificatin linguistique du ministère de la Santé Crdinatin de l éditin : Directin générale de la planificatin et de l évaluatin Cnceptin graphique de la cllectin : eggeassciats Mise en page : Trivium Serveis Publicitaris, s.l.u. 4

4 Prtcle de la maladie de Chagas Smmaire 1. AVANT-PROPOS INTRODUCTION PROFESSIONNELS AYANT PARTICIPÉ AU PRÉSENT PROTOCOLE MALADIE DE CHAGAS 4.1 Descriptin Épidémilgie Symptômes cliniques Tests de diagnstic Traitement Situatin en Catalgne PROTOCOLE DE DÉPISTAGE CHEZ LES FEMMES ENCEINTES 5.1 Ppulatin cible Dépistage de l infectin par T.cruzi chez les femmes enceintes Diagnstic de la maladie de Chagas Prise en charge de la femme enceinte présentant une infectin par T.cruzi Prise en charge du nuveau-né de la mère présentant une infectin par T.cruzi Examen nénatal Tests de diagnstic chez le nuveau-né Traitement du bébé infecté Suivi du bébé infecté 5.6 Prise en charge de la femme adulte présentant une infectin par T. cruzi et de ses autres enfants SYSTÈMES DE SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE INDICATEURS D ÉVALUATION DU SYSTÈME D INFORMATION ET DU REGISTRE VOLONTAIRE ANNEXE 1. LABORATOIRES ET CENTRES PARTICIPANT AU SYSTÈME DE NOTIFICATION MICROBIOLOGIQUE DE CATALOGNE (SNMC) ANNEXE 2. FICHE ÉPIDÉMIOLOGIQUE POUR LES CAS DE MALADIE DE CHAGAS MÈRE OU ENFANT (HORMIS NOUVEAU-NÉ) ANNEXE 3. FICHE ÉPIDÉMIOLOGIQUE POUR LES CAS DE MALADIE DE CHAGAS NOUVEAU-NÉ BIBLIOGRAPHIE

5 1. AVANT-PROPOS

6 AVANT-PROPOS Le prtcle de dépistage et diagnstic de la maladie de Chagas chez les femmes enceintes latin-américaines et leurs nuveau-nés est le résultat du travail cnjint du ministère de la Santé et d un grupe de prfessinnels de la santé experts de cette maladie, qui nt pu cmpter, à tut mment, sur le sutien du Département de lutte cntre les maladies trpicales négligées de l Organisatin Mndiale de la Santé. Le dcument que vus avez en main, fruit du cnsensus btenu entre tus les participants, identifie les mesures les plus idines du mment pur limiter l impact de la transmissin verticale de la maladie de Chagas en Catalgne. La première partie du dcument présente le travail de synthèse cncernant les principaux éléments et caractéristiques d une maladie qui, par le fait d être imprtée et d apparitin récente dans ntre envirnnement, est peu cnnue de la plupart des prfessinnels de la santé de La Catalgne. De plus, l btentin de dnnées épidémilgiques cncrètes sur la prévalence de l infectin et l incidence des cas de maladie résulte particulièrement cmplexe dans une situatin cmme celle qui nus ccupe, puisque, jusqu à aujurd hui, nus ne dispsns (pssédns?) pas encre de systèmes ni de circuits de ntificatin et de recueil des dnnées permettant de dispser d une infrmatin fiable et de qualité. Le fait de lancer une interventin de dépistage chez les femmes enceintes issues des pays endémiques d Amérique latine repse sur le principe de cût-efficacité et suppse la mise en place d une série de mesures qui sernt prgressivement cmplétées par d autres de prtée plus générale. Le présent prtcle cnstitue un dcument éminemment pratique, par le biais duquel les prfessinnels de la santé dispsent des éléments essentiels à la réalisatin du dépistage au sein de la ppulatin sélectinnée et grâce auquel nus espérns puvir détecter et traiter de façn précce les cas de la maladie au sein de la ppulatin susceptible d être affectée. L un des enjeux pursuivis lrs de l élabratin de ce prtcle a été d btenir un cnsensus sur les tests de labratire à appliquer pur la détectin et la cnfirmatin de l infectin par T.cruzi, fait d ailleurs bien cmpréhensible dans la mesure ù actuellement certaines références de diagnstic à prps de cette maladie snt encre en curs de validatin et de révisin. Tutefis, nus en smmes cnvaincus, à mesure que les prcédures et les circuits se cncrétisernt, les avancées sernt remarquables. Du pint de vue de la santé publique, il s avère essentiel de définir et de garantir les circuits de cllecte et de transfert de l infrmatin car, pur puvir amélirer la préventin et le cntrôle de cette maladie, il est indispensable de dispser des dnnées permettant de dimensinner le phénmène, d évaluer l impact des mesures appliquées et de mettre à jur le prtcle. C est purqui l enquête épidémilgique présentée à la fin du dcument cnstitue un instrument-clé pur la cllecte des dnnées et leur analyse pstérieure. Enfin, les prtcles de santé publique cnstituent un guide pur l hmgénéisatin et la mise en place de mesures qui requièrent l implicatin et la cllabratin entre des prfessinnels de différents dmaines. Nus espérns que, dans ce cas précis, cet instrument nus servira à atteindre l bjectif fixé. 8 Antni Plasència i Taradach Directeur Général de la Santé Publique Mª Luisa de la Puente Martrell Directrice Générale de la Planificatin et de l Évaluatin Sus-directrice du Service Catalan de la Santé

7 2. INTRODUCTION

8 2. INTRODUCTION La préventin, le cntrôle et le traitement de la maladie de Chagas dans les pays nn endémiques, tels que la Catalgne et l Espagne, représentent l un des nuveaux enjeux pur le système de santé et la surveillance de la santé publique dans ns envirnnements. Le nmbre crissant de cas de cette maladie détectés en Catalgne, phénmène directement lié aux changements sciaux et démgraphiques qu elle a cnnu au curs des dix dernières années, a amené les prfessinnels les plus impliqués dans la préventin et le traitement des pathlgies trpicales, les maladies imprtées, la médecine du vyageur et la santé migratire à cnsidérer, depuis quelque temps déjà, l étude et les interventins assciées à cette maladie cmme une de leurs prirités. Plusieurs études réalisées au curs des dernières années par des équipes de prfessinnels du dmaine clinique, de la micrbilgie et de la santé publique, nt permis d apprfndir les cnnaissances, les prirités ainsi que les mesures d interventin à appliquer pur faire face à cette maladie. Ainsi, ces études nt furni des dnnées sur l ampleur du phénmène et les caractéristiques des persnnes affectées par la maladie. Cmpte tenu des résultats btenus, le prblème est bien lin d être négligeable. Du pint de vue de la santé migratire, la maladie de Chagas représente la principale prpriété. Quelques mesures de détectin et de cntrôle nt déjà été adptées, ntamment le dépistage systématique des banques de sang, destiné à éviter la pssible transmissin par celui-ci. Le présent prtcle fait un pas en avant dans cette même vie. C est une stratégie pinnière au sein de ntre envirnnement, qui bénéficie du sutien du grupe de travail cnstitué de pays nn endémiques et du Département de lutte cntre les maladies trpicales négligées (Cntrl f Neglected Trpical Diseases) de l OMS. Nus smmes cnvaincus que nus travaillns dans la bnne directin et que, grâce à l effrt cnjint des différents acteurs, du réseau de sins et du sutien cmmunautaire au sujet de cette maladie, nus btiendrns de grands bénéfices pur la santé et la qualité de vie d un secteur imprtant de ntre ppulatin. Eu égard à ce qui vient d être expsé, il s avère que La Catalgne ccupe une psitin privilégiée dans le cntexte eurpéen, mais aussi au niveau mndial, pur cntribuer de manière significative aux avancées dans les dmaines de la préventin, du diagnstic et des thérapies cncernant cette maladie et ses cmplicatins, et qu elle jue un certain rôle de leadership et de dynamisatin. 10

9 3. PROFESSIONNELS AYANT PARTICIPÉ AU PRÉSENT PROTOCOLE

10 3. PROFESSIONNELS AYANT PARTICIPÉ AU PRÉSENT PROTOCOLE DIRECTION Antni Plasència i Taradach Directeur Général de la Santé Publique Jsep Mª Jansà López del Vallad Directeur Général de la Santé Publique Ministère de la Santé Pere Gdy García Directeur Général de la Santé Publique Ministère de la Santé Mª Luisa de la Puente Martrell Directrice Générale de la Planificatin et de l Évaluatin Subdirectra del Servei Català de la Salut Dlrs Csta Sampere Directrice Générale de la Planificatin et de l Évaluatin Ministère de la Santé Elena Calv Valencia Directrice Générale de la Planificatin et de l Évaluatin Ministère de la Santé COORDINACIÓN TÉCNICA Mª Jesús Puey Sánchez Directrice Générale de la Planificatin et de l Évaluatin Ministère de la Santé Margarita Admetlla Falgueras Directrice Générale de la Planificatin et de l Évaluatin Ministère de la Santé GRUP DE TREBALL Mireia Jané Checa Directin Générale de la Santé Publique Ministère de la Santé Neus Cardeñsa Marin Directin Générale de la Santé Publique Ministère de la Santé Pilar Ciruela Navàs Directin Générale de la Santé Publique Ministère de la Santé Mariela Quesada Vilaseca Directin Générale de la Santé Publique Ministère de la Santé Luca Basile Directin Générale de la Santé Publique Ministère de la Santé Glòria Carmna Parcerisa Directin Générale de la Santé Publique Ministère de la Santé Pedr Albajar Viñas Service de lutte cntre les maladies trpicales négligées Organisatin Mndiale de la Santé Sílvia Cutillas Castell Service Catalan de la Santé 12

11 Prtcle de la maladie de Chagas Jrdi Gómez Prat Unité de médecine trpicale et internatinale Drassanes Institut Catalan de la Santé Jaquim Gascón Brustenga Centre de santé internatinale Hôpital Clínic de Barcelne Maria Jesús Pinaz Delgad Centre de santé internatinale Hôpital Clínic de Barcelne Carme Ollé Rdriguez Directin Générale de la Planificatin et de l Évaluatin Ministère de la Santé Àngel Fernández SAP Labratire Institut Catalan de la Santé Lluís Delgad Dieg Service de pédiatrie Hôpital réginal de L Alt Penedès Jsé M. Pérez Fernández Service de nénatalgie Institut clinique d bstétrique, de gynéclgie et de nénatlgie Hôpital Clínic de Barcelne Carls Rdrig Gnzal-de-Liria Service de pédiatrie Hôpital Germans Trias et Pujl Ramn Escuriet Peiró Directin Générale de la Planificatin et de l Évaluatin Ministère de la Santé Oril Cll Escursell Service de médecine fœt-maternelle Institut Clínic de Obstetricia, Gineclgía y Nenatlgía Hôpital Clínic de Barcelne Sílvia Sauleda Labratire de la Banque de sang et de tissus Mntserrat Prtús Labratire de la faculté de pharmacie Université de Barcelne M. Eugènia Valls Llla Service de micrbilgie Hôpital Clínic de Barcelne Jrdi Vila Service de micrbilgie Hôpital Clínic de Barcelne Jrdi Mas Capó Service de micrbilgie Hôpital Clínic de Barcelne 13

12 4. MALADIE DE CHAGAS

13 4. MALADIE DE CHAGAS 4.1 Descriptin 4.2 Épidémilgie La maladie de Chagas est une maladie parasitaire prvquée par l infectin par Trypansma cruzi. Les deux grupes de T. cruzi, dénmmés I et II, présentent des caractéristiques épidémilgiques, pathgéniques, cliniques et de répnse au traitement différentes1. Les vecteurs de la maladie de Chagas snt les triatmes hématphages, tels que le Triatma infestans, qui transmettent le parasite en déféquant sur la peau u les muqueuses lrsqu ils piquent pur se nurrir. Le parasite s intrduit dans l rganisme au myen de tute slutin de cntinuité de la peau u des muqueuses, lrsque le sujet se tuche u gratte le pint de piqûre. Mais le parasite peut également se transmettre par transfusin sanguine et transplantatin d rganes infectés, verticalement, de la mère infectée au fœtus u par ingestin d aliments cntaminés par le parasite. On estime que le taux de transmissin verticale est cmpris entre 4 et 7% au sein de grupes déterminés à risque dans ntre envirnnement 2 et peut atteindre jusqu à 12% dans certains pays d rigine. 3, 4 La maladie est endémique dans les znes cntinentales du nrd, du centre et du sud de l Amérique, ntamment au centre et au sud de la Blivie, au nrd-uest de l Argentine, au sud du Péru, à l uest du Paraguay, dans une partie de l Équateur, au Nicaragua, au Salvadr et au sud du Mexique (figure 1). Parmi les deux grupes majritaires de T. cruzi, le grupe I serait prédminant au nrd de l Amaznie, tandis que le grupe II s étendrait plutôt du côté sud. L estimatin du taux de prévalence varie de 0,06% en Uruguay à 28,8% en Blivie, seln les dnnées de la fin des années quatre-vingt-dix 5. Tutefis, la prévalence a beaucup changé grâce aux campagnes de lutte anti-vectrielle qui nt été lancées dans les différents pays. Seln les études réalisées dans ntre envirnnement, la prévalence chez les femmes enceintes est de 3,4% au sein de la ppulatin latinaméricaine et de 27,7% pur la ppulatin blivienne. 2 Figure 1. Répartitin de la maladie de Chagas en Amérique du Nrd, en Amérique centrale et en Amérique du Sud. OMS, Symptômes cliniques 1,6 16 La maladie évlue en deux phases. La phase aiguë présente peu de symptômes. C est purqui elle passe inaperçue dans la plupart des cas u se cnfnd avec d autres pathlgies. Par cntre, au curs de la phase chrnique, les cmplicatins peuvent être graves et prvquer la mrt, surtut en cas de trubles cardiaques. Fase Aguda L infectin aiguë u prim-infectin ne présente habituellement que peu de symptômes, en général nn spécifiques. On peut bserver une réactin inflammatire lcale initiale, à l endrit

14 Prtcle de la maladie de Chagas de l inculatin (chagme) et une lymphadénite réginale. Quelques autres manifestatins systémiques, classées par rdre de fréquence, snt les suivantes: céphalée, pâleur, myalgie, dyspnée, œdèmes, duleurs abdminales, tux, hépatmégalie, exanthème, ndules dulureux, splénmégalie, vmissements, diarrhée et anrexie. Lrsque l inculatin se fait au niveau de la cnjnctive, un œdème périrbitaire unilatéral et une cnjnctivite (signe de Rmaña) peuvent se dévelpper. Tutefis la maladie peut se présenter sus des frmes plus graves telles que les mycardites aiguës (3 % des infectés, principalement des enfants de mins de 5 ans) u les méning-encéphalites. Dans le cas des mycardites, des duleurs thraciques et des signes d insuffisance cardiaque peuvent apparaître et la radigraphie du thrax met en évidence une augmentatin de la silhuette cardiaque. L électrcardigramme (ECG) peut détecter des trubles du rythme cardiaque, des blcs auricul-ventriculaires, des cmplexes QRS faible vltage et ndes T négatives. Les cas de méning-encéphalites présentent des symptômes de fièvre, crises cmitiales, paralysie u cma. Les frmes les plus graves de la maladie de Chagas snt assciées à des déficits nutritinnels, une immunsuppressin (SIDA), un âge inférieur à 5 ans u encre une transmissin par vie rale, qui favriserait l inculatin d une charge parasitaire plus imprtante. Phase chrnique Si l infectin aiguë n a pas été traitée étilgiquement, au curs des deux u tris premiers mis, la maladie devient chrnique. L infectin chrnique peut demeurer dans un état latent pendant des décennies, vire même tute la vie (frme indéterminée), u avir une répercussin sur un rgane cible. Tut dépend des caractéristiques de la maladie de Chagas dans la zne gégraphique en questin. Alrs que le grupe I cmme le grupe II peuvent causer des prblèmes cardiaques, il semble que seul le T. cruzi du grupe II sit asscié à des prblèmes digestifs. 1. Frme indéterminée: cncerne, apprximativement, 60% des infectés. Sus cette frme de la maladie, les résultats bservés chez les patients snt les suivants 7 : 1) tests sérlgiques psitifs u diagnstic parasitlgique cnfirmé; 2) absence de signes et de symptômes de la maladie; 3) examens électrcardigraphiques cnventinnels nrmaux; 4) images radigraphiques nrmales du cœur, de l œsphage et du cln. Néanmins, l infectin peut se réactiver en cncmitance avec une maladie grave u dans des cnditins d immundéficience sévère dues à une transplantatin d rgane u au SIDA. 2. Frme symptmatique: cncerne, apprximativement, 40 % des cas. L infectin symptmatique peut se manifester par des trubles cardiaques, digestifs et une dysautnmie, qui entraîne des perturbatins du système nerveux sympathique et parasympathique, ce qui affecte alrs des rganes cibles cmme le cœur et le système digestif (principalement l œsphage et le cln). L inflammatin chrnique, avec le temps, prvque une fibrse des rganes affectés. À l rigine de ce dmmage tissulaire, nus truvns aussi bien l effet pathgénique direct du parasite que l effet destructif médiat prduit par les aut-anticrps u autres mécanismes, tels que les trubles de la micrcirculatin. Entre 10 et 30 % des patients présentent une frme cardiaque de la maladie. Cette affectin, ptentiellement la plus grave, peut causer une insuffisance cardiaque, des trubles du rythme cardiaque et la mrt subite. Elle se manifeste habituellement 15 à 30 ans après la phase aiguë sus la frme d une mycardipathie dilatée, ce qui prduira une 17

15 insuffisance cardiaque et des arythmies, lesquelles favrisent les thrmbemblies. Les arythmies les plus fréquentes snt la bradycardie sinusale, les trubles de la cnductin électrique (BBD, HBAG, BAV), les ndes T négatives, les extrasystles ventriculaires multifcales u plymrphes, la tachycardie ventriculaire (trsade de pintes) et la fibrillatin ventriculaire. Le cliché thracique peut révéler une augmentatin de la silhuette cardiaque. L échcardigramme met en évidence des dilatatins cavitaires, des anévrysmes apicaux et une hypkinésie u akinésie partielle de prédminance pstér-inférieur-intramural (fibrse). 8 Au sud de l Amaznie, entre 5 et 10% des infectés présentent une frme digestive 9, 10 de la maladie, tandis qu au nrd les lésins digestives snt rares et très légères. L affectin digestive est glbale et prvient, entre autres mécanismes, de la lésin lcale du système neurnal autnme. Tutefis, l additin entre l incrdinatin péristaltique, l altératin du fnctinnement des sphincters et la distensin mécanique causée par le cntenu sec fnt que les znes de l œsphage et du cln sient les plus affectées. En ce qui cncerne l affectin œsphagique, plus fréquente au centre du Brésil, les symptômes snt la difficulté de faire prgresser le bl alimentaire accmpagnée d une sensatin de gêne et la duleur rétr-sternale, en phase initiale, ainsi que la régurgitatin et le reflux, en phase avancée. Quant aux affectins du cln, plus fréquentes que celles de l œsphage dans les pays andins, elles tuchent en phase initiale le sigmïde ainsi que, dans un purcentage cnsidérable de cas, le rectum. Quique le mégacôln puisse être asymptmatique, dans un grand nmbre de cas, le symptôme le plus fréquent est la cnstipatin. On rencntre également d autres symptômes tels que le métérisme, la gêne abdminale, la distensin abdminale et les fécalmes. Dans certaines znes gégraphiques, le mégacôln, le mégaœsphage et la cardipathie peuvent être assciés. Seln les estimatins, jusqu à 30% des patients suffrant d une affectin digestive présentent une mycardipathie assciée à la maladie de Chagas. Dans certains cas, il peut exister une affectin du système nerveux, la principale étant l affectin du système nerveux neurvégétatif. La méning-encéphalite s avère être la frme la plus fréquente de la maladie en cas de réactivatin par l immunsuppressin grave, en particulier le SIDA. Les patients suffrant d immundéficience peuvent présenter une réactivatin de la maladie. Chez les patients atteints d une infectin par V.I.H, les trubles du SNC, présents chez 75% des malades, deviennent prédminants, vire même exclusifs, et dépassent les trubles cardiaques, présents chez plus de 40% des malades. Chez les patients immundéprimés par les leucémies u les thérapies immunsuppressives, la mycardite tuche 60% des cas et la méning-encéphalite jusqu à 45% Tests de diagnstic Le diagnstic peut être effectué par le biais de tests parasitlgiques (qui islent le trypmastigte), directs u indirects, et par des méthdes sérlgiques. Les tests parasitlgiques directs dnt nus dispsns snt l examen à l état frais ainsi que d autres techniques mins sensibles telles que la gutte épaisse et le frttis sanguin. Leur valeur prédictive psitive dépend du degré de parasitémie. Les méthdes directes snt à privilégier pur l élabratin du diagnstic pendant la phase aiguë de la maladie u dans les cas de réactivatin. Par cntre, lrsque les parasitémies snt faibles, situatins fréquentes en phase chrnique, il est cnseillé d utiliser des méthdes de cncentratin des parasites (sit la méthde du micr-hématcrite sit la méthde Strut). 18

16 Prtcle de la maladie de Chagas En ce qui cncerne les tests parasitlgiques indirects, les cultures de bipsies se fnt en général sur milieu Nvy-MacNeal-Niclle (NNN) et les hémcultures sur milieu Liver Infusin Tryptse (LIT). Actuellement, le xéndiagnstic ne s utilise que pur la recherche. Les méthdes mléculaires incluent la PCR 11 qualitative et quantitative u en temps réel 12. Ces techniques de PCR, en curs d étude, apprternt de nmbreux avantages, ntamment la sensibilité accrue de la détectin, la caractérisatin rapide de T. cruzi et la quantificatin du niveau de charge parasitaire. Grâce aux études actuellement en curs, nus dispserns à curt terme de techniques standardisées et validées Les méthdes sérlgiques se basent sur la déterminatin d anticrps cntre des antigènes spécifiques : hémagglutinatin indirecte, immunflurescence indirecte, techniques d ELISA et de transfert Western. Cmpte tenu de la faible valeur prédictive psitive, le diagnstic définitif requiert la cnfirmatin sérlgique via deux méthdes qui utilisent des antigènes différents. En cas de discrdance entre les résultats, il faudra utiliser une trisième technique. Par ailleurs, il cnvient tujurs de prendre en cmpte la pssibilité d btenir de faux résultats psitifs en raisn d une infectin par Leishmania spp, en particulier la leishmanise viscérale et, plus rarement, les infectins par Trypansma rangeli, Trepnema pallidum u Plasmdium spp. Dans tus les cas, il cnvient de réaliser une anamnèse et un examen physique en vue de décuvrir les trubles des rganes cibles. Le diagnstic de l affectin cardiaque dit être réalisé, initialement, via les études de l ECG et de la radigraphie du thrax, mais la réalisatin d une échcardigraphie est recmmandée. En cas de détectin d une anmalie, le patient peut être sumis à d autres tests, cmme l ECG à l aide de l enregistreur Hlter, l ergmétrie, l angigraphie u les tests istpiques, u tut autre test indiqué par les services de cardilgie. Le dépistage de l affectin digestive se fera myennant l œsphaggramme et le lavement baryté pur l examen du cln. Des études cmplémentaires peuvent être 13, 14 réalisées à l aide d une gastrfibrscpie. La cnfirmatin du diagnstic de l infectin de Chagas nécessite la présence d antécédents épidémilgiques (pssibilité de cntact avec T. cruzi) et la cnfirmatin sérlgique u parasitlgique de l infectin. L apparitin de symptômes cliniques n est pas requise vu la fréquence élevée de malades asymptmatiques u de malades présentant des symptômes nn spécifiques (phase chrnique, frme indéterminée). On peut distinguer l infectin (antécédent épidémilgique et tests de labratire) et la maladie (apparitin des symptômes). 4.5 Traitement 1-3 Le médicament de chix est le benznidazle. Mais, en cas de cntre-indicatin u d effet secndaire, le nifurtimx peut être utilisé. Ces deux médicaments snt dispnibles, sur rdnnance, en tant que «médicatin étrangère». Leur administratin réduit la durée et la gravité de la phase aiguë en éliminant la parasitémie. L efficacité 15 des traitements dispnibles est inversement prprtinnelle à la durée d évlutin de la maladie. Ils snt hautement efficaces pendant la première année de vie et en phase aiguë, puis leur efficacité diminue avec la durée de l infectin et, en phase chrnique, aucun traitement n est vraiment satisfaisant. De fait, les résultats des études varient seln les régins. Certaines d entre elles mntrent que le traitement parasitlgique est efficace chez 25 % des adultes traités en phase chrnique, tandis que d autres nt démntré que le 19

17 traitement, pendant cette même phase, semblait ralentir la prgressin de la maladie 16. Qui qu il en sit, le traitement étilgique dit tujurs être administré dans les cas diagnstiqués de mineurs de mins de 12 ans et en cas de réactivatin. Caractéristiques du traitement au benznidazle : Administratin de 2 u 3 dses pendant 60 jurs, après les repas, avec un maximum de 300 mg/jur. Pslgie : < 15 ans et < 40 kg: benznidazle 7,5-10 mg/kg/jur. > 40 kg et/u > 15 ans: benznidazle 5 mg/kg/jur. En cas de méning-encéphalite, la dse recmmandée est de 25 mg/kg/jur. Chez les prématurés u les nuveau-nés avec cmrbidités, le traitement dit cmmencer par une dse de 5 mg/kg/jur. Si au but de tris jurs de traitement, le bébé ne présente aucun signe de leucpénie ni de thrmbpénie, la dse sera augmentée à 10 mg/kg/ jur. Chez les bébés nés à terme, qui nt un pids nrmal et ne suffrent d aucune autre pathlgie, la dse initiale peut être de 10 mg/kg/jur. Cntre-indicatins: femmes enceintes, mères allaitantes, persnnes atteintes d insuffisance hépatique u rénale, de maladie neurlgique, digestive, cutanée u hématlgique grave u suffrant d allergie aux imidazles. Effets indésirables: les plus fréquents snt des trubles digestifs, cutanés u neurlgiques, qui peuvent tucher 20 à 40% des patients. Classificatin des effets par rdre de fréquence: symptômes digestifs; symptômes d hypersensibilité: dermatite avec exanthème cutané, œdème généralisé, fièvre, arthralgies, et myalgies; plyneurpathies, paresthésies et plynévrite. Effets plus rares: dépressin médullaire: purpura thrmbcytpénique et agranulcytse (cette dernière affectin étant la plus sévère). En cas de dépressin médullaire u de symptômes graves d hypersensibilité (syndrme de Stevens-Jhnsn), il faut arrêter le médicament. Les effets snt réversibles avec le retrait u la réductin de la dse. Les enfants tlèrent mieux le médicament que les adultes. En cas d intlérance au médicament, n peut allnger la péride de traitement de manière à en réduire la dse qutidienne. Le suivi cmprend des analyses médicales de cntrôle pendant tute la durée du traitement. Chez les adultes, il est recmmandé de faire un suivi sérlgique annuel pendant les 5 premières années, mais cela dépendra de la durée préalable de l infectin (vir tableau 1) et du territire d rigine. La sércnversin est plus rapide au nrd de la zne amaznienne. Le suivi des enfants cmprend des analyses médicales de cntrôle au curs de la deuxième semaine de traitement et tutes les quatre semaines, aussi lngtemps que dure le traitement, ù à n imprte quel mment, en cas d apparitin de symptômes. Il cnvient de répéter les sérlgies annuellement jusqu à la sérnégativité, ce qui peut prendre entre 1 et 17 ans seln la zne gégraphique. 20

18 Prtcle de la maladie de Chagas Tableau 1. Guérisn parasitlgique des persnnes infectées par T. cruzi en fnctin de la durée d évlutin en Amérique du Sud. Durée de l infectin < 1 an < 12 ans > 12 ans Purcentage de guérisn 100% 60% 8-25% Temps nécessaire pur btenir une sérlgie négative < 1 an 5-7 ans ans Caractéristiques du traitement au nifurtimx: Administratin de tris dses pendant 60 jurs, après les repas. Pslgie: Chez les adultes, la dse est de 8 à 10 mg/kg/jur. Chez les enfants, la dse peut s élever jusqu à 15 mg/kg/jur. Les effets indésirables snt plus fréquents qu avec le benznidazle 17. Classificatin des effets par rdre de fréquence: symptômes digestifs (40-100%): perte de pids, vmissements, anrexie, gêne abdminale; symptômes d affectin du système nerveux central (60-70%): irritabilité, difficultés pur truver le smmeil, désrientatin, tremblements; affectin du système nerveux périphérique (25%): plyneurpathies, paresthésies et plynévrites (dépendant de la dse); psychse et hallucinatins difficiles à gérer (10%); sensatin de faiblesse généralisée. Les effets snt réversibles avec le retrait u la réductin de la dse. Les enfants présentent mins fréquemment des effets secndaires. Le suivi cmprend des analyses médicales de cntrôle pendant tute la durée du traitement. Chez les adultes, il est recmmandé de faire un suivi sérlgique annuel pendant les 5 premières années, mais cela dépendra de la durée préalable de l infectin. Le suivi des enfants cmprend des analyses médicales au curs de la deuxième semaine de traitement et tutes les 4 semaines, aussi lngtemps que dure le traitement, u à n imprte quel mment, en cas d apparitin de symptômes. Il cnvient de répéter les sérlgies annuellement jusqu à la sérnégativité, ce qui peut prendre entre 1 à 7 ans seln la zne gégraphique d rigine. 4.6 Situatin en Catalgne Eu égard aux muvements migratires, il existe en Catalgne près de persnnes riginaires de pays endémiques (Registre central d assurés du Service catalan de la Santé en 2008). Sur la base d une prévalence de 3,4% pur l ensemble des pays latinaméricains (hrmis les îles des Caraïbes), n estime, apprximativement, à le nmbre de persnnes infectées par T. cruzi. 21

19 La transmissin vectrielle directe n est pas pssible vu l absence de triatmes sur le territire. Tutefis la pssibilité d infectin à travers le sang u les rganes cntaminés a amené la Banque de sang et de tissus de Catalgne à mettre en place le dépistage chez les dnneurs. Les études réalisées indiquent une sérprévalence d infectin par T. cruzi de 0,62% 18. Parmi les cas détectés, certains sujets avaient résidé dans les znes endémiques sans pur autant y être nés. Dans une étude similaire réalisée à Madrid, la prévalence était de 0,8% 19. En ce qui cncerne la transmissin verticale, les études effectuées dans ntre milieu indiquent que le taux se situe entre 4 et 7% 2. Cnsidérant un taux de fécndité de 40 à 45 pur femmes, le nmbre de grssesses chez les femmes latin-américaines (hrmis les Caraïbes) se rapprcherait de par an, dnt envirn 230 purraient crrespndre à des femmes infectées. Le nmbre de nuveau-nés annuels atteints d une infectin par T. cruzi varierait entre 9 et 16. Parmi ceux-ci, si n cnsidère que 10 à 40% présentent des symptômes, cela signifie qu entre 1 et 6 enfants purraient naître avec la maladie de Chagas cngénitale. 22

20 5. PROTOCOLE DE DÉPISTAGE CHEZ LES FEMMES ENCEINTES

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