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1 MINISTERE DE L INTERIEUR, FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU RECRUTEMENT SANS CONCOURS D ADJOINTS ADMINISTRATIFS DE 2 ème CLASSE DE L INTERIEUR Session 2014 Date limite de retrait du formulaire d inscription : par courrier, cachet de la poste faisant foi, le mardi 22 avril 2014 retrait sur place le vendredi 25 avril 2014 par téléchargement le samedi 26 avril 2014 Date limite d envoi des dossiers de candidatures : par voie postale le samedi 26 avril 2014, cachet de la poste faisant foi Dates prévisionnelles de l entretien oral du 25 au 27 juin 2014 Une fois rempli, le présent formulaire doit être transmis accompagné des pièces justificatives nécessaires, par voie postale uniquement, au plus tard le samedi 26 avril 2014 (le cachet de la poste faisant foi) au : PREFECTURE DE LA REGION ALSACE PREFECTURE DU BAS-RHIN DRH DRFR B 302 «Recrutement sans concours adjoints administratifs» 05 place de la République STRASBOURG CEDEX Pour tout renseignement, vous pouvez contacter : - pour des questions portant sur le dossier de candidature et sur l organisation du recrutement : PREFECTURE DU BAS-RHIN (Délégation Régionale à la Formation et au Recrutement ALSACE) M. Daniel DE ANGELI (Tél : ) Mme Anne PAULIN (Tél : ) PREFECTURE DU HAUT-RHIN (Bureau des Ressources Humaines) Mme Muriel HUSSER (Tél : ) NE DETACHER AUCUN DES DOCUMENTS DU PRESENT FORMULAIRE D'INSCRIPTION Les renseignements demandés ci-après présentent un caractère obligatoire pour le traitement de l'inscription. Les articles 34 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés (publiée au Journal officiel du 7 janvier 1978) reconnaissent à toute personne qui figure dans un fichier le droit d'obtenir communication et rectification des informations qui la concernent.

2 Le dossier de candidature comporte obligatoirement (cf. notice d information) - le formulaire d inscription correctement rempli et signé ; (cf. pages 2 à 4) - une lettre de candidature indiquant vos motivations ; - un curriculum vitae détaillé indiquant le niveau d études ainsi que, le cas échéant, le contenu et la durée des formations suivies et des emplois occupés. Vous pouvez joindre à l appui de votre curriculum vitae tout document justificatif que vous jugerez utile ; - deux enveloppes, affranchies au tarif «lettre» en vigueur et libellées à vos nom et adresse Tout dossier incomplet ou mal renseigné sera rejeté. I N S T R U C T I O N S Écrire très lisiblement, en lettres MAJUSCULES. Lorsqu'il existe des cases : cocher la ou les cases correspondantes ; le cas échéant, mettre un chiffre par case. A - ÉTAT-CIVIL Cocher la case correspondant à la situation personnelle, puis inscrire les nom(s), prénom(s), date et lieu de naissance. B - ADRESSE Indiquer l'adresse à laquelle toute correspondance (convocations, notification) doit parvenir. En cas de modification de cette adresse, prévenir immédiatement le service du recrutement concerné. C - DIPLOMES Indiquer le diplôme le plus élevé. D - SITUATION AU REGARD DU SERVICE NATIONAL Cocher la case correspondant à la situation personnelle. E - AMÉNAGEMENTS PARTICULIERS (POUR LES PERSONNES HANDICAPÉES) (Cf. notice d information) Si vous faites partie des personnes bénéficiaires de l obligation d emploi instituée par l article L du code du travail et mentionnées aux 1, 2, 3, 4, 9, 10 et 11 de l article L du code du travail (cf. notice du concours), indiquez, en cochant la ou les cases correspondantes, si vous souhaitez des aménagements particuliers. Ne pas omettre de dater et signer la déclaration sur l honneur après avoir écrit la mention «lu et approuvé» (cf. bas de la page 4).

3 F O R M U L A I R E D ' I N S C R I P T I O N Sans concours ADJ ADM 2 ème CLASSE 2014 (cadre réservé à l administration) Centre d examen : STRASBOURG A - ÉTAT-CIVIL Monsieur Madame Célibataire Concubin Divorcé Marié(e) Pacsé Séparé(e) Séparé(e) judiciairement Veuf/Veuve Nom Patronymique Prénoms Nom Marital Nom et Prénoms du Père Nom de Jeune Fille et Prénoms de la Mère Date de naissance : 1 9 Commune : Département ou Pays étranger : Nationalité Française : OUI NON EN COURS Autre Nationalité : Profession : Si en cours d obtention, cocher la case B ADRESSE Joindre deux enveloppes autocollantes (format standard), affranchies au tarif «lettre» en vigueur, libellées à vos nom et adresse. N : Rue : Code postal : Localité : Tél (Domicile) : Tél (Portable) : Tél (Lieu de Travail) : Adresse mél : C - DIPLÔMES Mentionnez le plus élevé : ACQUIS EN COURS

4 D - SITUATION AU REGARD DU SERVICE NATIONAL Dispensé Engagé(e) Exempté Libéré Néant Non concerné(e) Réformé Recensé(e) Date du recensement : J.A.P.D. effectuée le : J.A.P.D. non effectuée Service accompli : Durée accomplie en tant qu'appelé Durée accomplie en tant qu'engagé E DEMANDE D AMÉNAGEMENTS PARTICULIERS (POUR LES PERSONNES HANDICAPÉES) Tiers temps supplémentaire Aucun aménagement d'épreuve Autre : Joindre obligatoirement à l appui cette demande toutes pièces justificatives nécessaires : - un certificat médical établi par un médecin agréé compétent en matière de handicap (*) déclarant le handicap compatible avec l'emploi postulé et, le cas échéant, précisant les aménagements qui doivent être accordés. ou - une attestation de la Commission des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicapées de votre département (anciennement COTOREP) reconnaissant la qualité de travailleur handicapé déclarant le handicap compatible avec l'emploi postulé ; - et, le cas échéant, un certificat médical établi par un médecin agréé compétent en matière de handicap (*) précisant les aménagements qui doivent être accordés. (*) une liste de médecins généralistes agréés compétents en matière de handicap est établie dans chaque département par le préfet.

5 DÉCLARATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e) certifie sur l'honneur que les renseignements figurant sur le présent imprimé sont exacts et m'engage à fournir à l'administration, dès qu'elle m'en fera la demande, les pièces destinées à compléter mon dossier de candidature. Je reconnais : - remplir toutes les conditions requises pour l inscription à ce recrutement ; - qu'en cas de succès à ce recrutement, je ne pourrai être nommé(e) que si je remplis toutes les conditions exigées statutairement ; - que toute déclaration inexacte ou incomplète de ma part me ferait perdre le bénéfice de mon éventuelle admission à ce recrutement. À, le Date et signature précédées de la mention manuscrite "lu et approuvé" Dans le cas où le candidat est mineur : Je soussigné(e), Nom Prénoms Qualité : Père Mère Tuteur autorise Nom (du candidat) Prénoms (du candidat) à prendre part aux épreuves du recrutement de À, le Date et signature

6 ACCUSÉ RÉCEPTION (à remplir par l intéressé) PREFECTURE DE LA REGION ALSACE PREFECTURE DU BAS-RHIN DRH DRFR B 302 «Recrutement sans concours adjoints administratifs» 5 place de la république STRASBOURG CEDEX Le, Madame, Monsieur, (joindre 2 enveloppes autocollantes, format standard, affranchies au tarif "lettre" en vigueur, libellées à votre adresse) Votre demande de participation au recrutement sans concours de : ADJOINTS ADMINISTRATIFS 2 ème CLASSE SESSION 2014 est bien parvenue à mon service. Je vous précise que le présent accusé de réception ne préjuge en rien de la suite qui sera réservée à votre demande d'inscription. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée. NOM : Prénom :. N :.RUE CP :.VILLE.

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