MIKULICZ. Réanimation Chirurgicale Digestive Hôpital St ANTOINE PARIS. Mme GANDOSSI Yannick infirmière

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1 MIKULICZ Réanimation Chirurgicale Digestive Hôpital St ANTOINE PARIS Mme GANDOSSI Yannick infirmière

2 Mikulicz Infirmière 1

3 Objectif : Le Mikulicz est un drainage par capillarité. Il permet de drainer les cavités septiques profondes essentiellement péritonéales. Il draine les sécrétions intra abdominales vers la surface. Il permet de drainer des zones ou un drainage par déclivité est impossible. Il comble et draine les différents espaces crées par l évacuation des abcès ou par les nécrosectomies. Il déclenche au bout d une dizaine de jours un cloisonnement constituant une cheminée de drainage. Infirmière 2

4 Composition 1. Un Mikulicz se compose d un grand sac en gaze entièrement ourlé de 75cm de diamètre. 2. Un drain en élastomère de 3mm est posé dans l axe du sac jusqu au pôle inférieur. 3. A l intérieur sont placées de 2 à 5 mèches à prostate (La place des mèches est indiquée par le nombre de nœuds sur les fils de chacune d entre elles). Infirmière 3

5 Utilisation 1. Le Mikulicz draine les cavités septiques profondes péritonéales La cavité pelvienne dans les péritonites. Plusieurs sont mis en place au cours de la chirurgie des pancréatites nécrotico hémorragiques. Ils sont placés sur les sites de nécrosectomie, dans les espaces d extension de la nécrose (en avant et en arrière du pancréas, en sus ou sous méso colique). 2. Le Mikulicz est aussi utilisé pour l hémostase d une cavité chirurgicale hémorragique par tamponnement = Mikulicz hémostatique Infirmière 4

6 Infirmière 5

7 Infirmière 6

8 Infirmière 7

9 Le pansement Le mikulicz sort par l incision chirurgicale médiane ou transversale. L orifice pariétal de sortie du mikulicz ne dépasse pas 7cm pour éviter la survenue d une éviscération. Il est placé dans une poche de drainage ouverte pour éviter la prolifération des germes anaérobies et permettre l évaporation. (On utilise les poches BIOTROL Draina S Vision.) Infirmière 8

10 Le sac et les mèches sont étalés en corolle pour assurer un bon drainage par capillarité. Le petit drain est placé en déclive dans la poche. Pour éviter la stagnation du liquide dans la poche, celle ci est reliée à un sac de recueil. Infirmière 9

11 Surveillance En cas de saturation du sac et des mèches par les sécrétions intra péritonéales ; On sèche les gazes à l aide d un sèche- cheveux. On peut mettre un dispositif d aspiration douce raccordé au drain en élastomère quand les sécrétions sont abondantes. En général un mikulicz donne 150 à 200ml / 24h. Le mikulicz ne sera pas mobilisé ni irrigué jusqu au jour de l ablation. Il doit être laissé à l air libre Pour le mikulicz hémostatique l ablation se fera entre J5 et J7 post opératoire. Pour le mikulicz pelvien l ablation commencera à J9 jusqu à J11.Les mèches une par une puis le sac Pour les mikuliczs de pancréatite la totalité du drainage sac = mèches) sera retiré à J15. Ce délai permet un cloisonnement intra abdominal pour les mikuliczs de péritonite et de pancréatite. Il existe un risque de diffusion des secrétions et des irrigations dans l abdomen si les temps ne sont pas respectés. Si le drainage est irrigué avant cette période il sera saturé de liquide et perdra son rôle de drainage par capillarité. Infirmière 10

12 Les mèches ou le mikulicz hémostatique La prescription médicale de l ablation se fait en général entre les jours J5 J7 post opératoire. Sur prescription médicale les anticoagulants seront suspendus de 4 heures à 8 heures avant l ablation. Avant l ablation on réalise une irrigation d un litre de sérum physiologique à 9% à passer rapidement à l aide du petit drain en élastomère placé dans le système de drainage.cette irrigation a pour but de faciliter le décollement du sac et des mèches de la paroi abdominale. Une instillation d eau oxygénée sur les berges peut faciliter l ablation. Une prescription d antalgique sera administrée ½ heure avant le retrait (Morphine s/c). On enlève la totalité du système de drainage. L orifice est propre ; on le comblera par des compresses de vaselinées (JELONET ) ou par une mèche d alginate de calcium (ALGOSTERIL ) que l on changera toutes les 24h jusqu à cicatrisation. Infirmière 11

13 Le Mikulicz pelvien La prescription médicale de l ablation se fait au bout du 9 ième jour post opératoire = J9 La veille de l ablation une irrigation sera prescrite d un litre de sérum physiologique à 9% à passer rapidement à l aide du petit drain en élastomère placé dans le sac du mikulicz. Cette irrigation sera renouvelée 3 fois sur les 24 heures. Sur prescription médicale les anticoagulants seront suspendus de 4 heures à 8 heures avant l ablation. Lors du retrait des mèches et du sac de mikulicz une prescription d antalgique sera prescrite et faite 1/2 heure avant (Morphine en s/c). Entre J9 et J10 Les mèches seront enlevées en continuant les irrigations 3 fois par jour jusqu à l ablation de la totalité du drainage. J11 On pratiquera à l ablation du sac de mikulicz et du drain L ablation de ce drainage est faite par le médecin ou par une infirmière expérimentée Infirmière 12

14 Incidents sur ce type de drainage Une fistule intestinale peut survenir en cas de retrait tardif ou trop brutal du mikulicz. Parfois une fistule vésicale peut apparaitre si l ablation de la sonde vésicale a été faite avant le retrait du sac. Un saignement local lors du retrait peut apparaitre mais il est vite tari par une irrigation d un litre de sérum physiologique à 9% avec 5 ampoules EXACYL. Le soin est douloureux une prescription d antalgique est indispensable. Toute difficulté inhabituelle doit faire prévenir le chirurgien, qui pourra être amené à effectuer lui même l ablation du sac de mikulicz sous anesthésie générale.. Infirmière 13

15 Le pansement après ablation du mikulicz Mettre un drain en élastomère diamètre charrière 12 au fond de l orifice. Il permet des irrigations s il persiste un saignement ou un écoulement purulent. Une mèche alginate de calcium (ALGOSTERIL ) comble l orifice. On pose une poche ouverte pour éviter la prolifération des germes anaérobies (Biotrol Draina S Vision ) pendant 24h. Le drain est retiré quand l orifice est propre. la mèche d alginate de calcium est changée toutes les 24 h jusqu à cicatrisation de l orifice soit une dizaine de jours. Infirmière 14

16 Mikulicz dans l intervention de la pancréatite nécrotico hémorragique La prescription de l ablation de la totalité du drainage se fait à J15 J14 La veille de l ablation on réalise une irrigation par le drain d 1 litre de sérum physiologique à 9% avec 20 ml d eau oxygénée 3 fois par jour. L irrigation est rapide. On vérifie le bon retour de l irrigation. Sur prescription médicale les anticoagulants sont suspendus de 4 à 8 heures avant l ablation. J15 Une anesthésie générale sous PropofoL (DIPRIVAN ) sera pratiquée au lit du patient sous la surveillance d un médecin anesthésiste réanimateur et le matériel de réanimation. L ablation du mikulicz est faite par le médecin ou une infirmière expérimentée. Les mèches, le sac sont retirés en une fois pour garder une cheminée de drainage bien constituée après le maintien du mikulicz pendant 15 jours Infirmière 15

17 Pansement de l orifice des ex Mikuliczs L ablation du mikulicz entraine l élimination de débris de nécrose pancréatique, de pus, un petit saignement. On désinfecte la cavité avec de la BETADINE dermique et on stoppe le saignement avec une irrigation d un litre de sérum physiologique à 9% avec 5 ampoules EXACYL. Le médecin introduit dans la cheminée de drainage un drain spiralé. Infirmière 16

18 Le drain spiralé Se reporter au cours sur les soins infirmiers dans l intervention d une pancréatite nécrotico hémorragique Infirmière 17

19 Protocole de soins Le mikulicz Décret du 29Juillet 2004 ; Articles ; R4311-3, R4311-7, R4311-8, R Protocole élaboré : 01/07/2009 Evaluations successives faites ; 10/06/ /06/ /06/2009 Auteur : Madame GANDOSSI Yannick, Infirmière, Réanimation Chirurgicale. Date de Validation : 01/09/2009 Protocole validé par : Monsieur le Professeur E - TIRET : Chef de service de chirurgie générale digestive. Monsieur le Professeur F - PAYE Monsieur le Professeur Y PARC Monsieur le Docteur N CHAFAÏ Monsieur le Docteur J M - OLLIVIER : Médecin Anesthésiste Réanimateur Responsable de l unité de Réanimation Chirurgicale. Madame le Docteur A SIMON : Médecin Anesthésiste Réanimateur. Monsieur le Docteur E - DELPIERRE : Médecin Anesthésiste Réanimateur. Monsieur G BOURQUARD : Cadre supérieur infirmier anesthésiste Département Anesthésie Réanimation Madame C - ESNOUF : Cadre supérieur infirmier, Service de chirurgie générale digestive. Infirmière 18

20 Remerciements J exerce ma profession d infirmière à l hôpital St Antoine en réanimation chirurgicale digestive depuis 1976 dans le service de Messieurs les Professeurs Jean LOYGUE, Rolland PARC puis Emmanuel TIRET. Grâce à l enseignement Monsieur le Docteur Etienne LEVY, j ai acquis un savoir faire infirmier dans les techniques de soins notamment pour la surveillance, l appareillage du drainage de MIKULITZ. Je tenais dans la rédaction de ce protocole à lui rendre hommage. Madame GANDOSSI RAFFIN Yannick Infirmière 19