Repérage de l asphyxie en per partum. X.Douysset (CCA)

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1 Repérage de l asphyxie en per partum X.Douysset (CCA)

2 Risques fœtaux au cours du travail Anomalies des échanges placentaires HYPOXEMIE Diminution de la po2 HYPOXIE Diminution de l O2 tissulaire Adaptation fœtale( redistribution) ASPHYXIE Hypoxie plus acidose métabolique (altération du métabolisme cellulaire) hypoxémie 2

3 Risques fœtaux au cours du travail Anomalies des échanges placentaires HYPOXEMIE Diminution de la po2 HYPOXIE Diminution de l O2 tissulaire Adaptation fœtale( redistribution) ASPHYXIE hypoxie Hypoxie plus acidose métabolique (altération du métabolisme cellulaire) 3

4 Risques fœtaux au cours du travail Anomalies des échanges placentaires HYPOXEMIE Diminution de la po2 HYPOXIE Diminution de l O2 tissulaire Adaptation fœtale( redistribution) ASPHYXIE Hypoxie plus acidose métabolique (altération du métabolisme cellulaire) asphyxie 4

5 Asphyxie intrapartum Définition: Asphyxie= Hypoxie + acidose: Evènement intrapartum avec altération brutale et durable du RCF Apgar bas (<4) au moins jusqu à 5 min Acidose métabolique au cordon ph< 7 Déficit de base 12mmol/L Les enjeux: Décès (5%) Défaillances organiques (60%) Encéphalopathie néonatale (40%) Séquelles neurosensorielles (15-25%)

6 Asphyxie intrapartum Asphyxie perpartum 0,5% des accouchements à terme Encéphalopathie néonatale : 2 50% dûes à une asphyxie perpartum Anomalies significatives du RCF: 10% des accouchements à terme IMC de l enfant né à terme : 1 20% dûes à une asphyxie per-partum 6

7 But de la surveillance fœtale par enregistrement du RCF: DEPISTER ASPHYXIE FŒTALE. ERCF: bonne sensibilité pour issue néonatale défavorable mais variable selon les anomalies avec valeur prédictive médiocre. => un tracé pathologique ne signe pas toujours une acidose fœtale Analyse isolée du RCF = trop de césariennes injustifiées: importance de pouvoir analyser la réalité de l acidose métabolique fœtale et néonatale

8 Surveillance du bien être foetal Méthode de 1 ère ligne: ERCF Méthode de référence Surveillance continue phase active du travail phase d expulsion Interprétation Le tracé normal: rythme de base Variabilité entre 6 et 25 bpm Réactif: accélération > 15bpm et durant 15s à 2min Les ralentissements ne sont pas normaux.

9 Surveillance du bien être foetal Méthode de 1 ère ligne: ERCF Méthode de référence Surveillance continue phase active du travail Phase d expulsion Interprétation Le tracé normal: rythme de base Variabilité entre 6 et 25 bpm Réactif: accélération > 15bpm et durant 15s à 2min Les ralentissements ne sont pas normaux.

10 RCF à risque d acidose Tachycardie > 180 bpm isolée, Bradycardie entre bpm isolée, Une variabilité minime ( 5 bpm) plus de 40 minutes, une variabilité marquée (> 25 bpm), Ralentissements variables atypiques et/ou sévères, Ralentissements tardifs non répétés, Ralentissements prolongés de plus de 3 minutes. => Ces anomalies sont d autant plus suspectes d acidose qu il existe des éléments non rassurants : perte des accélérations, variabilité 5 bpm, associations de plusieurs anomalies, persistance des anomalies inférieures, aggravation des ralentissements (amplitude, atypies).

11 RCF à risque d acidose Augmentation progressive de l amplitude et de la durée des ralentissements Aplatissement du rythme Variations du rythme de base La perte des oscillations pendant les ralentissements Aspect biphasique des ralentissements Passage de ralentissements précoces ou variables à des ralentissements tardifs.

12 RCF à risque d acidose Augmentation progressive de amplitude et de la durée des ralentissements Aplatissement du rythme Variations du rythme de base La perte des oscillations pendant les ralentissements Aspect biphasique des ralentissements Passage de ralentissements précoces ou variables à des ralentissements tardifs.

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14 ph au scalp: Méthode de 2ème ligne Connue depuis les années 60 décrite par Saling Objectif: dépister l acidose fœtale secondaire à une hypoxie. Complète l ERCF Méthode discontinue à renouveler si nécessaire

15 Méthode de 2ème ligne Lactates au scalp: Connue depuis les années 70 décrite par Saling Evalue la part métabolique de l acidose

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17 Méthode de 2ème ligne Oxymétrie de pouls foetal: Mesure de la saturation partielle en oxygène chez le fœtus Saturation normale > 40% Saturation < 30% = risque acidose

18 Méthode de 2ème ligne ECG fœtal: STAN: Pose électrode au scalp Enregistrement continu Analyse du segment ST Hypoxie: élévation du segment ST; augmentation de l amplitude des ondes T

19 RCF À RISQUE MAJEUR d acidose Bradycardie persistante et variabilité absente ; Bradycardie sévère subite (< 90 bpm) ; Tachycardie progressive, variabilité minime, perte des accélérations, puis ralentissements (séquence de Hon) ; Ralentissements tardifs répétés et variabilité absente ; Ralentissements variables répétés et variabilité absente ; Ralentissements prolongés répétés et variabilité absente. => Dans ces cas, une décision d extraction immédiate devrait être prise sans recours à une technique de deuxième ligne

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21 SURVEILLANCE FOETALE PENDANT L EXPULSION La classification de Melchior : 5 types

22 SURVEILLANCE DU FOETUS DANS LES SITUATIONS À RISQUE Prématurité RCIU Diabète antérieur à la grossesse (MFIU) Anémie Fœtale chronique Présentation du siège Terme dépassé le contexte obstétrical Hyperthermie pendant le travail (chorioamniotite) Liquide amniotique méconial

23 SURVEILLANCE DU FOETUS DANS LES SITUATIONS À RISQUE Prématurité RCIU Diabète antérieur à la grossesse (MFIU) Anémie fœtale chronique Présentation du siège Terme dépassé Hyperthermie pendant le travail (chorioamniotite) Liquide amniotique méconial