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1 Vous effectuez vos études en alternance et vous devez vous loger! Plurial Entreprises vous aide gratuitement à trouver une solution adaptée. Retrouvez nous sur Pour bénéficier de nos services, contactez-nous dès maintenant : Plurial Entreprises Toutes ces aides sont sous réserve d éligibilité selon la réglementation UESL. Aide ouverte aux alternants des entreprises de plus de 10 salariés. Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager. FLASHEZ, ENVOYEZ! VOTRE MAIL EST DÉJÀ RÉDIGÉ!

2 Il ----Action J t-ogement AGENCE STRASBOURG 2 Rue Paul Reiss Strasbourg Cedex Tél Fax AGENCE COLMAR 25 Place du Capitaine Dreyfus CS Colmar Cedex Tél Fax AGENCES MULHOUSE et THANN 23 Avenue Clémenceau BP Mulhouse Cedex Tél Fax N de dossier: DM. OMme o Mlle Nom: Prénom: Nom de jeune fille: Date de naissance: Lieu: Dépt : Tél.: Portable: CO DM. OMme o Mlle Nom: Prénom: Nom de jeune fille: Date de naissance: Lieu: Dépt: Tél.: Portable: SITUATION FAMILIALE o Célibataire 0 Unionlibre 0 Pacsé(e) 0 Marié(e) 0 Séparé(e) 0 Divorcé(e) 0 Veuf(ve) Nombre de personnesà charge: SITUATION PROFESSIONNELLE Nom de l'employeur...,.- Adressede l'employeur Nature du contrat de travail: 0 Contrat d'apprentissage Profession: Date de début du cycle de Formation: Bénéficiaire des minimassociaux: 0 Oui o Non o Contrat professionnalisation Date de fin du cycle de Formation: Revenusmensuelsnets: Revenufiscal de référence* : Année de référence* : * revenu fiscal de référence figure sur l'avis d'imposition, sivous n'avez pas ce document. indiquez 0 LOGEMENT OCCUPE AVANT LA FORMATION o Locataire HLM OLocataire parc privé OSouslocataire ou hébergé logement temporaire OChez parents o Résidencesociale ou étudiants OAutre :. LOGEMENT OCCUPE PENDANT LA FORMATION o Locataire HLM o Locataire parc privé o Souslocataire ou hébergé logement temporaire o Résidencesociale, foyer ou pension de famille 0 Résidence hôtelière à vocation sociale 0 Résidence étudiants Adresse: Code postal et ville: Nom du bailleur : Adressedu bailleur :. Code postal et ville: Type de logement: 0 Tl o T2 0 T3 Montant du loyer: MontgRt-A~/ AL : o T4 0 T5et + Logement meublé: 0 Oui ONon Surface: m2 Montant des charges: Date de signature du bail : / / Resteà charge mensuel (loyer + charges - APL/AL) :

3 ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR DU soussignécertifie sur l'honneur qu'il n'a, ni déposé un autre dossierde demande d'aide MOBILI-JEUNE pour les mêmes dépenses auprès d'un autre CIL, ni obtenu une AIDEMOBILI-JEUNE pour les mêmes dépenses d'un autre organisme. Il s'engage à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie que les dépenses pour lesquelles l'aide est demandée ne sont pas prisesen charge par ailleurs et notamment par son employeur. Il certifie l'exactitude des renseignements fourniset reconnaît avoir été informé qu'en cas de faussedéciaration, les sommes reçues au titre de cette AIDEMOBILI-JEUNE devront être immédiatement remboursées à ENTREPRISES, sansqu'il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l'envoi d'une mise en demeure préalable. ENTREPRISES se réserve le droit de contrôler l'exactitude des renseignementsfournis. Fait à le. Signature du demandeur, et du codemandeur (colocataire) précédé de la mention cclu et approuvé II demandeur codemandeur (colocataire) Attention: en raison de la règlementation Jo demande doit nous parvenir dans les 6 mois à compter de la date du démarrage du cycle de formation. JUSTIFICATIFS A PRODUIRE POUR LE DEPOT DU DOSSIER ~ Copie de la carte nationale d'identité ou du livret de famille, ou passeport ou titre de séjour ~ Copie dû contrat de travail (apprentissage, professionnalisation) ~ Copie du dernier bulletin de salaire (le cas échéant) ~ Copie intégrale du contrat de bail ~ Justificatif estimatif des APLou allocation logement (simulationinternet montant des allocations) ~ Relevé d'identité bancaire ~ sdeux exemplaires de la convention, dûment complétés et signés JUSTIFICATIFS A PRODUIRE POUR LE VERSEMENT DES FONDS ~ Dernièresquittances de loyer ~ Copie du,dernier bulletin de salaire Loi N du 6 janvier 1978 modifiée, informatique, fichiers et libertés: les informations recueilies dans le présent questionnaire ont un caractère obligatoire, le défau de réponse pouvant entraîner le refus de l'aide. Ellesseront collectées dans un fichier informatisé et conservées en mémoire informatique. Ellessont destinées à l'instruction de votre dossier et ne feront l'objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Ellespourront notament (Fédération des CIL). Vous disposez d'un droit d'accès et de rectification auprès de PLUR/ALENTREPRISES. Vous avez le droit être transmises à l'anpeec (organisme de contrôle des CIL) et à l'uesl de vous opposer sans frais à l'utilisation de ces données personnelles à des fins de prospection. AIDE MOBILI-JEUNE est une marque déposée pour le compte d'action Lo ement CADRE RESERVE A ENTREPRISES Priseen charge partielle des échéances ou quittances, dans la limite du resteà charge (déduction faite de l'aide au logement), effectuée par une subvention d'un montant maximum de 100 mensuelset dans la limite de : Montant total de l'aide MOBILI-JEUNE : AVIS: D ACCEPTE D REFUSE D DIFFERE - motif

4 II~,----- Action..J Logement NOM - PRENOM : / CONXENTïO,N DE SUBVENtioN, >1~!ÂiDE MOBILbJEUNE<&~11f~.r,. fu '.. '.. 'A,=".,Articles R 313,-19-VI etr IV du Code delaconstrùction et de l'habitation Recomm~n~d;:ltiQr:! de l'uesl du 27 novem,!:!~2013 NOM - PRENOMCO- : ADRESSE: EMPLOYEUR: ENTREPRISES 1 MONTANT DE L'AIDE: Conditions de versement des fonds: versement se fait au locataire par avance à chaque début de trimestre. Il correspond à trois échéances de quittances ou de redevances à échoir. A chaque fin de trimestre, le bénéficiaire doit présenter à ENTREPRISES, les quittances ou redevances qu'il a acquittées pour obtenir un nouveau versement et ainsi jusqu'à épuisement du montant de l'aide. Pour le dernier trimestre, l'aide sera versée en fin de trimestre sur présentation de quittances ou de redevances acquittées. bénéfice de cette aide est lié au contrat d'apprentissage, de professionnalisation ou d'alternance du bénéficiaire; dans le cas où la subvention n'aura pas été entièrement débloquée, le versement cessera lorsque ce contrat atteindra son terme. montant de la subvention sera ramené au montant effectivement débloqué, sans qu'un avenant n'ait à être établi. La demande de versement de l'aide Mobili-Jeune doit être effectuée au plus tard 3 mois après la production des dernières quittances de loyer. Engagement sur l'honneur: soussigné certifie sur l'honneur qu'il n'a: ni déposé un autre dossier de demande d'aide Mobili-Jeune pour les mêmes dépenses, auprès d'un autre CIL, ni obtenu une aide Mobili-Jeune pour les mêmes dépenses, d'un autre organisme, Il s'engage à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie que les dépenses pour lesquelles l'aide est demandée, ne sont pas prises en charge par ailleurs et notamment par son employeur. Il certifie l'exactitude des renseignements fournis et reconnait avoir été informé qu'en cas de fausse déclaration ou de non respect de ses engagements, les sommes reçues au titre de l'aide Mobili-Jeune devront être immédiatement reversées à Entreprises, sans qu'il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l'envoi d'une mise en demeure préalable. ENTREPRISESse réserve le droit de contrôler l'exactitude des renseignements fournis. ENTREPRISES signature: CO- Signature + mention «Lu et approuvé» Montant de la subvention réellement débloquée sur justificatifs de dépenses: DATE MONTANT Date et cachet de l'organisme Aide mobili-jeune" est une marque déposée pour le compte d'action Logement

5 Il,~ ~ction J Logement PlURIAlE~lTREPRIS NOM - PRENOM : NOM - PRENOMCO- : ADRESSE: EMPLOYEUR: 1 MONTANT DE L'AIDE: Conditions de versement des fonds: versement se fait au locataire par avance à chaque début de trimestre. Il correspond à trois échéances de quittances ou de redevances à échoir. A chaque fin de trimestre, le bénéficiaire doit présenter à ENTREPRISES,les quittances ou redevances qu'il a acquittées pour obtenir un nouveau versement et ainsi jusqu'à épuisement du montant de l'aide. Pour le dernier trimestre, l'aide sera versée en fin de trimestre sur présentation de quittances ou de redevances acquittées. bénéfice de cette aide est lié au contrat d'apprentissage, de professionnalisation ou d'alternance du bénéficiaire; dans le cas où la subvention n'aura pas été entièrement débloquée, le versement cessera lorsque ce contrat atteindra son terme. montant de la subvention sera ramené au montant effectivement débloqué, sans qu'un avenant n'ait à être établi. La demande de versement de l'aide Mobili-Jeune doit être effectuée au plus tard 3 mois après la production des dernières quittances de loyer. Engagement sur l'honneur: soussigné certifie sur l'honneur qu'il n'a: ni déposé un autre dossier de demande d'aide Mobili-Jeune pour les mêmes dépenses, auprès d'un autre Cil, ni obtenu une aide Mobili-Jeune pour les mêmes dépenses, d'un autre organisme, " s'engage à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie que les dépenses pour lesquelles l'aide est demandée, ne sont pas prises en charge par ailleurs et notamment par son employeur. Il certifie l'exactitude des renseignements fournis et reconnait avoir été informé qu'en cas de fausse déclaration ou de non respect de ses engagements, les sommes reçues au titre de l'aide Mobili-Jeune devront être immédiatement reversées à Entreprises, sans qu'il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l'envoi d'une mise en demeure préalable. ENTREPRISESse réserve le droit de contrôler l'exactitude des renseignements fournis. ENTREPRISES signature: CO- Signature + mention «Lu et approuvé» Montant de la subvention réellement débloquée sur justificatifs de dépenses: DATE MONTANT Date et cachet de l'organisme Aidernobili-jeune" est une marque déposéepour le compte d'action Logement

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