DOSSIER D INSCRIPTION MASTER MEEF PROFESSEUR DE COLLEGE OU LYCEE Année universitaire 2016/2017

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1 Photo à Coller ici DOSSIER D INSCRIPTION MASTER MEEF PROFESSEUR DE COLLEGE OU LYCEE Année universitaire 2016/2017 Civilité (1) : Madame Monsieur NOM patronymique : Nom marital : Prénom : Date de naissance : PARCOURS CHOISI (1) : Master 1 (2) Master 2 en alternance (admis à un concours session 2016) Master 2 sans alternance (2) (préparation au concours de la session 2017) PIECES A RENVOYER (1) : à Nathalie CAPART IFP de Lille Service inscriptions master MEEF 236 rue du Faubourg de Roubaix CS LILLE CEDEX FICHE A RETOURNER ENTRE LE 15 JUIN ET LE 8 JUILLET 2016 Pièces obligatoires : Un curriculum-vitae (CV) faisant ressortir vos formations suivies. Une copie de l ensemble de vos diplômes depuis l obtention du baccalauréat. Le règlement des frais de dossier : 50 euros à l ordre de l IFP. L engagement financier. L attestation de participation à la JAPD, JADC ou la notification d exemption médicale accompagnée du certificat si moins de 25 ans. Une copie de vos relevés de notes : du baccalauréat, de la licence 1, de la licence 2, de la licence 3, autre diplôme. Pièces complémentaires : Le justificatif de votre niveau B2 en langues vivantes ou équivalent. Le justificatif de votre obtention de la certification C2i2e. Tout justificatif dérogatoire (père/ mère de trois enfants, sportif de haut niveau). Le justificatif pour aménagement des examens (situation de handicap). (1) Cocher la ou les case(s) correspondante(s) (2) Pour le 2 nd degré dans les disciplines suivantes : Anglais, Histoire-Géographie, Lettres Modernes, Mathématiques et Sciences de la Vie et de la Terre - Ouverture sous réserve d un nombre suffisant d inscription.

2 IFP 236 rue du Faubourg de Roubaix CS LILLE CEDEX Bordereau à retourner à votre établissement d inscription accompagné de tous les autres éléments constitutifs du dossier ETABLISSEMENT : Institut de Formation Pédagogique FORMATION : 1 - ÉTAT CIVIL DE L'ÉTUDIANT Madame Monsieur Sexe : Féminin Masculin Nom patronymique : Nom marital : Prénom : Né(e) le : / / 19 à N département : I I I Nationalité : Pays de naissance : Domicile : Portable : 2 SITUATION DE L ETUDIANT Type hébergement : : Résidence universitaire : Foyer agréé : Logement HLM-CROUS (Convention) : Domicile parental : Chambre étudiant : Logement personnel indépendant (hors chambre étudiant) : Autre mode d hébergement Souhaitez-vous déclarer une situation de handicap : Oui Non Situation de famille de l étudiant : Seul(e) sans enfant à charge Seul(e) avec enfant(s) à charge En couple sans enfant à charge En couple avec enfant(s) à charge Nombre d enfant(s) à charge : Avez-vous participé à la : Journée Défense et Citoyenneté (JDC) Journée d appel à la défense (JAPD avant 2010) Ou êtes-vous : Recensé(e) auprès de la mairie (moins de 18 ans) Non concerné(e) Moins de 25 ans et exempté(e) 3 VOTRE REGIME SOCIAL Votre activité salariale : Avec emploi Sans emploi Temps de travail : Temps complet (ou allocation de recherches) Temps partiel Salarié(e) sans interruption entre le 01/10/2016 et le 30/09/2017 avec au moins 60 heures par mois ou 120 heures par trimestre? Oui Non Durée de l emploi : Emploi 1 mois 6 mois emploi 1 mois Emploi 6 mois Intitulé de la profession : Catégorie Socio professionnelle : I I I code CSP (cf. annexe 1) Sécurité sociale payée dans un autre établissement pour 2016/2017? Oui Non Si oui, dans quel établissement : N de sécurité sociale : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Régime social d un des parents : CPAM Régime particulier Couvert jusqu à 20 ans : Artisan commerçant Caisse des français de l étranger EDF GDF Clerc et employé de notaire Employé de la CCI de Paris Sénat Militaire RATP Mines Professions libérales Couvert jusqu à 21 ans : Fonctionnaire internationale Assemblée Nationale Marine marchande Couvert jusqu à 28 ans : SNCF Etes-vous titulaire d une Carte Européenne d Assurance Maladie (carte sanitaire européenne) ou du formulaire E128? Quel est votre centre de remboursement choisi? SMENO LMDE Avez-vous déposé une demande de bourse cette année? Oui Non Type de bourse : CROUS Bourse étrangère Bourse du gouvernement français pour les étrangers Autre Echelon de bourse du CROUS : 0 0 bis

3 4 INFORMATIONS REFERENTS Nom/prénom du premier parent référent (ou tuteur) : Nom patronymique : Né(e) le : Lieu de naissance : Pays de naissance : Adresse postale : Ville : Code postal : I I I I I I Pays : Domicile : Portable : Professionnel : Code CSP (cf. annexe 1) I I I Profession : Nom/prénom du second parent référent (ou tuteur) : Nom patronymique : Né(e) le : Lieu de naissance : Pays de naissance : Adresse postale : Ville : Code postal : I I I I I I Pays : Domicile : Portable : Professionnel : Code CSP (cf. annexe 1) I I I Profession : Votre répondant financier : moi-même (étudiant) premier parent référent second parent référent une autre personne physique une entreprise ou une autre personne morale Adresse personnelle étudiante si différente de l adresse parentale : Ville : Code postal : I I I I I I Pays : Domicile : Portable : Professionnel : 5 ANNEE DE PREMIERE INSCRIPTION Quelle est l année de première inscription dans l enseignement supérieur français? / Quelle est l année de votre première inscription au niveau des facultés de l Institut Catholique de Lille? / Quelle est l année de votre première inscription en université française? / Quelle est l année de votre première inscription en enseignement supérieur à l étranger? / 6 ETUDES SECONDAIRES Type de diplôme : Baccalauréat Equivalent européen ou DAEU Autre diplôme d enseignement secondaire Année du titre : / (à défaut indiquer l année d examen) Lycée : Type d établissement (cf. annexe 2) : Département d obtention : Pays de l établissement : Série du baccalauréat (cf. annexe 4) : Mention : Sans mention Assez Bien Bien Très bien Est-ce votre dernière année d études : Oui Non N I.N.E. (ou BEA) : I I I I I I I I I I I I I (Numéro qui figure sur les relevés de notes du Baccalauréat Français et du Baccalauréat Général)

4 7 ETUDES SUPERIEURES Merci de noter dans cette rubrique une par une vos années d étude en fonction du niveau : exemple pour une licence indiquer les 3 années, L1, L2, L3. Si vous n étiez pas scolarisé(e) merci de compléter uniquement la ligne type établissement : «non scolarisé(e) l année précédente et jamais entré(e) dans l enseignement supérieur (prise d étude différée)» ou par «non scolarisé(e) l année précédente mais précédemment entré(e) dans l enseignement supérieur, universitaire ou non (reprise d étude)». Année : 2015/2016 Année : 2014/2015 Année : 2013/2014 Année : 2012/2013 Année : 2011/2012

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6 ANNEXES ANNEXE 1 CATEGORIE SOCIO PROFESSIONNELLE 10 Agriculteurs exploitants 48 Contremaîtres, agents de maîtrise 21 Artisans 52 Employés civils et agents de service de la fonction publique 22 Commerçants et assimilés 53 Policiers et militaires 23 Chefs d'entreprise de 10 salariés ou plus 54 Employés administratifs d'entreprise 31 Professions libérales 55 Employés de commerce 33 Cadres de la fonction publique 56 Personnels des services directs aux particuliers 34 Professeurs, professions scientifiques 61 Ouvriers qualifiés 35 Professions de l'information, des arts et des spectacles 66 Ouvriers non qualifiés 37 Cadres administratifs et commerciaux d'entreprise 69 Ouvriers agricoles 38 Ingénieurs et cadres techniques d'entreprise 71 Retraités anciens agriculteurs exploitants 42 Instituteurs et assimilés 72 Retraités anciens artisans, commerçants, chefs d'entreprise 43 Professions intermédiaires de la santé et du travail social 73 Retraités anciens cadres et professions intermédiaires 44 Clergé, religieux 76 Retraités anciens employés et ouvriers 45 Professions intermédiaires administratives de la fonction publique 81 Chômeurs n'ayant jamais travaillé 46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 82 Autres personnes sans activité professionnelle 47 Techniciens 99 Non renseigné (inconnu ou sans objet) ANNEXE 2 TYPE ETABLISSEMENT Autre diplôme SISE BTS (y compris post BTS) CPGE ou Préparation intégrée Ecole d architecture Ecole de commerce, gestion, comptabilité (hors prépa) Ecole et formation d ingénieurs (universitaire ou non) Ecole normale supérieure Enseignement secondaire (y compris par correspondance) Enseignement supérieur par correspondance ESPE Etablissement d enseignement supérieur artistique ou culturel Etablissement de formations paramédicales ou sociales Etablissement étranger d enseignement secondaire Etablissement étranger d enseignement supérieur Etablissement privé d enseignement universitaire IUT Non scolarisé(e) l année précédente mais précédemment entré(e) dans l enseignement supérieur, universitaire ou non (reprise d étude) Université (y compris IUFM intégré) Lycée privé Lycée d état Instituts catholiques Ecole d ingénieur Autre établissement ou cursus (en France) Non scolarisé(e) l année précédente et jamais entré(e) dans l enseignement supérieur (prise d étude différée) ANNEXE 3 TYPE DIPLOME Attestation de fin de 1 ère année de médecine, de pharmacie et d odontologie Attestation délivrée à la suite d un cursus en CPGE Aucun diplôme supérieur Autre Autre diplôme supérieur Autre diplôme universitaire de 1 er cycle hors DUT Autre diplôme universitaire de 2 ème cycle (hors diplôme d ingénieur universitaire) Brevet de technicien supérieur (BTS) DEUG (y compris deug intermédiaire, deug iup et deup) Diplôme d établissement étranger supérieur Diplôme d établissement étranger secondaire Diplôme d ingénieur (universitaire ou non) Diplôme de 3 ème cycle dea/dess, master lmd, docteur en médecine) (hors diplôme d ingénieur) Diplôme de fin de 2 ème cycle des études médicales et pharmaceutiques Diplôme du secteur paramédical et social Diplôme universitaire d entrée en 1 er cycle, daeu, eseu, capacité en droit Diplôme universitaire de technologie (DUT) Licence Maîtrise/Master 1 Master 2

7 ANNEXE 4 - SERIE DU BACCALAUREAT 0021 Baccalauréat Professionnel Industriel 0022 Baccalauréat Professionnel Tertiaire A Philo A Philosophie/Lettres A1 Lettres Sciences A2 Lettres Langues A3 Lettres Arts Plastiques A4 Langues Mathématiques A5 Langues A6 Education Musicale A7 Arts Plastiques Accompagnement soins services à la personne Accueil relations clients et usagers Aéronautique option mécanique système cellule Aéronautique option mécanicien avionique Agencement de l espace architectural Agencement et finition du bâtiment Artisanat et métiers d art option arts de la pierre Artisanat et métiers d art option communication graphique Artisanat et métiers d art option communication visuelle pluri média Artisanat et métiers d art option ébéniste Artisanat et métiers d art option marchandisage visuel Artisanat et métiers d art option tapissier d ameublement Artisanat et métier d art options «verreries scientifiques et techniques» et métiers de la signalétique B Economique et Social B Technique et économie Bac européen ou international Bio industriel de transformation Boucher Charcutier Traiteur Boulanger Pâtissier C Mathématiques élémentaires C Mathématiques et sciences Physiques Commerce Commercialisation et service en restauration Comptabilité Conducteur transport routier marchandises Conducteur des carrosseries Cuisine Cultures marines D Mathématiques et sciences de la nature D Sciences expérimentales D Sciences agronomiques et techniques Mathématiques et sciences de la nature Sciences expérimentales Sciences agronomiques et techniques Dispositif BAC3/+3 E Mathématiques et Techniques Economique et Social Electrotechnique énergie équipement communicants Environnement nucléaire Esthétique cosmétique parfumerie Etude et définition de produits industriels F Spécialité non précisé F1 Construction mécanique F10 Microtechnique F10A Microtechnique option appareillage F10B Microtechnique option optique F11 Musique F11P Danse F12 Arts Appliqués F2 Electronique F3 Electrotechnique F4 Génie Civil F5 Physique F6 Chimie F7 Biologie Option biochimie F7P Biologie option biologie F8 Sciences médico-sociales F9 Equipement technique bâtiment Façonnage de produits imprimés routage Fonderie G Spécialité non précisée G1 Techniques administratives G2 Techniques quantitatives de Gestion G3 Techniques commerciales Gestion-administration H Techniques informatiques Hôtellerie Hygiène et environnement Industrie de Procédés Industrie des pâtes, papiers et cartons Intervention sur le Patrimoine bâti Littéraire Logistique Maintenance de véhicules automobiles Maintenance des équipements industriels Maintenance des matériels Maintenance des systèmes mécaniques automatisés option C systèmes ferroviaires Maintenance nautique Métiers de la mode vêtements Métiers du cuir option chaussures Métiers du cuir option maroquinerie Métiers du pressing et de la blanchisserie Microtechniques Mise en œuvre des matériaux options industriels textiles Mise en œuvre des matériaux options matériaux métalliques moulés céramiques Optique lunetterie Ouvrage du bâtiment : aluminium verre et matériaux de synthèse Ouvrage du bâtiment : métallerie Perruquier posticheur Photographie Pilotage de système de production automatisée Pilotage de ligne de production Plastiques et composites Poissonnier écailler et traiteur Procédés de la chimie, de l eau et des papiers-carton Production graphique Production imprimée Production mécanique option décolletage Prothèse dentaire Réparation des carrosseries Restauration Sciences et technologies de l agronomie et du vivant Sciences et technologies de l industrie et du développement durable Sciences et technologies de la Gestion Sciences et technologies de la santé et du social Sciences et technologies de laboratoire Sciences et technologies du design et des arts appliqués Sciences et technologies du management et de la gestion Sciences et technologies du tertiaire Scientifique Secrétariat Sécurité prévention Sécurité accueil assistance conseil Services de proximité et vie locale Systèmes électroniques numériques Technicien aérostructure Technicien constructeur bois Technicien d études du bâtiment Technicien d usinage Technicien de fabrication bois et matériaux associés Technicien de maintenance de systèmes énergétiques et climatiques Technicien de scierie Technicien du bâtiment ; organisation et réalisation du gros œuvre Technicien en chaudronnerie industrielle Technicien en installation des systèmes énergétiques et climatiques Technicien géomètre topographe Technicien menuisier agenceur Technicien modeleur Technicien outilleur Technicien du froid et du conditionnement de l air Technicien de la musique et de la danse Titre étranger admis en équivalence Traitement de surfaces Transport Travaux Publics Vente (prospection négociation suivi de clientèle)