Les valeurs d'une copie. Les médicaments génériques au c ur des transformations du système de santé français ( ).

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1 Etienne Nouguez Post Doctorant Pres Université Bordeaux Les valeurs d'une copie. Les médicaments génériques au c ur des transformations du système de santé français ( ). Le médicament générique semble à bien des égards tout droit sorti des manuels d économie : identique dans son essence au médicament princeps (original), il s en distingue par son prix moins élevé. Pour la théorie économique, le succès de ces produits ne fait aucun mystère : il est le simple résultat de la concurrence par les prix sur un marché de copies où les biens sont parfaitement substituables les uns aux autres. Une fois le brevet protégeant la spécialité originale tombé dans le domaine public, la concurrence entre les firmes devrait conduire à l offre de biens entièrement génériques dont le prix serait égal au coût marginal de production. Quant aux prescripteurs et aux consommateurs, ils ne sauraient se tromper dans la résolution d un problème si simple : entre deux biens parfaitement substituables, il est rationnel de choisir le moins cher des deux. La courte histoire du marché français des médicaments génériques semble donner raison à la théorie : alors qu en 1996, les médicaments génériques représentaient moins d 1 % des ventes de médicaments remboursables, ils comptent aujourd hui pour plus de 25 % et font le bonheur de l Assurance Maladie qui, grâce à eux, a réalisé une économie de plus d un milliard d euros en Pourtant, loin d être la simple application de la théorie économique, le développement du marché des médicaments génériques a nécessité un véritable arsenal législatif et réglementaire. Il a en effet fallu amener les laboratoires à abandonner la concurrence sur «la plus petite différence marginale» pour entrer dans la concurrence par les prix. Il a par ailleurs fallu convaincre les différents acteurs de santé que les médicaments génériques étaient parfaitement substituables aux médicaments originaux, même s ils ne leur ressemblaient pas toujours, et qu il était dans leur intérêt de privilégier ces médicaments, même s ils étaient libres de garder leurs anciennes habitudes. Ainsi, pour que les médicaments génériques acquièrent une valeur marchande, les pouvoirs publics ont dû redéfinir l ensemble des valeurs thérapeutiques, marchandes, professionnelles et politiques qui structuraient l organisation du système de santé français. Invités à choisir entre les deux médicaments, patients, médecins et pharmaciens ont alors été amenés à s interroger sur la valeur de ces copies venues concurrencer les médicaments originaux : ces génériques sont-ils équivalents et donc substituables aux anciens médicaments, comme le certifient les pouvoirs publics, ou bien ne 1

2 sont-ils que de pâles copies dont la qualité laisserait à désirer? Et pourquoi privilégier le moins cher des deux s ils sont tous deux remboursés de manière identique? Le marché des médicaments génériques offre ainsi un cadre idéal pour penser les transformations récentes du système de santé français, qu il s agisse des modalités de régulation adoptées par les pouvoirs publics (I), des relations entre les professions de santé qui le composent (II), ou de l attachement qu entretiennent les patients à son égard (III) 1. I. La construction politique d un marché de concurrence par les prix L introduction des médicaments génériques et de la concurrence par les prix sur le marché français des médicaments est un «fait du Prince» s inscrivant dans une transformation globale du système de santé français. La socialisation des dépenses de santé caractéristique du développement de la Sécurité Sociale au sortir de la Seconde Guerre Mondiale s est accompagnée en France d un contrôle important de l Etat sur l organisation du système de santé et en particulier sur le marché des médicaments. Pour permettre à la plus grande partie de la population d avoir accès aux médicaments innovants, sans pour autant sacrifier les comptes de la Sécurité Sociale, l Etat fixe administrativement le prix des médicaments remboursables. Pourtant, cette administration des prix n a pas empêchée la croissance des dépenses de médicaments, car elle s est heurtée, entre autres obstacles, aux manipulations des laboratoires qui compensaient le niveau faible des prix accordés par des volumes élevés de vente (grâce à la promotion des médicaments auprès des médecins à travers la visite médicale). Pour maîtriser la croissance des dépenses de santé, les pouvoirs publics français, qui avaient privilégié pendant les années 1970 et 1980 des hausses de cotisations sociales et des déremboursements partiels (hausse du ticket modérateur ou baisse du prix de certaines spécialités) ou complets (déremboursement de certaines classes thérapeutiques), ont décidé, à partir du Plan Juppé de 1995, d agir directement sur le fonctionnement du système de santé. La politique du médicament générique, qui naît à cette époque, est particulièrement emblématique de cette nouvelle régulation, puisqu elle entend favoriser l établissement d une concurrence par les prix sur le marché des médicaments. Pour développer les médicaments génériques, les pouvoirs publics ont d abord tenté de définir les caractéristiques de ces produits. Ainsi, l ordonnance du 24 avril 1996 définit la 1 Pour étudier l histoire du marché français des médicaments génériques, j ai croisé une approche microsociologique centrée sur les interactions entre les acteurs de santé autour de l évaluation des médicaments génériques (principalement au travers de 150 entretiens avec des médecins, des pharmaciens et des patients, et de quatre séries d observations en officine) et une approche macrosociologique étudiant les transformations politiques, économiques et sociales qui ont accompagné la diffusion de ces médicaments (principalement à travers l étude de textes de lois et de données statistiques publiées par l Assurance Maladie). 2

3 spécialité générique comme celle qui présente le même principe actif en qualité et en quantité et les mêmes modalités d administration et de diffusion dans l organisme. En adoptant une définition pharmacologique de l équivalence entre les médicaments, les pouvoirs publics entendaient certifier que le médicament générique était parfaitement substituable au médicament original dont il copiait les caractéristiques essentielles, et attirer l attention des acteurs de l offre comme de la demande sur leur différence de prix. De fait, la seconde mesure adoptée par les pouvoirs publics fut de déterminer le prix des médicaments génériques. En adoptant dès 1996, le principe d un prix plafond inférieur de 30 % à celui de la spécialité de référence, le gouvernement a volontairement fixé un prix «élevé» pour attirer les laboratoires et permettre ainsi le développement rapide d une offre viable de médicaments génériques. Il espérait que la concurrence entre ces laboratoires les amènerait à baisser d eux-mêmes leurs prix, révélant ainsi le «vrai prix» des médicaments génériques aux instances de régulation qui pourraient alors réviser à la baisse ce premier prix. Et de fait, le marché français des médicaments génériques a peu à peu été investi par une douzaine de laboratoires issus de groupes français en mal d innovation et de génériqueurs de taille mondiale qui se sont livrés à une concurrence acharnée pour conquérir des parts de marché. La principale difficulté rencontrée par les pouvoirs publics fut de mobiliser les acteurs de santé en faveur des médicaments génériques. L une des caractéristiques du système de santé français est en effet la dispersion de la figure classique du «consommateur» en trois instances : le médecin qui prescrit, le patient qui consomme et l Assurance Maladie (et la mutuelle) qui paye les soins. Cette division a été régulièrement dénoncée par les économistes libéraux comme source de comportements opportunistes de la part des médecins et des patients qui ne seraient pas incités à «gérer» leur dépense de soins dès lors que celle-ci fait l objet d une prise en charge socialisée. La politique des médicaments génériques constitue de ce point de vue une rupture dans l approche des pouvoirs publics : il ne s agit pas simplement de permettre à l Assurance Maladie de diminuer les dépenses qu elle consacre aux anciens médicaments mais aussi de sensibiliser les acteurs au «prix de la Santé», en établissant un lien direct entre les grands équilibres comptables de la Sécurité Sociale et le choix d une marque de médicament. Ainsi, à l instar des dispositifs de managed care adoptés aux Etats- Unis, au Royaume Uni ou en Allemagne, la politique du médicament générique a tenté de transformer les différents acteurs du marché en «manageur de soins» incités individuellement à réaliser des économies collectives. En accordant aux pharmaciens le droit de substituer, avec l accord du patient, des spécialités génériques aux spécialités de référence prescrites par les médecins, les pouvoirs 3

4 publics ont fait de ces acteurs les principaux promoteurs et les principaux bénéficiaires (cf. infra) du développement des médicaments génériques. En échange de cette mission d intérêt général, les pharmaciens ont en effet bénéficié d un très fort intéressement financier : non seulement la loi leur garantit la même marge (en valeur) sur la spécialité générique que sur la spécialité de référence mais, qui plus est, le droit de substitution fait d eux les véritables clients des laboratoires de génériques et les principaux bénéficiaires de la concurrence qu ils se livrent. De fait, les pharmaciens ont été les principaux promoteurs des médicaments génériques, portant le taux de générication 2 global (en volumes) de 18 % en 1999 à 70 % en L Assurance Maladie a par ailleurs régulièrement tenté de mobiliser les médecins en faveur de la prescription de médicaments génériques. Qu il s agisse de l option conventionnelle instituant le principe du «Médecin Référent» en 1998, de l accord conventionnel de 2002 portant le tarif de la consultation de médecine générale à 20 euros ou de l accord conventionnel de 2009 créant les Contrats d amélioration des pratiques individuelles (Capi), la prescription de médicaments génériques a systématiquement été posée comme une contrepartie au versement de primes individuelles (pour la première et la troisième mesure) ou collectives (pour la seconde mesure). Pour autant, si ces différents accords ont permis à l Assurance Maladie de s assurer la neutralité bienveillante des médecins, ils n ont pas réussi à faire de ces acteurs un promoteur actif du développement des médicaments génériques. Jusqu en 2003, le patient a constitué un électron libre dans le cadre établi par les pouvoirs publics. Alors que les débats parlementaires entourant le vote de la loi sur le droit de substitution ont clairement affirmé que le droit au consentement éclairé signifiait la possibilité pour le patient de refuser le médicament générique sans motif particulier, les patients n ont pas fait l objet de véritable mesure d intéressement. Pour sensibiliser les patients à l écart de prix entre les médicaments, le gouvernement et l Assurance Maladie ont d abord mené des campagnes publicitaires présentant le choix des médicaments génériques comme un geste citoyen permettant de «sauvegarder la Sécurité Sociale». Mais face au succès limité de ces mesures, les pouvoirs publics ont choisi de «responsabiliser» financièrement les patients à leurs choix de médicaments. Ainsi, le Tarif Forfaitaire de Responsabilité créé en 2003 pour quelques médicaments génériques, et la mesure «Tiers Payant contre médicaments 2 Le taux de générication mesure la part des ventes de médicaments génériques parmi les ventes de médicaments généricables. Nous avons utilisé les données en volume de l Assurance Maladie afin de neutraliser l écart de prix entre médicaments génériques et princeps dans le calcul. 4

5 génériques» introduite en 2006 dans de nombreux départements, visaient à sanctionner les patients qui refuseraient la substitution, en ne remboursant plus l écart de prix entre le médicament générique et le médicament original ou en ne pratiquant plus l avance des frais de médicaments. Ces deux mesures, très efficaces pour mobiliser les patients, ont ainsi marqué un glissement de la politique du médicament générique d un «appel au civisme» à une «sanction par le portefeuille», rapprochant ce type de mobilisation de celui qui était jusqu alors appliqué aux pharmaciens et aux médecins. Ainsi, si le marché des médicaments génériques présente aujourd hui tous les attributs du modèle de «concurrence parfaite» étudié par les économistes, c est en grande partie du fait de l action continue des pouvoirs publics qui ont utilisé ce marché comme un moyen de rationaliser l ensemble du système de santé français autour d un paradigme gestionnaire. De ce point de vue, loin de mettre l État au service des «lois» de la concurrence, la politique du médicament générique a bien plutôt visé à faire de la concurrence un instrument au service de l État dans une volonté de modifier les règles de fonctionnement du marché du médicament. Mais en tentant de modifier la distribution de la valeur sur le marché des médicaments, les pouvoirs publics ont été amenés à transformer les valeurs et les intérêts des différents acteurs présents sur ce marché. II. Les enjeux politiques, économiques et moraux de la prescription La loi sur le droit de substitution, votée à la fin de l année 1998, a profondément reconfiguré les relations entre les médecins, les pharmaciens et les patients, en amenant les médecins à partager leur pouvoir de prescription avec les deux autres acteurs. Nous avons tenté de mesurer les conséquences de cette loi sur les pratiques et les statuts des deux professions, afin de mieux comprendre les raisons qui les ont poussés à accélérer ou au contraire à freiner le développement du marché des médicaments génériques. Pour les pharmaciens, le droit de substitution a constitué une véritable aubaine politique et économique. Tout d abord, le droit de substitution s est accompagné d une importante augmentation de la marge officinale. En effet, pour éviter que les pharmaciens ne voient leur marge diminuer avec la substitution 3, la loi garantit que la marge tirée de la vente d un médicament générique est égale (en valeur) à celle tirée de la vente d un médicament princeps. Mais surtout, pour être référencés dans les officines, les laboratoires de 3 La marge touchée par un pharmacien sur la vente d un médicament remboursé est un pourcentage décroissant du prix-fabricant du médicament, ce qui défavorise a priori les médicaments génériques dont le prix est plus faible que celui des médicaments originaux. 5

6 médicaments génériques se sont livrés à une véritable surenchère dans les marges-arrière consenties aux pharmaciens. Bien que la Direction Générale de la Concurrence et de la Répression des Fraudes ait à plusieurs reprises signalé l existence de ces pratiques, les pouvoirs publics ont décidé de ne pas intervenir pour permettre au marché des génériques de se développer. Les pharmaciens ont ainsi pu «accaparer» la majeure partie des économies générées par le marché des médicaments génériques. Ainsi, en 2004, les pharmaciens réalisaient 800 millions d euros de marge (500 millions d euro au titre de la marge légale et 300 millions au titre des marges-arrière) grâce aux ventes de médicaments génériques tandis que l Assurance Maladie économisaient cette année-là «seulement» 380 millions d euros (auxquels s ajoutent 90 millions d euros pour les complémentaires-santé) sur ce marché. Malgré ces avantages financiers, tous les pharmaciens ne se sont pas lancés dans la substitution. Si elle pouvait être très intéressante financièrement, cette pratique comportait aussi un certain nombre de risques pour l activité officinale. Très rapidement, les pharmaciens se sont heurtés aux réticences de nombreux patients et (de leurs médecins) vis-à-vis d une pratique qu ils jugeaient dangereuse sur le plan sanitaire et contestable sur le plan économique. Pour convaincre ces patients réticents, les pharmaciens ont alors dû se transformer à la fois en scientifique pour prouver l innocuité de la substitution et en moraliste pour faire valoir l intérêt des médicaments génériques pour lutter contre «le Trou de la Sécu». S ils se sont pliés sans difficulté à la fastidieuse tâche de démontrer l équivalence entre les médicaments aux patients, un grand nombre de pharmaciens se sont néanmoins refusés à «faire la morale» aux patients, de peur de voir les conflits éclater dans l officine et les patients mécontents partir dans une officine concurrente. De fait, l étude des taux de générication par département montre que, dans les départements et les villes où la densité d officines au kilomètre carré est la plus forte (Région Parisienne, Région Nord Pas de Calais, Région Provence - Alpes - Côte d Azur), la substitution s est beaucoup moins développée que dans les départements ruraux où la concurrence géographique entre officines est plus faible. Pour pousser ces pharmaciens à substituer et éviter que les pouvoirs publics ne leur retirent les avantages qu ils leur avaient concédés pour développer la substitution, les syndicats officinaux ont alors passé en 2006 un contrat avec l Assurance Maladie dans lequel ils s engageaient à atteindre un objectif global de 70 % de parts de marché des médicaments génériques parmi les médicaments généricables à la fin de l année 2006 (contre un taux de 60 % à la fin de l année 2005). Cet objectif global était décliné sous forme d objectif individuel établi pour chaque officine en fonction de son taux de substitution de l année précédente. Bien qu aucune sanction individuelle ne soit prévue pour les officines qui ne rempliraient pas leurs 6

7 objectifs, les syndicats officinaux ont souligné le risque de voir le gouvernement remettre définitivement en cause la place acquise par les pharmaciens sur le marché des médicaments génériques si l objectif global n était pas atteint. En remplissant leur objectif à la fin de l année 2006, les pharmaciens ont ainsi montré qu ils constituaient des partenaires crédibles pour l Assurance Maladie et se sont appuyés sur cette nouvelle légitimité pour revendiquer l extension de leur pouvoir de prescription à d autres domaines comme le renouvellement des traitements chroniques ou la prise en charge de certaines pathologies comme le diabète. Ces attaques répétées des pharmaciens contre le «pouvoir médical» n ont été possibles que, parce que la profession médicale était, dans le même temps, fortement affaiblie. Confrontés à une démographie décroissante notamment dans les zones rurales, les médecins sont apparus de moins en moins en mesure d assurer toutes les missions qui leur étaient confiées par les pouvoirs publics. Par ailleurs, la grande division syndicale et les relations conflictuelles entretenues avec les pouvoirs publics ont poussé ces derniers à chercher d autres relais d action sur le terrain. La politique du médicament générique est emblématique de cette tendance, puisqu elle s est développée en grande partie malgré les médecins, si ce n est contre eux. Comme nous l avons souligné précédemment, l Assurance Maladie a régulièrement tenté d inciter les médecins à prescrire des médicaments génériques en échange d un intéressement financier collectif et/ou individuel. Mais contrairement aux syndicats officinaux, les syndicats médicaux ont éprouvé les pires difficultés à faire respecter ces accords quand ils ne les ont pas dénoncé eux-mêmes. Les raisons de ce blocage des médecins vis-à-vis des médicaments génériques sont plurielles. La première raison est d ordre politique : au nom de la liberté de prescription et de l égalité de traitement entre les médecins, les syndicats se sont farouchement et systématiquement opposés à toutes les tentatives de l Assurance Maladie de contrôler, voire même d orienter les pratiques de prescription. La seconde raison est d ordre cognitif : bien souvent les médecins ne connaissent pas les noms des médicaments génériques (les dénominations communes internationales), car tant la formation dispensée par les visiteurs médicaux que les logiciels médicaux financés par l industrie pharmaceutique (et donc gratuits pour les médecins) utilisent comme référence les noms de marque des médicaments originaux. La troisième raison, d ordre économique, renvoie au rôle des laboratoires. Si, en raison de leur droit de substitution, les pharmaciens sont les principaux «clients» des laboratoires de génériques, les médecins sont restés quant à eux les «clients» privilégiés des laboratoires de princeps. Ils ont en effet le pouvoir de s opposer à la substitution, en 7

8 appliquant la mention «Non Substituable» à certaines lignes de leur ordonnance 4 mais surtout ils peuvent prescrire des médicaments qui ne sont pas généricables, car toujours protégés par un brevet. Pour freiner la concurrence des médicaments génériques, certains laboratoires de princeps ont ainsi tenté d orienter les prescriptions des médecins vers des médicaments non brevetés. Ce fut notamment le cas du laboratoire AstraZeneca qui a créé et breveté un nouveau médicament, l Inexium, dont le principe actif est un isomère du principe actif de son ancien médicament phare, le Mopral, dont le brevet était arrivé à échéance. Bien que l apport thérapeutique de l Inexium ait été jugé «mineur» par l Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps), AstraZeneca s est livré à une intense promotion de son nouveau médicament auprès des médecins, conduisant à un très important transfert de prescriptions du Mopral vers l Inexium. Le laboratoire a ainsi pu limiter les pertes financières entraînées par la générication de son ancien médicament phare au détriment de l Assurance Maladie qui n a pu bénéficier de toutes les économies que cette générication laissait entrevoir. Le marché des médicaments génériques a donc été le lieu d un intense affrontement entre les médecins et les pharmaciens pour les avantages politiques et économiques offerts par la prescription. Mais, en donnant au patient le droit de refuser la substitution sans motif particulier, les pouvoirs publics ont aussi transformé les termes de la relation de soin, permettant l avènement d un patient prescripteur, partagé entre consumérisme et civisme. III. Entre consumérisme et civisme : les patients français face aux médicaments génériques La loi sur le droit de substitution ménage aux patients la possibilité de s opposer à la substitution sans avancer de motif particulier. De ce point de vue, la loi place le patient dans la position d un consommateur libre de choisir la marque des produits qu il consomme en fonction de ses préférences. Pour les promoteurs de la définition légale des médicaments génériques, ce choix ne fait aucun doute : entre deux médicaments identiques, il serait irrationnel de préférer le plus cher. Mais pour que ce raisonnement soit partagé par les patients, il fallait d abord s assurer que ces derniers soient convaincus de l identité entre les deux médicaments. Or, si les médicaments génériques sont «essentiellement similaires» aux 4 Théoriquement, cette mention doit être justifiée par un motif médical. Dans la pratique, les médecins justifient rarement l apposition de cette mention, qu ils utilisent d ailleurs beaucoup moins depuis l accord passé en 2002 avec l Assurance Maladie. 8

9 médicaments princeps, ils peuvent leur être «formellement dissemblables», que ce soit par leur nom 5, par leur emballage (couleur, forme ), par leur forme galénique (un comprimé peut remplacer une gélule ou de la poudre), voire par leurs excipients 6. Pour certains patients, ces dissemblances dans l aspect extérieur des deux médicaments peuvent être à l origine de doutes sur la qualité des médicaments génériques. Non seulement les changements de nom, de goût ou de couleur peuvent être à l origine de confusions dans le traitement mais plus généralement ces dissemblances peuvent être interprétées par les patients comme autant de signes de «moindre qualité», le confirmant dans l idée que les médicaments génériques sont des sous-médicaments. Par ailleurs, les pharmaciens ont parfois été confrontés à des patients qui contestaient avoir été aussi bien soignés par le médicament générique, voire mettaient en avant des effets nocifs du médicament sur leur état physique. Bien qu ils interprètent ces différences d effet comme le résultat d un effet nocebo 7, les pharmaciens ont alors dû se plier à la volonté du patient et ne plus pratiquer la substitution. Contrairement à ce que pensaient les promoteurs de la définition légale des médicaments génériques, l équivalence entre les médicaments génériques et les médicaments princeps ne va donc pas de soi. Au contraire, les disputes entre pharmaciens et patients révèlent un très fort attachement des patients à leur médicament habituel. En s opposant à la substitution, les patients défendent une relation singulière à leur médicament dont les dimensions sont non seulement matérielles mais aussi symboliques. Mais cet attachement varie fortement en fonction du type de médicaments et du type de patients. Si l on considère que les taux de générication permettent de mesurer l attachement des patients au médicament original, on peut opposer deux types de médicaments. À un extrême, on trouve les antibiotiques qui ne font pas l objet d un fort attachement de la part des patients, car ils visent à traiter une maladie dont les effets sont spectaculaires mais souvent de courte durée et sans risque mortel et, de ce fait, ils sont souvent mal connus et mal identifiés par les patients qui ont affaire à eux de manière épisodique. À l opposé, les médicaments psychotropes, qu il s agisse des anxiolytiques, des antidépresseurs, des somnifères ou encore des médicaments de 5 Les médicaments génériques portent le plus souvent comme nom la Dénomination Commune Internationale (DCI) de la molécule établie par l Organisation Mondiale de la Santé ou un nom de fantaisie suivi de la mention Gé. Les médicaments princeps portent quant à eux un nom de fantaisie, souvent très éloigné de la DCI mais avec des connotations associées à la maladie traitée ou à l effet recherché. Par exemple, le Dextropropoxyphène- Paracétamol Biogaran ou le Dialgirex Gé sont les génériques du Di-Antalvic. 6 Les excipients sont des éléments inertes au plan thérapeutique et généralement d une parfaite innocuité, qui permettent la préparation du médicament ou garantissent sa conservation ou encore concourent à optimiser son activité. Certains de ces excipients sont dit «à effets notoires» car ils peuvent provoquer des allergies chez les patients sensibles. 7 C est notamment le cas lorsque l évaluation des effets repose sur la subjectivité du patient et peut donner lieu à des phénomènes d accoutumance, comme dans le cas des psychotropes. 9

10 substitution à l héroïne, sont systématiquement présentés par les médecins et les pharmaciens comme les plus difficiles à substituer : consommés le plus souvent quotidiennement, sur une période longue, ils s inscrivent souvent dans un traitement rituel visant à contenir les effets délétères de la maladie ; par ailleurs, comme ils influent sur le psychisme du patient, ils sont particulièrement propices à la survenue d un effet nocebo. Ainsi, en demandant aux patients de choisir les médicaments en fonction de leurs préférences subjectives, les pouvoirs publics se sont heurtés aux limites d une approche rationaliste de l équivalence entre ces médicaments. Dans l univers des consommateurs, les apparences et les habitudes comptent tout autant que les certitudes scientifiques. Pourtant, les pouvoirs publics ont tenté de sortir les patients de cette attitude consumériste, en faisant du choix du médicament générique un «geste citoyen» permettant de sauvegarder la «Sécu». Ainsi, l attachement du patient à son médicament habituel est mis directement en balance avec son attachement au système d Assurance Maladie. Or, cette valorisation du médicament générique comme un médicament éthique s est heurtée à deux types d obstacles. Tout d abord, en soulignant le caractère éthique des médicaments génériques, les pouvoirs publics ont développé l idée chez les patients que ce choix, comme tout choix éthique, supposait un sacrifice. De fait, dans l esprit de nombreux patients, les médicaments génériques sont des médicaments «pour les pauvres» et donc des médicaments «pauvres (en principe actif)». Ce raisonnement se retrouve à la fois chez les patients bénéficiant de la Couverture Maladie Universelle, qui craignent de se voir proposer des «sous-médicaments» puisqu ils ne cotisent pas, mais aussi chez les patients les plus aisés qui sont prêts à payer plus cher pour avoir le «bon» médicament. Ensuite, en faisant du choix du médicament générique un acte civique au service du seul intérêt général, les pouvoirs publics n étaient pas en mesure d empêcher le développement de comportements de passagers clandestins chez les patients. Dès lors que le médicament générique et le médicament princeps étaient pris en charge de manière identique par l Assurance Maladie et les mutuelles, les patients pouvaient garder leur médicament original sans risquer de sanction individuelle. Le Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) en 2002 et la mesure «Tiers Payant contre génériques» en 2006 ont constitué deux moyens de pousser les patients à mesurer leur attachement au médicament princeps. Mais alors que le TFR constitue une mesure favorisant le consumérisme des patients, en les amenant à payer «de leur poche» l écart de prix s ils souhaitent avoir le médicament «de première classe», la mesure «Tiers-Payant contre génériques» inscrit le choix du médicament générique dans un système de don-contre don : le patient fait «cadeau» à l Assurance Maladie et au pharmacien de sa préférence pour les 10

11 médicaments de marque, et l Assurance Maladie et le pharmacien font «cadeau» au patient de l avance des frais de médicaments et des démarches administratives. Ainsi, bien que les deux dispositifs se soient révélés d une efficacité spectaculaire pour inciter les patients jusqu ici réticents à choisir les médicaments génériques, ils dessinent deux figures très différentes du patient : une figure consumériste et une figure civique. Conclusion : En étudiant le marché français des médicaments génériques, nous avons ainsi été amenés à réfléchir sur les différents sens du terme «valeur». En tout premier lieu, l introduction des médicaments génériques en France découle d une volonté étatique de redistribuer la valeur générée par le marché des anciens médicaments des laboratoires vers l Assurance Maladie. Mais pour que cette redistribution se fasse de manière efficace et durable, les pouvoirs publics ont été amenés à reconfigurer la structure des revenus, des statuts et des intérêts de l ensemble des acteurs du marché. Ainsi, le succès de cette politique ne se résume pas à ses seuls résultats financiers mais renvoie aussi aux nombreuses transformations qu elle a induites dans l organisation du système de santé et dans les comportements des acteurs qui le composent. De fait, les réactions des pharmaciens, des médecins et des patients à l arrivée de ces produits révèlent la très grande complexité d un choix qui, au-delà de la comparaison entre le médicament original et sa copie, met en balance le maintien de la qualité des soins avec la sauvegarde du système d Assurance Maladie, la poursuite de l innovation médicale avec le développement de la démocratie sanitaire, la liberté individuelle avec la responsabilité collective. Le médicament générique cristallise ainsi la dualité du système de santé français, pris entre la construction politique de l intérêt général et l articulation marchande des intérêts particuliers. Références Principales : ABBOTT, A., 1988, The System of Professions. An Essay on the Division of Expert Labor, Chicago, The University of Chicago Press. AÏACH, P. et FASSIN D., 1994, Les métiers de la santé. Enjeux de pouvoir et quête de légitimité, Paris, Anthropos. 11

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