Douleurs Thoraciques Stratégie d orientation

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1 GIT octobre 2011 Douleurs Thoraciques Stratégie d orientation Dr Thomas Loeb SAMU des Hauts de Seine Garches

2 Douleurs thoraciques Rappel Région richement innervée

3 Douleurs thoraciques Rappel Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire

4 Douleurs thoraciques Rappel Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux

5 Douleurs thoraciques Rappel Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux

6 Douleurs thoraciques Rappel Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux Artères et veines

7 Douleurs thoraciques Rappel Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux Artères et veines Cœur

8 Douleurs thoraciques Rappel Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux Artères et veines Cœur Péricarde

9 Douleurs thoraciques Rappel Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux Artères et veines Cœur Péricarde Œsophage

10 Douleurs thoraciques Rappel Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux Artères et veines Cœur Péricarde Œsophage Poumons

11 Douleurs thoraciques Rappel Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux Artères et veines Cœur Péricarde Œsophage Poumons Plèvres

12 Douleurs thoraciques Introduction Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux Artères et veines cœur Péricarde Œsophage Poumons Plèvres Parois Vaisseaux Coeur Digestif Plèvres

13 Douleurs thoraciques Introduction Objectif en urgence : éliminer l une des 3 urgences vitales révélées par une douleur thoracique Ŕ Syndrome coronarien aigue (SCA) Ŕ EP ŔDissection aortique

14 Douleurs thoraciques Introduction L orientation diagnostique repose sur Ŕ L interrogatoire Ŕ L examen clinique Ŕ L ECG

15 Douleurs thoraciques Interrogatoire Antécédents Traitements suivis Type de douleur Siège de la douleur Irradiations Durée Signes d accompagnement A envisager sous forme de check-list

16 Douleurs thoraciques Examen Clinique Regarder Palper Percuter Ecouter (Ausculter)

17 Douleurs thoraciques ECG

18 Douleurs thoraciques Introduction Interrogatoire, examen clinique, ECG avis médical obligatoire Sur les lieux du travail : Si possible avis du médecin du travail sur place Sinon possibilité d un premier avis téléphonique (contact SAMU Ŕ ECG faxé )

19 Douleurs thoraciques Les 3 urgences vitales Infarctus du myocarde Embolie pulmonaire Dissection aortique

20 Douleurs thoraciques Ŕ urgences vitales Infarctus du myocarde et autres syndromes coronariens aigues SCA ST+ et non ST+

21 Douleurs thoraciques Ŕ urgences vitales syndromes coronariens aigues Interrogatoire et examen Antécédents personnels et familiaux (recherche des facteurs de risque) Ŕ Tabac, dyslipidémie, obésité, coronaropathie connue Description de la douleur Ŕ Localisation : rétro-sternale Ŕ Irradiation : bras gauche, mâchoire Ŕ Type : constrictive Ŕ Circonstance de survenue : effort Ŕ Durée

22 Douleurs thoraciques Ŕ urgences vitales syndromes coronariens aigues ECG : ST+ ou non ST+

23 SCA Objectifs médicalisation pré-hospitalière Confirmer le diagnostic Ŕ Douleur thoracique généralement évocatrice Ŕ ECG typique Ŕ Distinguer ST+ et non ST+ Prévenir / Traiter les troubles du rythme Si ST+, mettre en route la stratégie de désobstruction Ŕ Thrombolyse Ŕ Angioplastie

24 SCA ST+ (ou non ST+ à risque élevé) protocole de prise en charge - Transport médicalisé - VVP - Monitorage (exemple) - Aspégic Ŕ Plavix Ŕ Héparine - Morphine si douleur persistante - TNT surtout si douleur persistante - Orientation vers une structure avec coronarographie possible 24h/24 - Thrombolyse?

25 Douleurs thoraciques Ŕ urgences vitales Embolie pulmonaire Définition : obstruction des artères pulmonaires Conséquences : infarctus pulmonaire, hypoxémie, insuffisance VD Facteurs de risques : âge, ATCD thrombo-emboliques, varices, obésité, tabac, anomalies de l hémostase Facteurs déclenchants : chirurgie, grossesse, contraception orale, alitement prolongé, plâtres, voyages prolongés

26 Douleurs thoraciques - EP Clinique Pas de signe spécifique : Ŕ Début brutal Ŕ Douleur latéro-thoracique Ŕ Dyspnée, polypnée, toux sèche Ŕ Tachycardie Ŕ Hypotension, IVD (choc cardiogénique) Ŕ Cyanose Ŕ Lipothymie, malaise syncopal Ŕ Signes de phlébite Ŕ Hyperthermie modérée Y penser face à douleur thoracique + dyspnée Et y penser c est l éliminer

27 Douleurs thoraciques - EP Conduite à tenir Urgence vitale Demi-assis en l absence de choc Oxygénothérapie systématique Surveillance FC, TA, SpO2 Contact SAMU (au mieux avec ECG faxé) Si diagnostic retenu : Voie d abord veineuse dès que possible et Remplissage vasculaire (NaCl 0,9% 1000mL) Médicalisation systématique par SMUR

28 Douleurs thoraciques - EP Puis Diagnostic confirmé par Imagerie médicale Ŕ Angio-TDM Ŕ Scintigraphie pulmonaire Ŕ Angiographie pulmonaire Traitements Anticoagulation efficace Ŕ Héparinothérapie, relayée par AVK (6 mois) Ŕ Thrombolyse envisageable Embolectomie possible (chirurgie ou thrombo-aspiration) Traitement du choc

29 Douleurs thoraciques Ŕ urgences vitales Dissection aortique Définition : rupture de l intima artérielle (porte d entrée) responsable d un clivage de la média aortique.

30 Douleurs thoraciques Ŕ dissection Ao Conséquences Le chenal de dissection aortique peut atteindre : d autres artères Ŕ sous-clavière, fémorales (ischémies) Ŕ Adamkiewicz (paraplégie) Ŕ coronaires (IDM) Ŕ Rénales (infarctus rénal) la valve aortique (IA) aboutir à la rupture artérielle complète (hémorragie massive)

31 Douleurs thoraciques Ŕ dissection Ao Facteurs de risques Altération des tissus élastiques (Marfan, Ehler Danlos) HTA Traumatismes Iatrogénie (CCV, CPIA, CEC)

32 Douleurs thoraciques Ŕ dissection Ao Clinique Douleur thoracique brutale, intense, irradiant vers le dos, migrant vers les lombes HTA Manifestations des dissections artérielles efférentes : Ŕ Asymétrie tensionnelle Ŕ Disparition des pouls Ŕ Ischémie de membre Ŕ Paraplégie, hémiplégie Ŕ Diarrhée, douleurs abdominales Tamponnade, collapsus

33 Douleurs thoraciques Ŕ dissection Ao Conduite à tenir Urgence vitale Allonger Oxygénothérapie Surveillance FC, TA, SpO2 Contact SAMU Si diagnostic retenu : Voie d abord veineuse dès que possible Médicalisation systématique par SMUR

34 Douleurs thoraciques Ŕ dissection Ao Puis Diagnostic confirmé par Imagerie médicale Ŕ ETO Ŕ TDM Traitements Ŕ Contrôle de la PA Ŕ Contrôle de la douleur Ŕ Chirurgie vasculaire

35 Douleurs thoraciques Les urgences non vitales Pneumothorax Fractures multiples Pneumopathies et pleurésies Péricardite Douleurs digestives

36 Douleurs thoraciques Ŕ urgences non-vitales Pneumothorax Présence d air entre les 2 plèvres. Rétraction pulmonaire. Classiquement (PNO spontané) douleur brutale en coup de poignard, rythmée par la ventilation. Dyspnée de gravité variable. Toux.

37 Douleurs thoraciques Ŕ urgences non-vitales Pneumothorax Anamnèse et examen clinique (diminution MV et tympanisme). Conduite à tenir : Ŕ Repos, Ŕ Oxygénothérapie, Ŕ (Avis SAMU si dyspnée majeure), Ŕ Consultation aux urgences pour confirmation diagnostique. Confirmation radiologique. Traitements : de l abstention à la chirurgie, en passant par le drainage

38 Douleurs thoraciques Ŕ urgences non-vitales Fractures multiples Contexte traumatique..! Douleurs électives à la palpation Bilan radiologique indispensable Degré d urgence définit par anamnèse, répercussion clinique et terrain Traitements : de l antalgie à la réanimation

39 Douleurs thoraciques Ŕ urgences non-vitales Pneumopathies et pleurésies Infections pulmonaires +/- réactions pleurales Douleurs latéralisées augmentées par la toux Contexte infectieux (fièvre) Tolérance variable selon clinique et terrain Diagnostic au minimum radiologique

40 Douleurs thoraciques Ŕ urgences non-vitales Péricardite Inflammation péricardique Douleur atypique, accentuée par l inspiration profonde Diagnostic au mieux échographique Évolution souvent simple Traitement : aspirine

41 Douleurs thoraciques Ŕ urgences non-vitales Douleurs d origines digestives Peuvent donner des douleurs thoraciques Nombreuses étiologies possibles Ŕ Spasme oesophagien Ŕ RGO Ŕ Rupture oesophagienne Ŕ Pancréatite Ŕ Cholécystite

42 Douleurs thoraciques Les non-urgences

43 Douleurs thoraciques Douleurs «non urgentes» Contusions musculaires Fracture costale unique Chondrite costale Zona Douleurs neurotoniques (anxiété) = douleurs pariétales

44 Conclusion Toutes les douleurs thoraciques ne sont pas des infarctus du myocarde, Pas toujours moins graves, mais souvent 3 urgences vitales : IDM, EP et dissection Interrogatoire, examen clinique et ECG permettent de préciser l étiologie, Un avis médical est toujours nécessaire, En attendant, surveillance et repos, SMUR au moindre signe de gravité.

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