PRISE EN CHARGE BUCCO-DENTAIRE DES ENFANTS HANDICAPES

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2 2 UNIVERSITE MONTPELLIER I UFR D ODONTOLOGIE 2009 THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le 29 mai 2009 Par BRUN Laure PRISE EN CHARGE BUCCO-DENTAIRE DES ENFANTS HANDICAPES JURY Monsieur le Professeur MARGERIT Madame le Docteur MOULIS Monsieur le Docteur VALCARCEL Madame le Docteur ESCUDERO Monsieur le Docteur DECOURT Président Assesseur Assesseur Assesseur Membre invité

3 3 ACADEMIE DE MONTPELLIER UNIVERSITE MONTPELLIER I U. F. R. D ODONTOLOGIE LA PRESIDENTE DE L'UNIVERSITE MONTPELLIER I LE DIRECTEUR DE L U.F.R. LES DIRECTEURS ADJOINTS Ph. AUGE J. VALCARCEL G. GALINIER F. JAME B. PELISSIER LE CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS B. BEGON L'Université Montpellier I déclare que les opinions émises dans les dissertations qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leur auteur ; qu'elle n'entend leur donner ni approbation, ni improbation.

4 4 LISTE DES ENSEIGNANTS HOSPITALO-UNIVERSITAIRES DE L UFR D ODONTOLOGIE DE MONTPELLIER (Mars 2009) PROFESSEURS DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS 56 ème SECTION : DEVELOPPEMENT, CROISSANCE ET PREVENTION - 1 ère sous-section : Pédodontie Pr. GOLDSMITH Marie-Christine - 2 ème sous-section : Orthopédie Dento-Faciale Pr. CANAL Pierre 57 ème SECTION : SCIENCES BIOLOGIQUES, MEDECINE ET CHIRURGIE BUCCALES - 1 ère sous-section : Parodontologie Pr. GIBERT Philippe - 2 ème sous-section : Chirurgie Buccale, Pathologie Pr. TORRES Jacques-Henri et Thérapeutique, Anesthésiologie et Réanimation - 3 ème sous-section : Sciences Biologiques (biochimie, Pr. CUISINIER Frédéric immunologie, histologie, embryologie génétique, anatomie Pr. ZIMANYI Laszlo pathologique, bactériologie, pharmacologie) (Professeur Associé) 58 ème SECTION : SCIENCES PHYSIQUES ET PHYSIOLOGIES, ENDODONTIQUES ET PROTHETIQUES - 2 ème sous-section : Prothèses (prothèse conjointe, Pr. MARGERIT Jacques prothèse adjointe partielle, prothèse complète, prothèse maxillo-faciale) - 3 ème sous-section : Sciences Anatomiques Pr. DEVILLE de PERIERE Dominique et Physiologiques, Occlusodontiques, Biomatériaux, Biophysique, Radiologie. PROFESSEUR 1ER GRADE 57 ème SECTION : SCIENCES BIOLOGIQUES, MEDECINE ET CHIRURGIE BUCCALES - 1 ère sous-section : Parodontologie Pr. JAME Francis

5 5 MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS 56 ème SECTION : DEVELOPPEMENT, CROISSANCE ET PREVENTION - 1 ère sous-section : Pédodontie Dr. MOULIS Estelle - 2 ème sous-section : Orthopédie Dento-Faciale Dr. AUGE Francis Dr. CHOUVIN Monique Dr. FRAPIER Laure - 3 ème sous-section : Prévention, Epidémiologie, Dr. PERRIN Claudie Economie de la Santé, Odontologie Légale Dr. TRAMINI Paul Dr. VALCARCEL Jean 57 ème SECTION : SCIENCES BIOLOGIQUES, MEDECINE ET CHIRURGIE BUCCALES - 1 ère sous-section : Parodontologie Dr. BOUSQUET Philippe Dr. ORTI Valérie - 2 ème sous-section : Chirurgie Buccale, Pathologie et Dr. FAVRE de THIERRENS Carle Thérapeutique, Anesthésiologie et Réanimation Dr. JACQUEMART Pierre - 3 ème sous-section : Sciences Biologiques (biochimie, immunologie, histologie, embryologie génétique, anatomie pathologique, bactériologie, pharmacologie) Dr. MICHAILESCO Pierre 58 ème SECTION : SCIENCES PHYSIQUES ET PHYSIOLOGIES, ENDODONTIQUES ET PROTHETIQUES - 1 ère sous-section : Odontologie Conservatrice, Dr. CHAZEL Jean-Christophe Endodontie Dr. LEVALLOIS Bernard Dr. PARAHY Eric Dr. PELISSIER Bruno - 2 ème sous-section : Prothèses (Prothèse conjointe, Dr. GALINIER Georges prothèse adjointe partielle, Prothèse complète, Dr. JOULLIE Karine prothèse maxillo-faciale) Dr. MONTAL Sylvie Dr. NUBLAT Cyrille Dr. POURREYRON Laurence - 3 ème sous-section : Sciences Anatomiques et Physiologiques, Dr BONAFE Isabelle Occlusodontiques, Biomatériaux, Biophysique, Dr EGEA Jean-Christophe Radiologie. Dr. JACQUOT Bruno

6 6 ASSISTANTS HOSPITALIERS UNIVERSITAIRES 56 ème SECTION : DEVELOPPEMENT, CROISSANCE ET PREVENTION - 1 ère sous-section : Pédodontie Dr CHABADEL Olivier Développement, Croissance et Prévention Dr. PAPOT Nathalie - 2 ème sous-section : Orthopédie Dento-Faciale Dr. ARTZ-FONTES Christèle Dr. SAMADET Virginie Dr SANTONI-CHALEIL Anne-Marie Dr MASSIF Laurent - 3 ème sous-section : Prévention, Epidémiologie Dr VINAY Nicolas Economie de la Santé, Odontologie Légale 57 ème SECTION : SCIENCES BIOLOGIQUES, MEDECINE ET CHIRURGIE BUCCALES - 1 ère sous-section : Parodontologie Dr. CALAS-BENNASAR Isabelle Dr. ROMESTAND Blandine 2 ème sous-section : Chirurgie buccale, Pathologie et Dr. FAUROUX Marie-Alix Thérapeutique, Anesthésiologie et Réanimation Dr MAS Catherine - 3 ème sous-section : Sciences Biologiques (Biochimie, Dr. COLLART-DUTILLEUL Pierre-Yves Immunologie, histologie, embryologie génétique, Dr ROQUETA Jean-Michel Anatomie pathologique, bactériologie, pharmacologie) 58 ème SECTION : SCIENCES PHYSIQUES ET PHYSIOLOGIES, ENDODONTIQUES ET PROTHETIQUES - 1 ère sous-section : Odontologie Conservatrice, Dr. BERTRAND Camille Endodontie Dr. CHAVE Rémi Dr. PANAYOTOV Yvan Dr PARAHY Frédéric Dr. ROMIEU Guilhem Dr. VINTAN Paula Dr. MARTIN FERNANDEZ M. (Assistante H.U. associée) - 2 ème sous-section : Prothèses, Prothèse conjointe, Dr. CHALANCON Pierre prothèse adjointe partielle, Prothèse complète, Dr. DESPESSE Stéphane prothèse maxillo-faciale Dr. FAGES Michel Dr. JULIA Mathieu Dr. LETHUILLIER Josselin Dr. OUSSAID Mohamed - 3 ème sous-section : Sciences Anatomiques et Physiologiques, Dr. MARGUET-GAUDIN P. Occlusodontiques, Biomatériaux, Biophysique, radiologie

7 7 PROFESSEURS AGREGES SECOND DEGRE Anglais Mme GINESTET Gaëlle Biochimie, Génie biologique Mlle MIDREUIL Fabienne Mathématiques, Informatique Mr. BOUTIN François E.P.S. PROFESSEUR CERTIFIE SECOND DEGRE Mme DELAPLACE Chantal

8 8 PRESTATION DE SERMENT "Primum non nocere - D'abord ne pas nuire" "En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples, Dans le respect de l'esprit du Serment d'hippocrate, Médecin Grec né en 460 avant Jésus Christ dans l'île de Cos, Père de la Médecine et des Sciences Médicales, Auteur du Corpus Hippocraticum, Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité Dans l'exercice de la Médecine et de la Chirurgie Dentaire, Conformément aux règles prescrites par le Code de Déontologie Et de la Santé Publique, Dictant les Lois de l'éthique, de la morale et de la dignité de la personne humaine. Admis dans l'intimité des maisons, des familles et des personnes, Mes yeux n'y verront pas ce qui s'y passe; Ma langue taira les secrets qui me seront confiés Et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, Je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque."

9 9 Remerciements

10 10 Je remercie infiniment le professeur Jacques Margerit qui m a fait l honneur de présider mon jury de thèse. Qu il trouve ici l expression de ma sincère considération et de ma profonde gratitude.

11 11 Je tiens à remercier le Docteur Estelle Moulis pour avoir accepté de siéger au jury de ma thèse. Qu elle trouve ici l expression de ma respectueuse reconnaissance pour la qualité de son enseignement tout au long de mon cursus universitaire.

12 12 Je tiens également à remercier Monsieur le Doyen, le Docteur Jean Valcarcel, de m avoir accordé du temps lors mes recherches, et de m avoir fait partager ses connaissances dans ce domaine.

13 13 Je tiens à remercier très chaleureusement le docteur Nathalie Escudéro-Papot, d avoir accepté d encadrer la rédaction de cette thèse. Je lui suis également reconnaissante pour sa gentillesse, sa disponibilité et la qualité des conseils qu elle m a prodigués.

14 14 Un grand merci au Docteur Jacques Decourt d avoir accepté de juger mon travail. Je lui suis également reconnaissante de m avoir fait partager ses connaissances, son grand savoir-faire, son enthousiasme pour la profession et cela toujours avec beaucoup de gentillesse. Qu il soit assuré de ma gratitude pour la bienveillance dont il a toujours fait preuve à mon égard pendant ces années d étude.

15 15 A mes parents, mes frères et sœurs,

16 16 Je remercie infiniment mes grands parents, mes oncles et tantes, mes cousins et cousines, ainsi que tout le reste de ma famille pour tout ce qu ils m ont apporté au cours de ces années. Je leur exprime toute ma gratitude. J ai une pensée toute particulière pour ceux qui ne pourront partager ce moment

17 17 Je voudrais également témoigner toute mon affection à mes amis : A mes plus vielles amies : Sophie, Camille et Camille. Malgré la distance, vous avez joué un rôle important tout au long de ces dernières années. «Viva Philipe Carles!» A mes amis de médecine : Linda et Mathieu. Vos sourires et votre simplicité m ont permis de voir la vie autrement. «Ne t inquiète pas ma tortue, on aura une maison dans la même ville et on aura des enfants en même temps!» A mes amis dentistes : en souvenir de tous ces bons moments passés ensemble, et tous les bons à venir... Merci d avoir toujours été là pour moi. Myriam (ma plus courageuse), Jennifer (ma danseuse préférée), Cécile (ma colocataire adorée), Sarah (ma petite night-clubeuse), Marie-Laure (ma ), Anaïs B. (notre boulette), Emilie (notre future belle mariée), Anaïs D. (notre jolie maman). Sans oublier, bien sur, Marc (merci d avoir toujours été là), Romain, Bader, Cyril, Charles, Damien, Clémence, Pierre, Nicolas, Jérôme Et un grand merci à Yann de m accompagner en ce jour

18 18 Tables de matières Tables de matières I. Les enfants Handicapés : Définitions du Handicap : a) Origine du terme : b) Définition générique : c) Définition de l Organisation Mondiale de la Santé : (2005) d) Définition par la loi: Définition de «l enfant handicapé» : Définitions Supplémentaires : Etiologies du Handicap : a) Causes anténatales : b) Causes périnatales : c) Causes post-natales : Classification du handicap : a) Le modèle médical: (1) Handicap mental : Déficience intellectuelle: Déficience psychique : (2) Handicap physique : Déficience motrice : Déficience visuelle : Déficience auditive : b) Le modèle environnemental : (1) La classification internationale du handicap (CIH 1) :... 36

19 19 (2) Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIH 2 OU CIF) : (3) CIF- EA (enfant et adolescent) : Epidémiologie du handicap : Structure d accueil pour handicapé : II. Conséquences et prévention Bucco-dentaires : A. Conséquences bucco-dentaires du handicap : Pathologies infectieuses : a) Pathologies carieuses : (1) L indice CAO : (2) Facteurs de risque carieux liés au handicap : b) Maladies parodontales : (1) L indice CPITN : (2) Facteurs de risque des affections parodontales : c) Etude de la CNAMTS: Pathologies traumatiques : a) Lésions des muqueuses : b) Traumatismes dentaires : c) Les para-fonctions : d) Etude de la CNAMTS: Pathologies fonctionnelles : a) Respiration : b) Mastication : c) Développement du massif facial : d) Répercussions de ces pathologies fonctionnelles : e) Etude de la CNAMTS: Les anomalies dentaires : a) Anomalies de nombre :... 74

20 20 (1) Diminution : Hypodontie (a) Différentes situations possibles : (b) Syndromes s accompagnant d hypodontie : (2) Augmentation : Hyperdontie b) Anomalies de morphologie : (1) Anomalies de conformation : (2) Anomalies de volume : c) Anomalies de structure : (1) Anomalie de l émail : (2) Anomalie de la dentine : d) Anomalies de l éruption : (1) Anomalies chronologiques de l éruption : (2) Anomalies topographiques de l éruption : Evolution des pathologies dentaires pour les personnes handicapées : B. Les projets thérapeutiques et préventifs: C. Les moyens de prévention bucco-dentaire chez les personnes handicapées : Schéma de Keyes : Moyens de prévention : a) Le fluor : (1) Mécanisme d action du fluor : (2) Utilisation du Fluor b) Hygiène quotidienne : c) L hygiène alimentaire : d) Consultation régulière chez le dentiste : III. Prise en charge bucco-dentaire des enfants handicapés : A. Quelle prise en charge envisager : B. Au cabinet dentaire: A l état vigile :

21 21 a) Les acteurs : b) Le lieu : (1) Accessibilité au cabinet : (2) Adaptation au fauteuil : c) Les instruments : d) Les soins : (1) L abord de l enfant, premier contact, les différentes approches : (a) La technique de la voix contrôlée : (b) La communication non verbale : (c) La méthode de préexposition : (d) La méthode «expliquer, demander, agir»: (e) Les techniques de distraction: (f) Le renforcement positif : (g) La relaxation : (h) L hypnose: (2) La première consultation : (3) Les soins réalisés: Sous prémédication sédative : a) Définitions : b) Indications : c) Contre indications : d) Exemples : (1) Benzodiazépine : (2) Hydroxyzine: (3) Alimémazine: C. En milieu Hospitalier : Sous Protoxyde d azote : a) Définition : b) Modalités d administration : c) Avantages :

22 22 d) Inconvénients : e) Indications : f) Contre-indications : g) Soins réalisés: h) Exemples de prise en charge : Par dizanalgésie vigile ambulatoire : a) Définition : b) Conditions d application : c) Avantages : d) Effets indésirables : e) Indication de la technique : Sous Anesthésie Générale : a) Indications : b) Contre-indications : c) Avantages: d) Inconvénients : e) Répartition des âges : f) AG ou AG ambulatoire : g) Soins réalisées : h) Exemples: D. Problème éthique : IV. Les perspectives d avenir : A. Créations de Réseaux : B. Réalisation et aménagement de cabinet dentaire ergonomique permettant de prendre ne charge l ensemble des patients handicapés et dépendants : C. Formation des praticiens : D. Mise en place de mesure compensatoire intégrant l acte classique d une part et d autre part, les moyens supplémentaires mis en œuvre pour traiter les patients E. Création d Unités Fonctionnelles pour Soins Spécifiques (U.F.S.S.) :

23 23 F. Développement de la technique de sédation par inhalation de MEOPA pour la prise en charge de patients présentant des troubles comportementaux : G. Mise en place, dans chaque établissement accueillant des patients déficients ou dépendants lourds, d une visite annuelle de dépistage de pathologies bucco-dentaires associée à une sensibilisation du personnel d encadrement à la mise en place d une hygiène dentaire adaptée

24 24 Introduction Les questions liées au handicap et à la dépendance, prennent dans notre société, une place de plus en plus importante du fait du progrès médical. Ces avancées médicales permettent de maintenir en vie des nouveau-nés ou des enfants sans toutefois les préserver toujours d éventuelles incapacités. Ces questions forment un enjeu de société considérable. Les handicaps sont variables, de même que leur expression pour chaque enfant. Soigner un enfant présentant un trouble physique (infirmité motricité cérébrale, myopathie...) n aura rien à voir avec le soin d un petit trisomique. La prise en charge de ces enfants dépend de la déficience elle-même, du (des) traitement(s) administré(s) ainsi que de la difficulté à intégrer les soins dentaires dans le cursus médical du patient. Tout particulièrement, la prévention bucco-dentaire est difficile à mettre en place et cela pour de multiples raisons : difficulté d accès, absence de coopération chez certains enfants porteurs de handicap, absence de formation du personnel soignant, y compris dans les centres spécialisés, temps et personnel insuffisants dans les centres pour assurer cette tache. Ces patients sont davantage sujets à l infection, car à l issue d un parcours médical long et compliqué, dans l incapacité de mettre des mots sur leur douleur ou leur ressenti, de localiser leur douleur, ils ne veulent plus coopérer aux soins. Le handicap crée une hiérarchie dans les priorités des traitements : de nombreuses pathologies intercurrentes se déclarent ; de sorte que les soins dentaires sont souvent négligés par rapport à des pathologies plus lourdes ou mettant en jeu le pronostic vital. «Il a suffisamment subi de soins pour ne pas l embêter avec ça» diront certains parents. Devant ces difficultés de prise en charge, sont apparus les réseaux de santé, leur but étant de coordonner une série d avis de spécialistes puis de les partager à l ensemble de la profession.

25 25 Nous aborderons donc dans un premier temps, la définition et les différentes classifications du handicap, nous traiterons ensuite des conséquences et de la prévention bucco-dentaire chez l enfant handicapé, puis nous verrons les différentes possibilités de prises en charge selon la situation du handicapé, et enfin, dans un dernier temps, nous détaillerons différentes propositions qui permettraient de faciliter cette prise en charge.

26 26 I. Les enfants Handicapés : 1. Définitions du Handicap : a) Origine du terme : Le terme handicap, créé en 1827, prend son origine dans le domaine des courses de chevaux sur pelouse en Irlande («turf»). Décomposé, handicap signifie "hand in cap" (la main dans le chapeau) pour désigner une méthode alors destinée à choisir les positions au départ des courses par tirage au sort. Cette technique permettait l attribution de la "pole position" la plus avantageuse puisque la distance à parcourir est moindre et permet de prendre la tête plus facilement. Pour annuler cet avantage et rendre les courses équitables en égalisant les chances entre concurrents, le commissaire «handicapeur» ajoutait sous la selle, des plaques de fonte de 2.2 kilos (5 livres) suivant la position du cheval sur la ligne de départ. De même, au golf, un handicap est attribué aux joueurs relativement moins expérimentés, ce qui permet de soustraire un certain nombre de coups de leur carte. Initialement, un handicap est donc une surcharge ou un désavantage imposé à un concurrent mieux placé afin que les chances se retrouvent égales au départ de la compétition. Vers 1950, un nouveau sens est attribué au terme handicap qui évacue le désavantage imposé au concurrent supérieur ou naturellement avantagé. C est donc une véritable inversion du sens originel. Le mot handicap devient alors synonyme d un "désavantage, d une infériorité qu on doit supporter". Au fil du temps, le handicap est ainsi devenu une caractéristique individuelle dévalorisante découlant automatiquement d une incapacité ou d une déficience. Dans ce glissement de sens, la contribution de ceux ayant la chance de n avoir ni déficience ni incapacité est complètement évacuée. Il ne leurs est plus demandé d accepter une surcharge pour équilibrer les chances de réussite de tous

27 27 Si le mot handicap avait gardé son sens initial propre, nous nous trouverions devant la situation suivante : les personnes handicapées seraient non pas celles qui sont déficientes, mais celles qui ne le sont pas. Ce sont les personnes normales qui supporteraient alors le handicap du poids même de leur supériorité. Ce sont elles qui porteraient les incapacités ou les inaptitudes des autres! b) Définition générique : Dans le dictionnaire Larousse, le terme «handicap» est défini comme étant un désavantage quelconque ; une infirmité ou déficience, congénitale ou acquise. Dans le dictionnaire médical, celui-ci est défini comme une déficience ou incapacité mentale, physique ou sensorielle, partielle ou totale, temporaire ou définitive, causée par une altération des structures ou des fonctions psychologiques, physiologiques ou anatomiques et constituant un désavantage social. De nombreux termes ont été utilisés tout au long de l histoire récente pour désigner «les personnes avec handicap» : aliénés, accidentés de la vie, anormaux, arriérés, bancals, boiteux, bossus, chroniques, débiles, déficients, désavantagés sociaux, déviants, difformes, diminués, estropiés, handicapés, idiots, impotents, inadaptés, incurables, infirmes, incapables, invalides, malformés, mutilés, paralysés, paralytiques, personnes à mobilité réduite, personnes dépendantes, personnes en situation de handicap, etc. L évolution de ces termes ne traduit pas seulement l image du handicap, plus ou moins négative, mais également les différentes voies de connaissance du handicap ainsi que l organisation sociale des réponses qui sont proposées : infirme, boiteux ou bossu sont des mots «stigmates» (désignant l apparence la plus grossière de la personne) ; chronique ou incurable s attachent au caractère durable et le plus souvent définitif des atteintes ; impotent, incapable ou personne à mobilité réduite, ne désignent pas la personne mais ses (im)possibilités ; mutilé et paralysé désignent quant à eux l origine médicale du handicap ; inadapté enfin caractérise la place de la personne dans le corps social.

28 28 La caractéristique commune de presque toutes ces terminologies est de décrire la personne par un seul de ses aspects, le plus souvent ses manques : un polio, un infirme, un handicapé. A une époque, à Lourdes, on désignait les personnes en fauteuil roulant par le terme «mécanique». Ce catalogue ne serait pas complet s il n était suivi d une catégorisation en bonne et due forme : infirme physique, handicapé mental, sensoriel ou moteur, etc., regroupements prenants naissance à la fois autour de préoccupations et d accompagnements spécifiques et du fait de la connaissance des affections invalidantes. La nécessité de mettre un peu d ordre dans les termes employés, de clarifier des catégories inévitablement utilisées, s imposait donc : comment parler des personnes sans évoquer leurs difficultés, décrire ce dont elles sont victimes sans le nommer, parler des besoins spécifiques, par exemple, des personnes en situation de handicap moteur, sans définir ce qui fait cette spécificité? c) Définition de l Organisation Mondiale de la Santé : (2005) Ce sont ces difficultés conceptuelles et ce souci de ne pas réduire le handicap à un diagnostic qui ont conduit à l élaboration de la Classification internationale du handicap (CIH). A travers la classification internationale du handicap, en 2005, l OMS définit le handicap comme étant une déficience, une limitation d activité et une restriction de participation. Pour bien comprendre cette définition, il est important de définir les 3 termes : Déficience : absence ou altération d une structure ou fonction psychologique, physiologique ou anatomique Activité : exécution d une tache ou d une action par une personne Participation : implication d une personne dans une situation de la vie réelle.

29 29 Ces termes remplacent les termes «désavantages et incapacités», auparavant utilisés, mais jugés trop péjoratifs. d) Définition par la loi: Deux lois ont permis l évolution des droits des personnes handicapés : Tout d abord, une première loi en 1975, dite «d orientation en faveur de personnes handicapées» est en réalité une loi d intégration. Celle-ci, ne définit pas le handicap, volontairement, par peur de figer toute définition dans des définitions rapidement inadéquates ou dépassées. Cette position était explicitement assumée par les représentants du gouvernement de l époque et réaffirmée comme telle par Simone Veil, ministre de la santé, devant les parlementaires. Celle-ci ajoutait : «sera désormais considérée comme handicapée toute personne reconnue comme telle par les commissions départementales. La notion doit rester, si l on veut éviter des exclusions dans l avenir, très évolutive et s adapter aux situations qui pourraient se présenter ultérieurement.» (Intervention au sénat, 3 avril 1975). Elle a permis ainsi un passage évident d une notion d assistance à une notion de solidarité face à l handicap. Cette loi a ensuite été réformée en C est la loi Numéro Elle est présentée dans le cadre de la loi sur «l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté» (votée le 11 février 2005). Elle rappelle dans ces premières lignes les droits fondamentaux des handicapés et définit ainsi le terme d Handicap : «Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d activité ou restriction de participation à la vie en société, subie dans son environnement par une personne en raison d une altération substantielle, durable ou définitive, d une ou plusieurs fonctions physiques, mentales, cognitives ou psychiques, d un polyhandicap ou d un trouble de santé invalidant.»

30 30 Elle traite ensuite principalement de l accueil des personnes handicapées, du droit à la compensation, des ressources, de la scolarité, de l emploi, de l accessibilité, de la citoyenneté et de la participation à la vie sociale, et de divers autres sujets. Elle a permis ainsi de définir de nombreux critères d installations nécessaires aux cabinets dentaires pour pouvoir accueillir des personnes handicapées. (cf. III). 2. Définition de «l enfant handicapé» : Le nom enfant vient du latin (infans, -anti), «qui ne parle pas encore». Il est défini dans le dictionnaire Larousse comme étant un garçon ou une fille avant l adolescence. Il n est donc pas précisé d âge, mais plutôt un moment particulier de la croissance de l individu. Dans notre exposé, nous ne nous appuierons pas sur cette définition, mais sur celle utilisée pour la convention des Nations-Unies (par exemple, la Convention des Nations-Unies pour les droits de l enfant, 1989) : «un enfant s entend de tout être humain âgé de moins dix-huit ans, sauf si la majorité est atteinte plus tôt, en vertu de la législation qui lui est applicable.» Un enfant est donc tout individu n ayant pas encore atteint la majorité. 3. Définitions Supplémentaires : Surhandicap : association d une déficience intellectuelle et d une déficience psychique de même degré. Plurihandicap : association d une déficience intellectuelle et d une déficience sensorielle, motrice, ou autre de même degré, ne permettant pas d en désigner une des deux comme principale.

31 31 Polyhandicap : association d une déficience intellectuelle sévère et d une déficience motrice grave, auxquelles se surajoutent ou non d autres déficiences, le tout réalisant un tableau de restriction extrême de l autonomie. Etat végétatif chronique : Etat durable associant l absence de réponse motrice orientée, l absence ou la quasi absence de communication, l absence d émission d une parole compréhensible ou de réponse aux ordres simples. Situation, après un coma, marquée par la récupération d une alternance de cycles veille/sommeil sans récupération de la conscience associée à des fonctions vitales stables. 4. Etiologies du Handicap : Plusieurs causes sont possibles, selon le moment d apparition de ces dernières. a) Causes anténatales : Le trouble apparait avant la 22 ème semaine d aménorrhée. Elles représentent 32 % des cas de handicap. Elles correspondent à : - une aberration chromosomique (dans 10 % ; qui provoque par exemple la trisomie 21)) - une anomalie génétique (autre qu une aberration chromosomique) - un accident immun chez fœtus et nouveau né: incompatibilité entre sang du fœtus et maternel - un syndrome de l alcoolisme fœtal - un accident vasculaire cérébral prénatal - une prise de certains médicaments lors de la grossesse

32 32 - sida, maladie génétique b) Causes périnatales : Par définition, le trouble apparait entre la 22 ème semaine de grossesse et le 28 ème jour après l accouchement. Elles représentent 61 % des cas. Elles peuvent correspondre à une: - souffrance fœtale du nouveau né - infection néo-natale (ictère néo-natal) - prématurité (considéré comme prématuré jusqu à semaines après la conception) - accouchement difficile c) Causes post-natales : Le trouble apparait au delà de 1 mois après l accouchement. Elles représentent 7% des cas. Elles peuvent correspondre à : - Mauvais traitement du nouveau-né - Traumatisme crânien, accident - Maladies tumorales, infectieuses (tumeur, méningite, rubéole, toxoplasmose ) - Causes inconnues (dans plus de 30 % des cas pour les patients polyhandicapés).

33 33 «Connaître l origine du handicap et sa période de survenue permet d envisager des mesures de prévention susceptibles d être prises ou développées et d appréhender leur évolution» Classification du handicap : Faire une classification du handicap sur laquelle tout le monde s accorde, semble impossible ; de plus définir et classifier les différents types d handicap peut avoir pour certains, une connotation négative et péjorative... Le but ultime de ces classifications est de proposer un langage uniformisé, standardisé et normalisé ainsi qu un cadre de travail pour la description d un état de santé de l enfant. Deux types de classifications ont été proposées: le modèle médical et le modèle environnemental. Dans le modèle médical, le handicap est perçu comme un problème de la personne, conséquence directe d une maladie, ou d un traumatisme ou d un autre problème de santé qui nécessite des soins médicaux fournis sous forme de traitement individuel par des professionnels. Le traitement du handicap vise la guérison ou l adaptation de l individu ou le changement de son comportement. Les soins médicaux sont perçus comme étant la principale question et, au niveau de la politique, la principale réponse est de modifier ou de réformer les politiques de santé. Dans le modèle social par contre, le handicap est perçu comme étant principalement un problème créé par la société et pour une question d intégration complète des individus dans la société. Le handicap n est pas un attribut de la personne, mais plutôt un ensemble complexe de situations, dont bon nombre sont crées par l environnement social. Ainsi la solution exige-t-elle que des mesures soient prises en terme d action sociale, et c est la responsabilité collective de la société dans son ensemble que d apporter des changements environnementaux nécessaires pour permettre aux personnes handicapées de participer pleinement à tous les aspects de la vie sociale. La question est donc de l ordre des attitudes ou de l idéologie ; elle nécessite un changement social, ce qui, au niveau politique se traduit en termes de droits de la personne humaine. Selon ce modèle, le handicap est une question politique.

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