LA PROBLÉMATIQUE DES PROTHÈSES DENTAIRES CHEZ LES PERSONNES PRÉCARISÉES DE MOINS DE 50 ANS

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1 LA PROBLÉMATIQUE DES PROTHÈSES DENTAIRES CHEZ LES PERSONNES PRÉCARISÉES DE MOINS DE 50 ANS Cette note est le reflet d'entretiens avec douze témoins actifs concernés par cette problématique (voir page 11). Elle n'engage cependant que l'auteur et n'implique en aucun cas que ces acteurs ont exprimé leur accord avec l'ensemble des éléments qui y figurent. INTRODUCTION Les dégradations dentaires importantes constatées chez des personnes souvent jeunes relèvent d'une maladie sociale. C'est un fait que personne ne conteste: ni les médecins, ni les dentistes, ni les professionnels de l'aide sociale. Si ces différents milieux ne méconnaissent pas le problème, il n'y a cependant jamais eu en Belgique de réelle mobilisation pour une politique de santé dentaire, comme s'il s'agissait d'une question secondaire par rapport à d'autres thématiques comme la vaccination contre la méningite ou l'hépatite, le tabagisme ou la prévention-sida. Le "Plan stratégique des soins dentaires en Belgique", réalisé en 2003 à l'initiative du Ministre des Affaires sociales, Frank Vandenbroucke, par le Professeur Daniel van Steenberghe (KUL) et Gabriël Perl (ex-président de la convention médico-mutuelliste), fournit des chiffres révélateurs à ce sujet (voir Annexe 3). "Il est évident que les budgets prévus en Belgique sont nettement inférieurs, souvent deux à trois fois, à ceux de tous les autres pays européens. Il en résulte donc une part plus élevée pour le patient et un intérêt moins marqué pour les soins buccaux.", note le Pr Daniel van Steenberghe Le Rapport Général sur la Pauvreté (seconde mouture), au chapitre "Droit à la protection de la santé", faisait remarquer qu'il y a un effet "boomerang" entre la pauvreté et la santé: la pauvreté mine la santé et, à son tour, une mauvaise santé peut engendrer la pauvreté, ne serait-ce que par les soins qui sont généralement coûteux parce qu'on les a reportés sans cesse, et l'usure prématurée de la personne. Dans le cas de la dentition, il est évident que les soins coûtent moins chers qu'une prothèse. L'absence de dents peut être un handicap esthétique important dans la recherche d'un travail et elle a un impact psychologique (baisse de l'estime de soi). Les conséquences de maladies bucco-dentaires sont cependant plus larges avec de graves répercussions sur l'organisme. Il a été clairement démontré au cours de ces dix dernières années que les inflammations de la cavité buccale ont une répercussion sur la santé générale. Il est actuellement certain que ces inflammations peuvent contribuer à l artériosclérose et aux infarctus cardiaques ou cérébraux qui s ensuivent, qu elles font augmenter la fréquence des naissances prématurées ou d un faible poids à la naissance. En outre, il existe des liens avec des maladies pulmonaires et articulaires. Ces implications générales de santé prouvent que, tandis qu on ne se souciait jadis que du maintien d une dentition saine et fonctionnelle, il est impérieux de revaloriser la santé buccale en Belgique. Le recours aux soins dentaires est bas en Belgique et principalement dans les couches défavorisées qui attendent généralement que la douleur vrille pour aller se faire arracher une dent et ne recourent quasiment jamais aux soins préventifs. Fondation Roi Baudouin - 1 / 15

2 Quelques chiffres révélateurs: les ouvriers spécialisés consomment trois fois moins de soins dentaires que les cadres (respectivement 4,5% et 12%) ("Le droit à la protection de la santé, 10 ans après le rapport général sur la pauvreté", avril 2005); la visite chez le dentiste est affaire de classe sociale: 35% des moins de 15 ans n'ont jamais vu ce praticien. (enquête de l Institut national de la santé publique, 2001); une enquête de 1997, relative à l'accès aux soins de santé montre que, parmi les services médicaux qui ne sont pas utilisés pour des raisons financières, la dentisterie vient en tête avec 47,8%. Ce sont surtout les isolés avec enfants qui repoussent ces soins faute d'argent; les enfants de moins de 5 ans bénéficient de très peu de soins dentaires (6% de consommation par an). Ce sont les 5-14 ans qui sont les plus surveillés (de 39 à 46%). La consommation chute ensuite de manière continue. (chiffres issus de l'enquête "Accès aux soins de santé", 2005 de l'union nationale des Mutualités Socialistes,). dans l'enquête "Accessibilité et report des soins de santé" (Baromètre Social, UNMS ), il apparaissait que les soins dentaires venaient en seconde place des reports (derrière les recours aux spécialistes comme les gynécologues, les ophtalmologues, ). Les soins dentaires étaient reportés dans ¼ des ménages et la pose de prothèse dans 1/10 des ménages. en Flandre, une étude (De Clerck et al., 2002, Vanobbergen, 2001) a montré que les enfants issus des classes défavorisées avaient trois fois plus de caries que ceux de la classe sociale la plus élevée et que, dans cette dernière, on comptait 2,5 fois plus d'enfants sans caries. Enfin, si l'on examine les chiffres de consommation de soins dentaires et surtout les soins préventifs, on remarque que les zones les plus défavorisées (Hainaut en Wallonie et Limbourg en Flandre) sont en queue de peloton et que le taux de soins grimpe parallèlement aux revenus des habitants. ETAT DES LIEUX POPULATIONS CONCERNÉES Il s'agit à la fois de personnes, essentiellement issues de familles de milieux défavorisés, qui n'ont pu bénéficier d'une éducation à l'hygiène dentaire. En second lieu, il s'agit de personnes qui, à l'âge adulte, souffrent de dépendances : tabagisme, drogues douces ou dures, alcool. Les personnes souffrant de troubles psychologiques chroniques constituent un troisième profil de risque, complété par un quatrième groupe: les personnes qui "brûlent la chandelle par les deux bouts", avec manque de sommeil, rythme des journées déstructurées, manque d'hygiène. Enfin, on peut constater des dégradations également chez des personnes accros au "tabacsoda" ou aux "alcopops": combinaison d'une consommation "sirotée" de sodas et consommation de tabac. La diminution du débit salivaire suite à la prise de drogues et médicaments explique la dégradation dentaire mais aussi le manque d'hygiène, l'apport de sucre-alcool, avec effets sur les gencives et inflammations, provoquant même des infections. En 3-4 ans, des destructions apparaissent massivement, d'autant que les consultations dentaires sont généralement tardives chez les personnes présentant ce profil de vie. Les problèmes dentaires graves menant à la nécessité de prothèse relèvent souvent de négligences dans les comportements mais sont aussi la conséquence d'accidents de la vie comme le montrent les exemples (voir annexe 1), relevés par le service social des Mutualités Chrétiennes. Certains estiment qu'il existe deux groupes bien distincts au sein de la population, concernés par le problème: Fondation Roi Baudouin - 2 / 15

3 0,2 % d'exclus chez qui la pose de prothèse est sans doute la seule solution car ils vivent hors de tout système de soins; 20% de personnes précarisées chez qui la pose de prothèse est surtout la conséquence de l'ignorance et de comportements nocifs de santé. L'enquête-santé, menée en 1997 dans la Communauté française, a montré que 30 à 35% environ de la population dispose d'une prothèse dentaire partielle ou complète: 10% de la population a perdu toutes ses dents (20% entre 55 et 64 ans et 60% au-delà de 75 ans); 10% a une prothèse dentaire complète (supérieure et inférieure) et 20 à 25% une prothèse dentaire partielle. L'édition 2004 de la même enquête montre que 15% de la population de 25 à 45 ans portent une prothèse amovible (voir tableau en annexe 4) Quant aux Mutualité Socialistes de Liège qui remboursent les prothèses dans le cadre de l'assurance complémentaire, elles se sont basées sur une demande de 25% parmi leurs affiliés, émanant principalement des couches populaires. PRISE EN CHARGE ACTUELLE Actuellement, les prothèses dentaires amovibles (dentier total ou prothèse partielle) ne sont remboursées qu'à partir de l'âge de 50 ans, sauf cas très particulier (maladie de malabsorption, blocages digestifs consécutifs à une intervention chirurgicale, chimiothérapie,..). Les prothèses fixées (bridge, couronne, implant) ne sont, elles, pas couvertes dans notre système de Sécurité Sociale. Le coût moyen d'une prothèse (production et honoraires de dentistes conventionnés compris) serait de 484 pour une prothèse totale et autour de 300 pour une prothèse de 1 à 5 dents sur laquelle porte la majorité des demandes. Les prothèses amovibles sont en réalité parfois remboursées dans le cadre de l assurance obligatoire aux moins de 50 ans. Sur demande d'un dentiste, une demande de dérogation motivée peut être introduite, selon les situations médicales, auprès du Conseil Technique dentaire ou auprès des médecins-conseils des mutualités. Pour les personnes précarisées, la demande de prise en charge du tiers-payant à charge du patient sera examinée par les CPAS qui décident ou non d'en assumer le coût par le biais des cartes médicales. Le processus est valable tant pour les allocataires sociaux que pour les personnes à faibles revenus s'adressant aux CPAS. A Liège, par exemple, sur devis du dentiste, la personne se voit avancer l'argent mais le CPAS récupère jusqu'à 50% de la somme, avec l'accord de la personne, à raison de 5 à 10 par mois. Plusieurs questions se posent cependant. Tout d'abord, la diversité des pratiques pourrait entraîner des discriminations. En effet, les critères d'attribution des cartes médicales et la couverture des soins diffèrent d'un CPAS à l'autre. Ensuite, la prise en charge des demandes par le CPAS se fait de manière "discrétionnaire" puisque la demande peut être acceptée ou refusée suivant les pratiques locales du CPAS et l'optique des décideurs. Certains font également remarquer que cette méthode introduit en réalité une discrimination sociale car les soins sont ainsi "réservés" à une partie de la population. Un témoin du Réseau d'écoute de la Fondation à Charleroi faisait notamment remarquer que les personnes à faibles revenus (chômeurs, travailleurs à temps partiel) mais n'émargeant pas au CPAS ont aussi de grandes difficultés à payer une prothèse mais ne vont pas spontanément s'adresser au CPAS pour se faire aider. Par fierté ou par méconnaissance, le système n'étant pas réellement connu par les populations ne dépendant pas des CPAS. Depuis peu, suite aux demandes fréquentes de remboursement introduites auprès des services sociaux des mutualités, certaines d'entre elles se sont également mises à rembourser le placement de prothèses amovibles dans le cadre de l'assurance-complémentaire: Fondation Roi Baudouin - 3 / 15

4 - la Fédérations des Mutualités socialistes de Liège (et Verviers). Elle rembourse 150 renouvelables tous les 10 ans pour les personnes de 25 à 49 ans. - les Mutualités Libres remboursent dans le cadre de l'assurance complémentaire "Hospitalia ambulatoire" des prothèses complètes (supérieure et inférieure) pour 310 avec un délai de renouvellement fixé à 5 ans. Elles remboursent également des prothèses partielles pour un maximum de 124 par an et par personne. Il faut quand même noter que si ces initiatives ont un impact positif sur l'état sanitaire de la population qui sera ainsi encouragée à tenir plus compte de sa santé dentaire, elles ne concernent par les populations précarisées qui n'optent généralement pas pour l'assurance-santé complémentaire. Côté néerlandophone, un certain nombre de dentistes effectuent également des soins gratuits. Dans ces cas, c'est en fonction de leur propre conscience qu'ils estiment devoir ou non aider un patient. PISTES ENVISAGÉES POUR L'AVENIR Il existe donc deux groupes distincts concernés par cette maladie sociale: le premier, quantitativement limité, est celui qui regroupe les exclus et les personnes sous assuétude, chez qui les habitudes de vie sont responsables d'une dégradation très rapide de la denture; le second concerne les milieux défavorisés où l'absence d'éducation à l'hygiène, en famille et à l'école, est le problème principal. La prise en charge de ces deux populations-cibles n'est pas la même. Si, dans un premier temps, le curatif est la seule manière de résoudre le problème de l'absence de dents, on pourrait utilement chercher à diminuer l'ampleur du problème en renforçant la prévention chez le second groupe afin de diminuer l'impact du problème à moyen et long terme. LE CURATIF Le placement de prothèses moins chères Certains estiment qu'il ne sert à rien, sous prétexte de fournir le même service à tout le monde, d'exclure en réalité une partie de la population de ces services. "Personne n'a envie de parler de dentisterie à deux vitesses. Cependant, 80% des gens ont les moyens de se payer des prothèses mais pour 20% c'est une priorité absolue". Leur raisonnement: les prothèses actuelles sont très onéreuses. Or, les prothèses qui étaient placées jusqu'en 1992, date à laquelle les normes de production ont été modifiées, coûtent beaucoup moins cher pour une qualité peu différente. Selon un témoin, en dessous de 50 ans la plupart des gens qui ont besoin d'une prothèse ont en moyenne 7 dents manquantes à une mâchoire. Un petit dentier suffirait donc, coûtant aux alentours de 165 euros pour 300 euros pour une prothèse normale. Il est cependant à noter que la pression sur les coûts de la prothèse ne règleront pas tout le problème puisque 60% du coût total du placement relève des soins par le dentiste (voir tableau en annexe 2: étude 2004 sur le coût des prothèses réalisée par le Centre Fédéral d'expertise en Soins de Santé). Les "denturistes" Fondation Roi Baudouin - 4 / 15

5 Aujourd'hui encore, une partie des prothèses dentaires est illégalement placée directement par les prothésistes qui les ont fabriquées. Le placement est illégal puisque l'art de soigner est réservé aux professionnels de soins. On estime qu'une pose de prothèse "en noir" réduit le prix de 40% environ. Des études ont montré que si les mêmes mesures étaient prises ici en matière de soins et d hygiènes, le prix serait le même. Dans d'autres pays, cette pratique est admise. Il y existe des "denturistes" qui fabriquent et placent les prothèses amovibles. Aux Etats-Unis, par exemple, la moitié des personnes qui placent des prothèses n'ont pas de diplômes universitaires. L'acte est donc moins cher et le nombre de prothèses placé aux Etats-Unis, alors que la couverture sociale y est très faible, est élevé car peu coûteux. Le remboursement partiel ou général Quel serait l'impact d'un abaissement de l'âge de remboursement? Le service social des Mutualités Chrétiennes estime que le passage de 60 à 50 ans a déjà permis de résoudre d'assez nombreuses situations: sur 39 demandes introduites avant le passage du remboursement à 50 ans, 21 ont déjà été résolues par la simple baisse de l'âge de remboursement à 50 ans. La nécessité d'une prothèse s'accroît en effet avec l'âge et le nombre de demandes en-dessous de 50 ans sera nécessairement plus faible. Dans le cas d'un remboursement partiel, ciblé sur les groupes les plus à risques, certains envisagent par exemple d'étendre les interventions majorées de l'assurance-maladie (un remboursement plus élevé) dont bénéficient certains groupes de la population depuis 1998 pour mieux couvrir les placements de prothèses indispensables. Pour d'autres, l'un des critères actuels autorisant le remboursement des prothèses chez les moins de 50 ans pourraient également ouvrir une piste: la loi prévoit en effet que la limite d'âge ne s'applique pas dans le cas d'une "perte ou extraction de dents résultant de l'impossibilité pour le bénéficiaire d'acquérir ou de conserver une hygiène buccale correcte à cause d'un handicap persistant". Cette clause pourrait peut-être jouer dans le cas des 0,2% d'exclus si l'on acceptait de considérer que leur état relevait d'un "handicap social". Il "suffirait" donc d'étendre la notion de l'un des principes de dérogation. La dentisterie de première ligne Actuellement, les dentistes ne sont pas réellement considérés comme des praticiens de première ligne mais plutôt comme des spécialistes, même si chacun fait la différence entre le dentiste "généraliste" et ses confrères "spécialistes" (stomatologues, paradontologues, et orthodontistes ). Il est à ce titre illustratif de constater que les maisons médicales en région francophone et leurs équivalents flamands (Wijkgezondheidcentrum) ne disposent pas de dentistes alors que leurs équipes sont pluridisciplinaires et comprennent aussi bien des médecins généralistes que des gynécologues, des psychiatres, des kinésithérapeutes ou des diététiciens,. Or, ces structures de santé sont appelées à soigner plus particulièrement les populations en situation précaire et s'adaptent souvent à leur manque de moyens en pratiquant le tiers-payant ou le forfait. Le concept de dentisterie de première ligne est cependant développé par certains comme le Dr Jacky Vanobbergen (Vakgroep Tandheelkunde, Université de Gand) qui a ouvert un premier Centrum voor Eesrtelijns Mondzorg dans le Wijkgezondheidcentrum Botermarkt à Ledeberg, un centre médical fonctionnant avec une population défavorisée: les milieux populaires, des personnes d'origine étrangère et des illégaux. Le 1 er septembre 2006, le Wijkgezondheidcentrum "Botermarkt" a intégré deux dentistes dans son équipe multidisciplinaire. Ce centre social de santé avait en effet constaté que sa patientèle présentait fréquemment des problèmes dentaires qui n'étaient pas suivis. Une enquête avait ainsi montré que 18,5% des jeunes enfants fréquentant le centre présentaient des caries précoces. C'est un centre qui travaille en collaboration avec les CPAS et les mutuelles. Il applique donc le système du tiers-payant et cherche des solutions avec le patient pour le reste de la somme. D'autre part, le centre fournit également des informations en matière de prévention, Fondation Roi Baudouin - 5 / 15

6 dans les rapports individuels avec les patients ou lors de séances de groupes qui se font d'ailleurs en collaboration avec les écoles et Kind en Gezin (le pendant néerlandophone de l'one). La stimulation d'ouverture de cabinets dentaires dans ce type de centres de santé permettrait à la fois d'améliorer l'accès aux soins dentaires en atteignant sans doute plus facilement les populations fragiles, enfants et adultes, qui s'y rendent naturellement et d'effectuer aussi les soins conservateurs qui préviendraient les édentations précoces. Les recommandations du "Plan stratégique Santé Buccale" (Mars 2003) à court terme 1. permettre le remboursement des prothèses amovibles partielles et totales à partir de l âge de 50 ans et, pour les personnes défavorisées, un remboursement sans restriction d âge par le biais du système du tiers payant, sur la base d une déclaration du CPAS; 2. mettre au point des lois visant à garantir la qualité des prothèses dentaires pour le patient, par le biais d une facturation transparente et d une procédure de tracing obligatoire (CE marked, norme ISO) en vue de limiter l importation de produits de qualité inférieure / médicalement non contrôlés. à moyen terme 1. en cas de plaintes persistantes et sévères concernant la mobilité de la prothèse inférieure et après approbation du Conseil technique dentaire (sur la base d un orthopantomogramme et d un modèle en plâtre de la mâchoire inférieure), rembourser le placement de deux implants dans la région symphysaire (voir transparence) qui procure un ancrage à la prothèse amovible totale. LE PREVENTIF L'amélioration de l'accessibilité aux soins n'est pas la seule dimension à prendre en compte dans la problématique des prothèses chez les personnes précarisées. Le magazine "Renouer" (mars-avril 2005) notait: "Certaines études montrent que l'accessibilité aux soins, pour importante qu'elle soit, est une condition largement insuffisante pour optimaliser la consommation de soins dentaires des enfants. L'éducation à la santé bucco-dentaire est l'autre pilier indispensable sur lequel s'appuyer. Une enquête française du CREDES tend à montrer que, parmi les obstacles à la consommation de soins chez les adolescents, figurent les facteurs suivants: des parents qui ne soignent pas (absence de modèles de prise au sérieux de la question), des parents qui ont dû renoncer à des soins dentaires pour eux-mêmes (culture du renoncement sélectif dans ce domaine), ainsi que le fait de devoir avancer les frais". Il faut également remarquer la faiblesse des moyens consacrés à la politique de promotion de la santé dentaire en Belgique. Au niveau fédéral, un budget existe depuis 2003 en accompagnement de l'expérience DentiPass et s'élève à euros pour les deux Communautés. A comparer avec les dépenses curatives de l'inami ( euros) dont euros pour des soins préventifs. Depuis les soins dentaires gratuits pour les enfants de moins de 12 ans ont été introduits ce qui enlève donc toute excuse aux parents de ne pas aller chez le dentiste avec leurs enfants. Une action efficace de prévention devrait s'effectuer: dès la naissance: Certains préconisent la visite d'un dentiste auprès des accouchées pour les informer dès le départ sur les gestes à éviter (ne pas donner de l'eau sucrée dans les biberons, ne pas mettre la tétine en bouche avant de la donner Fondation Roi Baudouin - 6 / 15

7 au bébé), les mauvaises informations (la sous-estimation des caries des dents de lait alors que celles-ci "se transmettent" aux dents définitives) et la nécessité d'une hygiène bucco-dentaire dès le plus jeune âge. à l'école: Pour choisir les publics concernés, il faut savoir que le processus de grave détérioration dentaire commence à l'enfance et à l'adolescence, l'école primaire est donc sans doute le moment le plus favorable, compte tenu du redoublement de certains élèves et de l'organisation des cours permettant plus facilement ce type d'information que les établissements d'enseignement secondaire. Les personnes en charge de l'éducation à la santé dans les écoles devraient systématiquement aborder et de manière pratique (apprendre à se brosser les dents réellement) le sujet de manière à lui assurer plus d'importance. Ce n'est pas le cas à l'heure actuelle contrairement à d'autres pays comme la Suisse où cette éducation est donnée chaque année par des professionnels formés à cet effet. Certains imaginent d'ailleurs la possibilité de créer, en Belgique, des "hygiénistes dentaires" qui assureraient le travail de prévention par l'éducation à la santé chez les patients et dans les groupes extérieurs comme les populations scolaires (mais aussi en institution, en maison de repos, ). en incluant tous les professionnels de santé: Une importance plus grande doit être accordée à la santé bucco-dentaire et cela doit être affirmé au niveau de la société. Les gens ne se rendant pas suffisamment chez le dentiste par ignorance ou par manque de moyens, d'autres professions doivent être associées au contrôle de la santé bucco-dentaire. Les services de santé scolaire sont en première ligne pour détecter les problèmes éventuels, les médecins généralistes qui sont certainement les professionnels de soins les plus consultés parmi les populations défavorisées pourraient rappeler l'utilité des visites de contrôle gratuites chez le dentiste. chez les adultes: Il s'agit à la fois de les sensibiliser à leur propre hygiène dentaire et à stimuler les parents, surtout les mères qui s'occupent de plus souvent de la santé des enfants, pour qu'ils soutiennent les gestes d'hygiène chez leurs enfants. Les recommandations du "Plan stratégique Santé Buccale" (Mars 2003) à court terme 1. encourager les CPAS à engager un dentiste, en vue d organiser les soins pour les personnes les plus nécessiteuses, compte tenu des facteurs locaux (faire appel aux centres de quartier, aux mutualités, aux dentistes sans frontières); 2. faire identifier par les CPAS les patients concernés et octroyer à ceux qui se trouvent personnellement dans une crise financière le régime du tiers payant pour l ensemble des soins de la bouche; 3. favoriser les visites régulières chez le dentiste par le truchement d assistants sociaux, de bénévoles ou de personnes intermédiaires; 4. identifier les mineurs qui ne font pas appel à la nomenclature pour les soins buccaux et demander aux services sociaux de rendre visite aux parents/tuteurs de ces mineurs pour les encourager à le faire; 5. introduire le régime du tiers payant pour tous les traitements buccaux pour les exclus sociaux identifiés par le CPAS. à moyen terme Demander au Centre d expertise de dresser en priorité un inventaire de ces groupes cibles, y compris les immigrants et les réfugiés, également en ce qui concerne leur répartition géographique. Fondation Roi Baudouin - 7 / 15

8 Exemples d'initiatives: Campagne "Denti Pass" Initiative du Ministre de la Santé et du Comité de l'assurance de l'inami, menée par la Fondation pour la Santé Dentaire pour la CFWB sous la dénomination "Sourire pour tous". Elle a permis à enfants d'écoles primaires implantées dans des zones urbaines, connues pour leur haut taux de précarité, de bénéficier de soins gratuits pendant un an grâce à un "Denti-Pass". L'initiative comprend également une animation ludique et éducative dans les écoles par des dentistes pour sensibiliser les enfants, les parents et les enseignants à l'importance de comportements de santé dentaire. Le projet associe donc les deux éléments fondamentaux: l'accessibilité des soins et le suivi éducatif. Cette phase expérimentale a débouché sur la gratuité des soins pour l'ensemble des enfants de moins de 12 ans et ce depuis le 1 er septembre Objectif: favoriser les visites de contrôle et de soins chez le dentiste (coût de la mesure: 8 millions d'euros par an pour le budget Inami). La formule magique d'harry Potter A l'initiative de l'association "Dentisterie Sociale" de Pierre-Yves Loiseau à Liège, la campagne vise les 6 à 14 ans et se base sur la figurine de Harry Potter constituant un support de brosse à dent et un folder A4 présentant la formule magique (1 petit pois de fluor, 2 leçons de brossage par an, 16 scellement de sillons, 0 champignon caméléon). Elle vise les instituteurs et les PMS et veut leur faire connaître la technique du comblement de sillon (fente dans l'émail) à la base de la majorité des caries et bien remboursée, à les stimuler à promotionner le brossage des dents contre la plaque dentaire et les dangers de l'excès de fluor. Prévention et éducation chez les adultes Au CPAS de Charleroi, les relais-santé et les infirmières sociales effectuent un travail de prévention auprès des précarisés qui viennent chercher de l'aide. Il s'agit à la fois de sensibiliser ces personnes à l'importance de leur santé buccale mais également d'effectuer un travail auprès des familles. La question du matériel utilisable se pose cependant. Faute de moyens, les CPAS ne disposent pas de beaucoup de supports pour faire passer les messages et, d'autre part, certains estiment que le recours aux seules brochures n'est pas tout à fait adéquat dans le cas d'un public peu ou pas alphabétisé, voire ne parlant pas l'une des deux langues nationales du pays. DÉBAT La recherche de solutions au problème de l'édentation des personnes précarisées comporte une série de points qui, au-delà de l'aspect technique ou financier, suscitent encore les débats: Les risques d'un remboursement général ou partiel Les craintes portent sur les risques de dérive en cas de remboursement automatique dans le cadre de l'assurance-maladie obligatoire: - le risque de voir les demandes se multiplier et exploser le budget INAMI destiné aux soins dentaires; - les risques de gaspillage: certains évoquent la nécessité de vérifier les réelles motivations des demandeurs. Ils estiment légitime d'accorder la possibilité de résoudre un handicap social (le problème esthétique de l'édentation) dans le cas de quelqu'un qui cherche à retrouver une vie familiale et du Fondation Roi Baudouin - 8 / 15

9 travail mais s'interroge sur l'utilité d'accorder la même autorisation à quelqu'un qui ne désire pas changer ses comportements négatifs de vie quotidienne; - plusieurs intervenants estiment également qu'un remboursement automatique pourrait se révéler contre-productif du point de vue de la santé publique car il risquerait de ressusciter les comportements que l'on a connu dans les années de personnes qui se faisaient arracher toutes les dents "pour avoir la paix" et se faisait placer des dentiers avec les problèmes d'inadaptation qui s'ensuivaient. La prothèse n'est en effet pas une "solution définitive" comme en témoignent les résorptions osseuses, les blessures, les mycoses, l'inconfort, les problèmes de stabilité, Ce risque existe-t-il encore? Il semblerait que le réflexe n'ait pas tout à fait disparu comme en témoigne la réaction d'une partie du personnel militaire belge stationné en Allemagne qui, lors du rapatriement en Belgique où la couverture sociale moins généreuse que dans le statut antérieur particulier ne donnait plus droit au remboursement des prothèses, s'est fait arracher les dents et placer une prothèse avant le retour; - le risque de voir monter les prix globaux des prothèses: c'est un mécanisme connu. Lorsqu'une technique ou un produit est accepté dans la liste des remboursements Inami ou est désormais couverte dans un nombre de cas plus élevé, il a tendance à devenir plus sophistiqué et donc plus cher. Le remboursement sélectif Est-il possible de moduler le remboursement en ciblant plus particulièrement certaines catégories sociales? C'est un choix auquel nos sociétés basées sur la solidarité répugnent de peur de voir certaines catégories plus favorisées refuser de continuer à cotiser si elles ne bénéficient pas de l'égalité de traitement. Il existe cependant déjà des manières de moduler l'ampleur de la couverture sociale selon les revenus des personnes concernées: les remboursements majorés pour certaines catégories, le Maximum à Facturer qui est fonction des revenus,. L'utilisation de ces divers systèmes devrait sans doute permettre de financer plus largement les prothèses. Certains s'inquiètent, d'autre part, de voir le non remboursement motivé par un a priori de type idéologique qui voudrait que l'assurance maladie ne rembourse que les soins essentiels et écartent ceux dans lesquels la responsabilité du patient pourrait être engagée. C'est ce que qui se passe par exemple en Grande-Bretagne où l'on refuse certaines interventions: une opération du poumon à un fumeur où une greffe à un alcoolique. CONCLUSIONS Lors de la réalisation de cette note, il est apparu que les points de vue étaient moins divergents que l'on aurait pu le croire. Chacune des parties est en effet consciente du problème posé par l'édentation précoce des personnes défavorisées. Le débat porterait donc plutôt sur les modalités d'action possibles, voire sur le type de patients à prendre en compte. Quelle que soit la piste envisagée, les dentistes estiment qu'une solution doit nécessairement garantir le respect du patient (garantie de qualité) et le respect du dentiste (garantie du libre choix du praticien). En clair, il ne peut être question de soigner les patients défavorisés d'une manière différente des autres patients. D'autre part, ils rejettent les systèmes de sélection des prestataires par les institutions qui prendraient les soins en charge mais estiment en revanche que les organisations pourraient chercher à se mettre d'accord sur les modalités d'intervention afin d'uniformiser la pratiquer et de favoriser les relations avec les CPAS entre autres. Le recours aux "denturistes" n'est pas vraiment à l'ordre du jour en Belgique. Un consensus allant au-delà des organisations professionnelles semble exister pour écarter cette éventualité, chacun estimant qu'il ne serait pas utile d'introduire un acteur "dentaire" supplémentaire. Pour Daniel van Steenberghe, par exemple, le recours Fondation Roi Baudouin - 9 / 15

10 aux denturistes dans certains pays a notamment été motivé par l'impossibilité des dentistes à rencontrer le nombre de demandes avec, pour conséquences, la constitution de longues listes d'attente. Cela n'est pas le cas en Belgique. Un remboursement, partiel ou général, pourrait-il être envisagé? Le nombre relativement limité (voir plus haut) de personnes concernées ainsi que l'imposition d'un délai de renouvellement pourrait être un argument en faveur d'un possible remboursement. Le précédent du passage de 60 à 50 ans a cependant montré que le risque de dérapage financier était réel, du moins dans les premiers temps. L'enveloppe des soins dentaires a en effet été largement dépassée à l'occasion de la baisse du remboursement de 60 à 50 ans. Cependant, on constate qu'avec le temps, les remboursements pour la nouvelle tranche d'âge tendent à diminuer. Un remboursement automatique des prothèses apparaît intenable financièrement, en tous cas dans le cadre des budgets actuels consacrés à la santé dentaire. Si une forme de remboursement devait être proposée, la formule devrait sans doute tenir compte des éléments suivants: - un encadrement visant à un double contrôle: le premier portant sur le contrôle de la demande médicale (afin d'éviter les extractions abusives) et de l'accès, le second concernant le contrôle de la demande sociale (si le remboursement n'est pas généralisé) et du montant des devis; - en cas de remboursement pour des publics-cibles, les prothèses devraient faire l'objet d'un contrat particulier de fourniture et d'un tarif de placement pour éviter les dérapages financiers. Dans le cas du remboursement pour un public-cible de personnes précarisées, c'est évident. Dans le cas d'un remboursement généralisé, on pourra difficilement éviter un débat sur la transparence de prix. Ce type d'analyse rentre dans le courant actuel de l'"evidence based medecine"; - si remboursement il y a, il devrait se faire dans le cadre de l'assurance obligatoire, les exclus n'étant pas des clients potentiels d'assurance-complémentaire; - pour le groupe-cible des exclus, les prothèses et les soins doivent nécessairement se faire sous le principe du tiers-payant (le patient ne paie que sa contribution, c'est le prestataire qui se fait rembourser) afin d'éviter un frein à l'accessibilité par l'obligation d'avancer l'argent pour payer le ticket modérateur; - une partie du budget pourrait être dégagée par l'inami dans le cadre des interventions majorées pour patients précarisés pour éviter le dérapage de l'enveloppe de soins. En cas de remboursement conditionné et plutôt qu'une acceptation discrétionnaire, pourrait-on arriver à "réglementer" les dérogations? A un niveau autre que le Conseil Technique de l'art dentaire ou celui des médecins conseils des mutuelles, serait-il possible d'instituer une instance, composée de praticiens et de travailleurs sociaux ou de psychologues, qui examinent les dossiers de demandes? Cet avis "médico-social" serait en quelque sorte le miroir de l'avis donné par les Conseils d'aide Social des CPAS mais il devrait être basé sur des règles homogènes. "Communications" - Carine Vassart Fondation Roi Baudouin - 10 / 15

11 Témoins interrogés dans le cadre de cette note: DALEM Annette Chef du Bureau Hospitalisation et Aide Médicale du Cpas de Liège DEVALERIOLA Françoise Responsable du Services des Soins de Santé Assurance Complémentaire. Fédération des Mutualités Socialistes de Liège DEVRIESE Michel Vice-Président de la Société de Médecine Dentaire, coordinateur de la Fondation pour la Santé Dentaire et membre de la Commission Nationale Dento-Mutualiste auprès de l'inami ainsi que du Conseil de l'art Dentaire au sein du SPF Santé Publique HANSON Stefaan Porte-Parole du Verbond der Vlaamse Tandartsen HUCHON Jacques Direction Etudes Union Nationale des Mutualités Socialistes JACQUINET Serge Service Social Mutualités Chrétiennes LAURENT Etienne Direction médicale Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes LOISEAU Pierre-Yves LSD Fondateur de la "Dentisterie Sociale" - Liège SCHAMPAERT Jean-Marie Directeur Back Office du Département "Action Sociale" CPAS Bruxelles TABAK Marc Chercheur au Département de Médecine de la VUB (Superviseur du service de R&D de Sciences Appliquées en Dentisterie SOPA) et Membre du Conseil Médical du CPAS de Wijnegem van STEENBERGHE Daniel Auteur van het "Strategisch Plan Mondzorg In België " Gewoon hoogleraar aan de faculteit geneeskunde van de KuLeuven VAN DEN STEEN Dirk Economiste de la Santé au Centre Fédéral d'expertise des Soins. Auteur de "Etude 2004 sur le coût des prothèses" Fondation Roi Baudouin - 11 / 15

12 Annexe 1 Demandes répertoriées dans le cadre du Service Social de l'alliance des Mutualités Chrétiennes Mme A., vit seule avec ses 2 enfants. Agée de 44 ans, elle dispose d un revenu net de 1150 par mois. La MEJ (moyenne économique journalière) de chaque membre de sa famille est de 10 euros (pour se nourrir, pour se soigner, pour se déplacer, ). Sa prothèse (squelettique et inférieure 8 dents) lui revient à 420, soit l équivalent de 42 jours en regard de sa MEJ, plus de 36 % de son budget mensuel! Mme A. a toujours connu des problèmes dentaires et a tant bien que mal tâché de se soigner lorsque ses finances le lui permettaient. Mme B. vit seule avec un enfant. Elle est âgée de 41 ans. Son revenu mensuel est de 780. Sa prothèse (10 dents sup. + 2 crochets) lui coûte 580 avec les extractions. Elle est en médiation de dettes depuis la perte de son emploi. Son alcoolisme et son tabagisme consécutifs à sa séparation expliquent probablement en partie l état désastreux de sa dentition. Aujourd hui, Madame est abstinente, elle aimerait retrouver un emploi de vendeuse Mr. C. est âgé de 28 ans, il a fait une mauvaise chute en rentrant à son domicile. Sa dentition était déjà en mauvais état (nombreux déchaussements) et une prothèse est à présent indispensable. Coût: Depuis 10 mois, Mr C est au chômage et recherche activement du travail. Son revenu actuel lui suffit tout juste pour boucler son budget. Mr. C. a connu dans sa jeunesse quelques années de galère pendant lesquelles il a «consommé» des produits qui expliquent partiellement son vieillissement dentaire prématuré. Il ne consomme plus depuis plus de 8 ans. Il avait même pu dénicher un emploi intéressant jusqu il y a 10 mois lorsque son entreprise a fermé ses portes Mr D., chauffeur routier, 34 ans, est père de 5 enfants. Il souffre d ulcères à l estomac et de dépression suite à des faits d abus sexuels sur 3 de ses enfants par une personne du voisinage. Il a besoin d une prothèse partielle de 6 dents. Coût: Les frais de justice engagés récemment ont mis la famille en grande difficulté car les emprunts pour la maison et la voiture doivent bien être honorés Mme E., âgée de 46 ans, mère de 2 enfants a de gros problèmes dentaires liés à un déficit salivaire. Le port de prothèses est désormais indispensable (prothèses, implants, barres d appui) Le coût est très élevé. Une demande est introduite au FSS et au fond social de la mutualité. Mme E. espère une réponse positive car en son absence, elle ne pourrait faire face à une telle facture! Fondation Roi Baudouin - 12 / 15

13 ANNEXE 2 Source: Centre Fédéral d'expertise des Soins. Etude 2004 sur le coût des prothèses. Fondation Roi Baudouin - 13 / 15

14 Annexe 3 Soins de santé Soins buccaux Autriche 8, 2 0, 46 Belgique 8, 6 0, 17 Danemark 8, 3 0, 56 Finlande 7, 3 0, 44 Allemagne 10, 7 0, 9 Grèce 8, 8 0, 4 Irlande 6, 9 0, 25 Italie 7, 6 0, 4 Pays-Bas 8, 2 0, 46 Norvège 8, 1 0, 35 Portugal 8, 5 0, 3 Suède 8, 1 0, 4 Source : OCDE +Vanobbergen et al. 2001c Fondation Roi Baudouin - 14 / 15

15 Annexe 4 Source: Enquête de Santé par Interview, Belgique, Service d'epidémiologie, 2006; Bruxelles. Institut Scientifique de Santé Publique. N de Dépôt : D/2006/2505/3, IPH/EPI REPORTS N Equipe de recherche (par ordre alphabétique) : Bayingana K, Demarest S, Gisle L, Hesse E, Miermans PJ, Tafforeau J, Van der Heyden J. Fondation Roi Baudouin - 15 / 15

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