Demande de prêt «Crédit accompagné»

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1 Parcours Confiance / Caisse d Epargne fhfghdfghdfhfgdhfgdhfdghfghfgdhfdghfghfgjhfgdhjghjdhjdjbretagne - Pays de Loire Demande de prêt «Crédit accompagné» Partenaire Social Association Rédacteur (l accompagnateur) Nom et prénoms Nom de jeune fille Date, lieu de naissance Nationalité Adresse IDENTIFICATION EMPRUNTEUR! M.! Mme.! Melle FNARS Pays de Loire CO-EMPRUNTEUR! M.! Mme.! Melle Téléphone/portable E.mail FINANCEMENT OBJET DU FINANCEMENT : MONTANT DU PRET : MENSUALITE : DUREE : TAUX CLIENT : DATE PRELEVEMENT SOUHAITEE SITUATION DE FAMILLE 05! 10! 15! 20! 25!! Marié (e) depuis le :! Célibataire! Veuf (ve)! Vie maritale! Pacs! Divorcé(e) depuis le (Divorce / Veuf / Pacs) : Nombre de personnes à charge : dont enfants. Age des enfants : Profession Employeur Autres situations (demandeur d emploi, RSA...etc.) SITUATION PERSONNELLE EMPRUNTEUR CO-EMPRUNTEUR Dossier de surendettement Banque de France : oui! non! Cette action est cofinancée par l Union européenne UNION EUROPEENNE

2 Parcours Confiance / Caisse d Epargne fhfghdfghdfhfgdhfgdhfdghfghfgdhfdghfghfgjhfgdhjghjdhjdjbretagne - Pays de Loire Demande de prêt «Crédit accompagné» Partenaire Social Association (l accompagnateur) Emprunteur FNARS Pays de Loire Finalité principale du projet : Insertion professionnelle, précisez : Insertion dans le logement Cohésion familiale accès emploi < ou = 6 mois Mesure d'urgence/eviter dégradation Santé accès emploi > 6 mois Autre amélioration des conditions de vie : accès contrat aidé accès formation SYNTHESE EVALUATION SOCIALE ET BUDGETAIRE Description de la situation actuelle de l emprunteur et de son projet : Impacts attendus sur la situation familiale, professionnelle et personnelle de l emprunteur : Recherche en amont de solutions : Cette action est cofinancée par l Union européenne UNION EUROPEENNE

3 Vous pouvez remplir ce budget directement sur Excel, n hésitez pas à l adapter à la situation (changement des libellés)

4 Demande de prêt «Crédit accompagné» Salaire(s) Pension alimentaire DETAILS DES RESSOURCES MENSUELLES (ventilation mensuelle dans le budget) EMPRUNTEUR CO-EMPRUNTEUR Autres ressources mensuelles Total des ressources Total des ressources du ménage DETAIL DES CHARGES MENSUELLES (ventilation mensuelle dans le budget) EMPRUNTEUR ( ET CO-EMPRUNTEUR) Capital Emprunté Durée (en mois) Mensualité Date fin de crédit Capital restant à devoir Etablissement Prêteurs Prêts immobiliers Crédit conso Autres prêts Loyer Pension alimentaire versée Total des charges du ménage PHOTOCOPIES DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A L APPUI DE LA DEMANDE DE PRET :! Photocopie de la pièce d Identité pour l emprunteur et le co-emprunteur (recto-verso)! Justificatif de domicile! Justificatif de revenu! RIB du compte à créditer! 3 derniers relevés bancaires! Devis! Justificatif de crédit/dette en cours! Plan de redressement de la commission de surendettement Banque de France! Autorisation de prêt de la commission de surendettement Banque de France Le(s) soussigné(s) certifient sur l honneur que les renseignements portés sur la présente demande sont exacts Conformément à la loi «Informatique et Libertés», vous disposez d un droit d accès et de rectification pour toute information. Fait le A Signature emprunteur Signature Co-emprunteur Cette action est cofinancée par l Union européenne UNION EUROPEENNE

5 Cette action est cofinancée UNION EUROPEENNE par l Union européenne CREDIT ACCOMPAGNE Dossier de demande de prêt L emprunteur NOM - Prénom : La structure NOM - Prénom de l accompagnateur : Nom de la structure : Nom du service : Adresse : Téléphone : E. mail : Date d instruction de la demande : / /

6 SITUATION PROFESSIONNELLE DE L EMPRUNTEUR Salarié(é) : Vous êtes en : CDI CDD Intérim Apprentissage Emploi aidé (type de contrat) : Autres : à : temps plein temps partiel Date d embauche : / / Si CDD ou intérim, date de fin : / / Sans emploi RSA Chômeur < 1 an Chômeur > 1 an Retraite ou préretraite Indépendant Autres : Formation professionnelle Rémunérée : Oui Montant :! /mois Non Date de début : / / Date de fin : / / Autre situation (précisez) : DIPLOME DE L EMPRUNTEUR Aucun Niveau VI (6è à 4 ème ) Niveau V bis (3è ou 4è techno ou < terminale de second cycle court pro) Niveau V ( < terminale ou terminale sd cycle court pro) Niveau IV (bac) Niveau III (bac+2) Niveau II ( > bac+2) LOGEMENT DE L EMPRUNTEUR Locataire Propriétaire Hébergé par des tiers à titre gratuit Hôtel SDF Habitat mobile Structure d hébergement : Habitat collectif : Autre (précisez) : ACCOMPAGNEMENT SOCIAL EN DEHORS DE LA STRUCTURE Avez-vous déjà un(e) référent(e) social(e) (ex : assistante sociale, conseillère CESF ) : Oui Non Si oui, précisez (organisme, nom, prénom) SITUATION BANCAIRE DE L EMPRUNTEUR Avez-vous : - une carte bancaire oui non - un chéquier oui non - un compte bancaire oui non Nom de(s) l établissement(s) bancaire(s) : - une interdiction d émettre des chèques ou d utiliser une carte bancaire? oui non ne sais pas - un fichage à la Banque de France lié au remboursement d un crédit? oui non ne sais pas - un dossier de surendettement ou prévoyez vous d en déposer un? oui non ne sais pas SITUATION FINANCIÈRE DE L EMPRUNTEUR Avez-vous un apport pour financer une partie de ce projet? oui d un montant de! non Différé de remboursement selon le projet : oui non Si oui, date première échéance : / / SUIVI (A COMPLÉTER PAR L EMPRUNTEUR ET L ACCOMPAGNATEUR) A quelle fréquence prévoyez-vous de vous rencontrer/contacter?

7 Demande de prêt «Crédit accompagné» Accord sur l accompagnement L emprunteur : M./Mme/Mlle, demeurant Le Co-emprunteur : M./Mme/Mlle, demeurant Suite à l entretien réalisé avec l'accompagnateur.., pour l'association..., et en lien avec la FNARS Pays de la Loire, partenaire social de l association «Parcours Confiance», Déclare(nt) : Accepter la mise en relation avec un accompagnateur de l'association pour l évaluation de ma situation sociale et économique. Accepter de communiquer à cette association toutes les informations indispensables au montage d un microcrédit social par cette dernière. Accepter que l association «Parcours Confiance», au nom de la Caisse d Epargne, communique à la FNARS Pays de la Loire, partenaire social, par la suite toutes informations sur ma situation bancaire nécessaires au bon accompagnement de mon dossier. Accepter de faire un point régulier avec un accompagnateur de l'association sur l évolution de mon crédit accompagné, et si nécessaire avec une personne tiers (travailleur social, chargée de mission Crédit accompagné FNARS) lorsque je quitte l'association. Demande d adhésion en tant que membre adhérent : Il est demandé une participation des bénéficiaires, sous la forme d une cotisation d adhésion unique à l association Parcours Confiance. Il est possible de majorer de la cotisation le montant du microcrédit pour ne pas pénaliser les bénéficiaires. Mme / M accepte d adhérer à l association Parcours Confiance pour une cotisation unique de 10! pour un crédit inférieur ou égal à 1 000!, ou de 20! pour un crédit supérieur à 1 000!, qui sera prélevée le jour du déblocage du microcrédit, si celui-ci est accepté par l association. Fait à, le Pour l'association : Pour l emprunteur : Signature de l accompagnateur Signature de l emprunteur et du co-emprunteur Et/ou Tampon de l'association

8 AVIS DE L ACCOMPAGNATEUR (A COMPLÉTER PAR L ACCOMPAGNATEUR) Depuis combien de temps accompagnez-vous le demandeur? Quelle est la nature de votre accompagnement (type d accompagnement, objectif)? Pendant combien de temps le demandeur va-t-il être accompagné au sein de l association? Pertinence de la demande? Implication de l emprunteur dans son projet? Sa situation financière lui permet-elle de faire face aux remboursements de cet emprunt? Selon vous, est-il autonome dans la gestion de son budget?

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