À LA RECHERCHE DE MEILLEURS RÉSULTATS

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1 À LA RECHERCHE DE MEILLEURS RÉSULTATS v Les nouveaux cytosta.ques v L associa.on de plusieurs cytosta.ques v L augmenta.on des doses v Les modalités d administra.on v La place dans le temps v L extension des indica.ons v Les traitements ciblés v Les divers

2 MÉDICAMENTS ANTICANCÉREUX APPROUVÉS PAR LA FDA SELON LA CLASSE J Clin Oncol 2015;33:

3 TYROSINE- KINASES Enzymes qui assurent le transfert de l ATP vers les polypep.des. Les produits de ce transfert assurent le contrôle v de la proliféra.on cellulaire v de la survie des cellules v de la différen.a.on des cellules v du fonc.onnement des cellules v de la mo.lité des cellules Une centaine ont été iden.fiées dans le génome humain.

4 TYROSINE- KINASES et TUMEURS SOLIDES TYROSINE- KINASES LOCALISATION CHROMOSOME TUMEURS ALK 2 p 23 MYOFIBROBLASTIQUE ERBB1 (EGFR) 7 p12 NSCLC ERBB2 (HER- 2) 17 q 21 SEIN, POUMON ERBB3 12 q 13 SARCOME TISSU MOU c- KIT 4 q 11 GIST c- MET 7 q 31 MÉLANOME MALIN NTRK1 1 q 21 NTRK3 15 q 25 FIBROSARCOME PDGFRα 4 q 12 GIST, GLIOBLASTOME RET 10 q11 MEN- 2 A ROS 6 q 22 GLIOBLASTOME VEGFR- 1 et 2 SUREXPRESSION DU LIGAND NSCLC N Engl J Med 2005; 353:

5 INHIBITEURS DE TYROSINE- KINASE ET LEUCÉMIE MYÉLOÏDE CHRONIQUE v Chez 95 % des pa.ents le chromosome de Philadelphie est présent dans toutes les cellules souches hématopoïé.ques, granulocytaires, érythroïdes et mégakaryocytaires. v Le chromosome de Philadelphie est la conséquence d une anomalie acquise du chromosome 22, à savoir la transloca.on d une par.e du bras long de ce chromosome sur le bras long du chromosome 9 et d une par.e du bras long du chromosome 9 sur le bras long du chromosome 22. v Le gène de fusion (BCR- ABL) du chromosome de Philadelphie code la synthèse d une oncoprotéine, dont l ac.vité tyrosine- kinase est fortement accrue en permanence.

6 INHIBITEURS DE TYROSINE- KINASE IMATINIB (Glivec ) LEUCÉMIE MYÉLOÏDE CHRONIQUE 1 AN 5 ANS RÉMISSION HÉMATOLOGIQUE COMPLÈTE (%) RÉPONSE CYTOGÉNÉTIQUE MAJEURE (%) RÉPONSE CYTOGÉNÉTIQUE COMPLÈTE (%) SURVIE GLOBALE (%) - 89 N Eng J Med 2006; 355:

7 INHIBITEURS DE TYROSINE- KINASE IMATINIB (Glivec ) LEUCÉMIE MYÉLOÏDE CHRONIQUE Réponse hématologique complète Réponse cytogénécque complète 95 % 80 % TUMEURS STROMALES GASTRO- INTESTINALES (GIST) Réponse objeccve parcelle Stabilisacon 54 % 28 % N Engl J Med 2002; 347:

8 INHIBITEURS DE TYROSINE- KINASE NILOTINIB (Tasigna ) Traitement de 1 ère ligne dans une LMC en phase chronique NILO 300 NILO 400 IMA 400 Réponse moléculaire majeure 44 % 43 % 22 % Réponse cytogénécque complète 80 % 78 % 65 % N Engl J Med 2010; 362:

9 EGFR ET TYROSINE- KINASE L EGFR (récepteur du facteur de croissance épithélial) est un élément clé de la croissance et de la proliféracon des cellules normales ou cancéreuses. Une mutacon de l EGFR dans une populacon cellulaire cancéreuse v Scmule la croissance v Bloque l apoptose v Accroît la produccon de facteurs angiogéniques v Facilite la disséminacon de métastases

10 INHIBITEURS DE TYROSINE- KINASE CANCER DU POUMON La moicé des cancers du poumon non à pectes cellules (NSCLC) sont porteurs d une mutacon accvant la tyrosine- kinase de l EGFR. Conséquences: v Surexpression de la protéine v Nombre accru de copies du gène

11 SURVIE MÉDIANE SANS PROGRESSION (mois) INHIBITEURS DE TYROSINE- KINASE GEFITINIB (Iressa ) Première ligne, adénocarcinome stade IIIB ou IV GEFI CARBO+PACLI TOUS EGFR POS N Engl J Med 2009; 361:

12 SURVIE MÉDIANE SANS PROGRESSION (mois) INHIBITEURS DE TYROSINE- KINASE GEFITINIB (Iressa ) Deuxième ligne, après dérivé du placne GEFITINIB DOCETAXEL TOUS EGFR POS Lancet 2008; 372:

13 FACTEURS PRÉDICTIFS D UNE RÉPONSE et FRÉQUENCE DES MUTATIONS FACTEURS FRÉQUENCE Tabagisme 6,5 X plus chez les non fumeurs Histologie 4,4 X plus dans les adénocarcinomes Sexe Race 1,7 X plus chez les femmes plus chez les asiacques (30-40 %) que dans la race blanche (10-15 %)

14 INHIBITEURS DE TYROSINE- KINASE ERLOTINIB (Tarceva ) Deuxième ou troisième ligne, NSCLC avancé ou métastacque ERLOTINIB PLACEBO Réponses (%) 8.9 < 1 Durée médiane des réponses(mois) Survie globale à 1 an (%) N Engl J Med 2005; 353:

15 CHIMIOTHÉRAPIE + TRAITEMENT CIBLÉ CANCER PULMONAIRE NON À PETITES CELLULES (NSCLC) 1 ère ligne, cancers non épidermoïdes, ALK + CRIZOTINIB CHIMIO PFS médiane (mois) Réponses globales (%) Probabilité de survie globale à 1 an (mois) ALK +: 3 à 5 % des NSCLC Chimio: Pemetrexed + cis- ou carboplacne N Engl J Med 2014; 371:

16 CHIMIOTHÉRAPIE + TRAITEMENT CIBLÉ CANCER PULMONAIRE NON À PETITES CELLULES (NSCLC) 1 ère ligne, réarrangement de ROS1 CRIZOTINIB PFS médiane (mois) Réponses globales (%) Survie globale à 1 an (%) ROS1 +: 1 % des NSCLC N Engl J Med 2014; 371:

17 CANCER DU SEIN TRASTUZUMAB AU STADE MÉTASTATIQUE 60 POURCENTAGE OU DURÉE AVEC TRASTU SANS TRASTU ORR (%) OS (mois) TTDP (mois) CRITÈRE D ÉVALUATION 1 ère ligne: AC; 2 ème ligne: Paclitaxel N Engl J Med 2001; 344:

18 RÉSULTATS À 2 ANS (%) CANCER DU SEIN TRASTUZUMAB EN ADJUVANT AVEC TRASTU SANS TRASTU 70 DFS TTDR SURVIE GLOBALE CRITÈRE D ÉVALUATION DE LA RÉPONSE N Engl J Med 2005; 353:

19 SURVIE GLOBALE (%) ANTICORPS MONOCLONAUX Cancer du sein métastacque, HER2 +, 1 ère ligne DOCETAXEL + TRASTUZUMAB AVEC PERTUZUMAB SANS PERTUZUMAB 30 1 AN 2 ANS 3 ANS 4 ANS N Engl J Med 2015; 372:

20 CANCER MÉTASTATIQUE DU SEIN 1ère LIGNE SURVIE GLOBALE (%) TRASTUZUMAB + DOCETAXEL + PERTUZUMAB PLACEBO 1 AN 2 ANS 3 ANS 4 ANS DÉLAI DEPUIS LE TRAITEMENT N Engl J Med 2015; 372:

21 CANCER DU SEIN MÉTASTATIQUE après échec du trastuzumab + un taxane TRASTUZUMAB - EMTANSINE LAPATINIB + CAPECITABINE Réponses globales (%) Survie globale à 1 an (%) Survie globale à 2 ans (%) PFS médiane (mois) N Engl J Med 2012; 367: Correction: N Engl J Med 2013; 368: 2442

22 INHIBITEURS DE TYROSINE- KINASE LAPATINIB (Tyverb ) Tumeur mammaire métastacque Après anthracycline, taxane et trastuzumab LAPATINIB + CAPECITABINE CAPECITABINE TTDP (mois) RR (%) Survie (mois) N Engl Med 2006; 355:

23 INHIBITEURS DE TYROSINE- KINASE LAPATINIB (Tyverb ) LETROZOLE + LAPATINIB LETROZOLE + PLACEBO Ca Sein Métastacque HR + et HER2 + Postménopause 1 ère ligne 0 DFS (mois) RP + RC (%) The Oncologist 2010; 15:

24 CANCER COLORECTAL MÉTASTATIQUE CETUXIMAB EN 1 ère LIGNE PATIENTS TOUS KRAS type sauvage FOLFIRI FOLFIRI AVEC CETU SANS CETU AVEC CETU SANS CETU Pacents (nbre) Réponses (%) PFS médiane (mois) Survie glob méd (mois) ÉTUDE CRYSTAL J Clin Oncol 2011; 29:

25 CANCER COLORECTAL MÉTASTATIQUE CETUXIMAB EN 1 ère LIGNE PATIENTS TOUS KRAS type sauvage FOLFIRI FOLFIRI AVEC CETU SANS CETU AVEC CETU SANS CETU Pacents (nbre) Réponses globales (%) PFS médiane (mois) Survie glob méd (mois) ÉTUDE CRYSTAL J Clin Oncol April 2015

26 CANCER COLORECTAL MÉTASTATIQUE CETUXIMAB EN 1 ère LIGNE PATIENTS KRAS type muté KRAS type sauvage FOLFIRI FOLFIRI AVEC CETU SANS CETU AVEC CETU SANS CETU Pacents (nbre) Réponses globales (%) PFS médiane (mois) Survie glob méd (mois) ÉTUDE CRYSTAL J Clin Oncol April 2015

27 CANCER COLORECTAL MÉTASTATIQUE Préalablement traité par oxaliplacne FOLFIRI + ZIV- AFLIBERCEPT + PLACEBO Réponses globales (%) PFS médiane (mois) Survie glob. médiane (mois) Aflibercept: EYLEA J Clin Oncol 2012; 30:

28 CHIMIOTHÉRAPIE + TRAITEMENT CIBLÉ CANCER RECTOCOLIQUE MÉTASTATIQUE 1 ère ligne FOLFOXIRI + BEVA FOLFIRI + BEVA PFS médiane (mois) Réponses globales (%) Survie globale médiane (mois) Bevacizumab: AVASTIN N Engl J Med 2014; 371:

29 MÉLANOME MALIN NOUVELLES APPROCHES Substances ciblées: les inhibiteurs de la voie MAPK v Vemurafenib (ZELBORAF ) v Dabrafenib (TAFINLAR ) v Trame.nib (MEKINIST ) Anccorps monoclonaux v An.- CTLA- 4: v Ipilimumab (YERVOY ) v An.- PD1: v Pembrolizumab (KEYTRUDA ) v Nivolumab (OPDIVO )

30 MÉLANOME MALIN MÉTASTATIQUE INHIBITEURS de BRAF MUTÉ 1 ère LIGNE, PATIENTS AVEC LA MUTATION BRAF V600E DABRAFENIB DACARBAZINE PFS médiane (mois) OS médiane (mois) Dabrafenib: TAFINLAR Lancet 2012; 380: (résultats mis à jour le )

31 MÉLANOME MALIN MÉTASTATIQUE INHIBITEURS de BRAF 1 ère LIGNE, PATIENTS AVEC LA MUTATION BRAF V600E VEMURAFENIB DACARBAZINE OS à 6 mois (%) PFS médiane (mois) RÉPONSES (%) 48 5 Vemurafenib : ZELBORAF N Engl J Med 2011; 364:

32 MÉLANOME MALIN MÉTASTATIQUE INHIBITEURS de BRAF et de MEK 1 ère LIGNE, PATIENTS AVEC MUTATION BRAF V600E ou V600K VEMURAFENIB + COBIMETINIB + PLACEBO PFS MÉDIANE (mois) RÉPONSES COMPLÈTES ET PARTIELLES (%) SURVIE GLOBALE à 9 mois (%) N Engl J Med 2014; 371:

33 MÉLANOME MALIN MÉTASTATIQUE INHIBITEURS de BRAF et de MEK 1 ère LIGNE, PATIENTS AVEC LA MUTATION BRAF V600E OU V600K DABRAFENIB + TRAMETINIB + PLACEBO PFS MÉDIANE (mois) RÉPONSES OBJECTIVES (%) V600E V600K SURVIE GLOBALE à 6 mois (%) Tramecnib: MEKINIST N Engl J Med 2014; 371:

34 MÉLANOME MALIN MÉTASTATIQUE INHIBITEURS de BRAF et de MEK 1 ère LIGNE, PATIENTS AVEC LA MUTATION BRAF V600E ou V600K DABRAFENIB + TRAMETINIB VEMURAFENIB PFS MÉDIANE (mois) RÉPONSES OBJECTIVES (%) V600E V600K SURVIE GLOBALE à 12 mois (%) N Engl J Med 2015; 372: 30-39

35 MÉLANOME MALIN MÉTASTATIQUE ANTI- PD 1 1 ère LIGNE, PATIENTS SANS MUTATION DU BRAF NIVOLUMAB DACARBAZINE PFS MÉDIANE (mois) RÉPONSES OBJECTIVES (%) SURVIE GLOBALE à 12 mois (%) EFFETS INDÉSIRABLES (%) Nivolumab: OPDIVO N Engl J Med 2015; 372:

36 MÉLANOME MALIN MÉTASTATIQUE ANTI CTLA- 4 SURVIE GLOBALE MÉDIANE (%) ère LIGNE, SANS OU AVEC MUTATION DU BRAF DACARBAZINE AVEC SANS IPILIMUMAB 1 AN 2 ANS 3 ANS 4 ANS 5 ANS Ipilimumab: YERVOY J Clin Oncol 2015; 33:

37 LES THÉRAPIES CIBLÉES VICTIMES DE LEUR SUCCÈS? v La stra.fica.on des pa.ents va conduire à des marchés poten.els plus limités pour chaque nouvelle molécule ciblant les tyrosine- kinases, une situa.on qui risque de décourager le développement de ce type de substances à un stade précoce. v Il faudra trouver un compromis entre l industrie pharmaceu.que, les autorités gouvernementales et les organismes assureurs pour couvrir les dépenses de ces nouveaux traitements dont le prix est très élevé. v La limita.on de ces traitements aux pa.ents iden.fiés par le profil moléculaire de leur tumeur comme suscep.bles d y répondre peut canaliser les dépenses de la Sécurité sociale mais à long terme risque d en limiter l accès pour ceux qui en ont besoin.

38 À LA RECHERCHE DE MEILLEURS RÉSULTATS v Les nouveaux cytosta.ques v L associa.on de plusieurs cytosta.ques v L augmenta.on des doses v Les modalités d administra.on v La place dans le temps v L extension des indica.ons v Les traitements ciblés v Les divers

39 ENVIRONNEMENT ET CANCER INCIDENCE COMPARATIVE DU CANCER DU SEIN INCIDENCE (%) PAR RAPPORT AUX ÉTATS- UNIS LIEU DE RÉSIDENCE

40 RÉDUCTION DE LA MORTALITÉ La mortalité par cancer pourrait être réduite v De 8 à 16 % en diminuant de 15 % la consommation de tabac chez les adultes v De 8 % par des mesures diététiques (réduction des graisses alimentaires à < 25 % et doublement de la consommation de fibres) v De 3 % par le dépistage et le diagnostic précoce v De 10 à 26 % par une application plus large des traitements conformes au «State of the Art» American Cancer Society, 1995

41 RÉDUCTION DE LA MORTALITÉ PAR CANCER /6 RAPPORT DÉCÈS CONSTATÉS/ DÉCÈS PRÉVUS EN 1995/6 UNION EUROPÉENNE BELGIQUE HOMMES FEMMES Ann Oncol 2003; 14:

42 RÉDUCTION DE LA MORTALITÉ PAR CANCER Survie à 1 an (en rouge), à 5 ans (en bleu) et à 10 ans (en vert) Tous cancers confondus, adultes de 15 à 99 ans. Lancet 2015; 385:

43 FACTEURS DE RISQUE DE DÉCÈS EN 2010 AUX ÉTATS- UNIS JAMA 2013; 310:

44 1. Alimentacon 2. Tabac FACTEURS DE RISQUE DE DÉCÈS EN 2010 AUX ÉTATS- UNIS 3. Hypertension artérielle 4. Indice de masse corporelle élevé (BMI) 5. Manque d accvité physique 6. Glycémie élevée à jeun 7. Cholestérol total élevé 8. Pollucon ambiante (parccules fines) 9. Alcool 10.. JAMA 2013; 310:

45 QUE L ALIMENTATION SOIT TON PREMIER REMÈDE HIPPOCRATE ( avant JC)

46 FACTEURS INFLUENÇANT LA MORTALITÉ DUE AU CANCER TABAC OUI OUI NON NON OUI OUI ALCOOL OUI NON NON OUI OUI OUI VIANDE OUI OUI NON OUI OUI NON LÉGUMES NON NON OUI NON OUI NON DÉCÈS PAR HABITANTS New Sciencst 15 nov 1984, p 8

47 CANCER ET VITAMINE D v EXISTENCE AUX USA D UN GRADIENT DE LA MORTALITÉ PAR CANCER COLORECTAL EN FONCTION DE LA LATITUDE (ÉTATS DU NORD > ÉTATS DU SUD). v EN NORVÈGE, SURVIE PLUS LONGUE CHEZ CEUX DONT LE DIAGNOSTIC DE CANCER COLORECTAL A ÉTÉ POSÉ EN ÉTÉ OU EN AUTOMNE QUE CHEZ CEUX OÙ IL FUT POSÉ EN HIVER OU AU PRINTEMPS. v RÉDUCTION DU RISQUE GLOBAL DE CANCER (JUSQU À %) DANS UNE POPULATION DE FEMMES MÉNOPAUSÉES PRENANT QUOTIDIENNEMENT UI DE VITAMINE D ET mg DE CALCIUM PENDANT 4 ANS. Atlas of Cancer Mortality in the United States Cancer Causes Control 2004; 15: Am J Clin Nutr 2007; 85:

48 CANCERS ET VITAMINE D CHEZ LES FEMMES MÉNOPAUSÉES 8 POURCENTAGE DE NOUVEAUX CANCERS PLACEBO CALCIUM CALCIUM ET VIT D 2 0 TRAITEMENT Am J Clin Nutr 2007; 85:

49 CANCERS ET VITAMINE D TAUX DE 25(OH)D nmol/l TRAITEMENT BASAL À 12 MOIS PLACEBO CALCIUM CALCIUM + VITAMINE D Calcium: 1500 mg/jour Colecalciferol: 1000 UI (25 mcg)/jour Am J Clin Nutr 2007; 85:

50 RISQUE DE CANCER COLORECTAL ET TAUX D HYDROXYVITAMINE D J Clin Oncol 2011; 29:

51 CANCER COLORECTAL RISQUE DE CANCER COLORECTAL ET TAUX D HYDROXYVITAMINE D Prise de Vit D Taux de 25(OH)D GLOBAL USA EUROPE ASIE CANCER COLIQUE COLON PROXIMAL COLON DISTAL CANCER RECTAL J Clin Oncol 2011; 29:

52 CANCER COLORECTAL DÉJÀ DE STADE IV LORS DU DIAGNOSTIC POURCENTAGE DES PATIENTS DÉFICIENT 32 INSUFFISANT 18 SUFF < TAUX SÉRIQUE D HYDROXYVITAMINE D (ng/ml) J Clin Oncol 2011; 29:

53 MORTALITÉ PAR CANCER (tous confondus) ET TAUX SANGUIN DE 25(OH)D RAPPORT DE RISQUE < < < < TAUX SÉRIQUE D HYDROXYVITAMINE D (nmol/l) J Natl Cancer Inst 2007; 99:

54 MORTALITÉ PAR CANCER COLORECTAL ET TAUX SANGUIN DE 25(OH)D 1.2 RAPPORT DE RISQUE < <100 TAUX SÉRIQUE D HYDROXYVITAMINE D (nmol/l) J Natl Cancer Inst 2007; 99:

55 RISQUE DE CANCER COLORECTAL ET EXPOSITION AUX BISPHOSPHONATES 1.2 MÉTA- ANALYSE ( CANCERS ET CONTRÔLES) RAPPORT DE RISQUE Quelle qu'elle soit < 1 AN 1-3 ANS > 3 ANS DURÉE DE L EXPOSITION J Clin Oncol 2013; 31:

56 ZINC ET CANCER DE LA PROSTATE RAPPORT DE RISQUE TOUS LES CANCERS CANCERS AVANCÉS > 101 SUPPLÉMENT EN ZINC (mg/jour) J Natl Cancer Inst 2003; 95:

57 ZINC ET CANCER DE LA PROSTATE RAPPORT DE RISQUE TOUS LES CANCERS CANCERS AVANCÉS > 10 DURÉE DE LA PRISE DE ZINC (années) J Natl Cancer Inst 2003; 95:

58 BIOPSIE LIQUIDE Déteccon dans le sang de femmes enceintes de fragments d ADN libre, acellulaire (cfdna) d origine fœtale (chromosome Y). Chez un sujet normal, les phagocytes débarrassent l organisme de débris cellulaires, fruits de l apoptose ou de la nécrose, y compris les fragments acellulaires d ADN (cfdna). Chez un malade cancéreux les macrophages sont surchargés et les débris s accumulent dans le sang circulant, d où des taux sanguins de cfdna normal plus élevés que chez les sujet sains. Chez un malade cancéreux apparaissent en plus dans le sang des fragments d ADN acellulaire d origine tumorale (ctdna) et le taux est corrélé avec le degré d extension de la maladie. Chaque clone cellulaire, normal ou tumoral, a son propre génome et les mutacons présentes dans la tumeur se retrouvent dans le ctdna.

59 BIOPSIE LIQUIDE APPLICATIONS 1. Déteccon précoce (avant la clinique, la biologie, la radiologie). 2. Évaluacon de l hétérogénéité moléculaire de l ensemble du cssu tumoral (plusieurs clones, plusieurs mutacons). 3. Monitorage de la dynamique tumorale (la biopsie cssulaire a une valeur limitée dans le temps et dans l espace). 4. Idencficacon des déterminants génécques en vue d une thérapie ciblée (pas de traitement n ayant aucune chance de succès). 5. Évaluacon d une réponse précoce au traitement (interrupcon en cas d échec). 6. Monitorage de la maladie résiduelle minimale (indicacon d un traitement adjuvant). 7. Évaluacon en temps réel de l évolucon de la résistance.