Docteur Isabelle MARTINIE Médecin Conseil ELSM de Guéret

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1 Docteur Isabelle MARTINIE Médecin Conseil ELSM de Guéret Août 2000

2 S O M M A I R E I. INTRODUCTION II. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES III. MATERIELS ET METHODES A. POPULATION ETUDIEE B. ECHANTILLONNAGE C. STRATEGIE D ACTION D. RECUEIL DE L INFORMATION E. SAISIE DES INFORMATIONS IV. RESULTATS A. RESULTATS GLOBAUX B. EXPLOITATION GLOBALE DES QUESTIONNAIRES RETOURNES 1. CONTEXTE DE LA PRESCRIPTION 1

3 2. CARACTERISTIQUES DES PATIENTS a. Age b. Sexe c. Répartition par âge et par sexe C.EXPLOITATION DES QUESTIONNAIRES PAR CONTEXTE DE PRESCRIPTION 1.QUESTIONNAIRE A a. Type d examens prescrits b. Eléments cliniques ayant motivé la prescription c. Résultats 2. QUESTIONNAIRE B a. Type d examens prescrits b. Pathologies en cause c. Type de traitement en cours d. Le plus souvent il s agit de pathologies anciennes e. Périodicité du suivi biologique déclarée f. Résultats de la biologie 3. QUESTIONNAIRE C a. Molécules en cause b. Type d examens prescrits c. Résultats de la biologie 2

4 4. QUESTIONNAIRE D a. Type d examens prescrits b. Motifs de prescriptions c. Résultats V. DISCUSSION A. DISCUSSION DE LA METHODOLOGIE ET DES BIAIS B. DISCUSSION DES RESULTATS 1. DISCUSSION DES RESULTATS GLOBAUX 2. DISCUSSION DES RESULTATS PAR CONTEXTE DE PRESCRIPTION VI. CONCLUSION ET ACTIONS ENVISAGEES 3

5 R E S U M E La prescription du dosage des hormones thyroïdiennes : T3, T4, TSH en médecine ambulatoire a fait l'objet d'une étude dans le département de la Creuse, en collaboration avec nos principaux partenaires que sont : l'urcam, l'urml, la CPAM et le référent local endocrinologue. L'existence de recommandations de l'anaes et de RMO, une part non négligeable dans les dépenses de biologie et la place du LEVOTHYROX parmi les spécialités pharmaceutiques les plus prescrites motivaient ce travail. L'objectif était double : dans un premier temps établir un état des lieux (qui prescrit? quoi? à qui? pourquoi?), et dans un deuxième temps analyser ces prescriptions au regard des recommandations et références de bonne pratique. L'envoi postal d'un questionnaire permettait d'appréhender le contexte clinique ayant motivé le dosage. 158 questionnaires ont été exploités, soit 85,4 % de l'échantillon de départ. La suspicion d'une pathologie thyroïdienne et la surveillance d'une pathologie thyroïdienne déjà connue représentaient les deux contextes les plus fréquemment à l'origine de la prescription. Bien que le dosage de T3 (dont les indications validées sont restreintes) soit très peu représenté, ce sont près de 22 % des actes en B de notre échantillon qui auraient pu être économisés, au regard des recommandations et références de bonne pratique sans nuire à la qualité des soins. Notamment, dans le cadre de la suspicion clinique d'une pathologie thyroïdienne où il est maintenant admis que le dosage de la TSH seule est suffisant, dans plus de 4 fois sur 10 elle est demandée en association. Cette étude qui se veut avant tout une photographie de la pratique médicale en matière de prescription du dosage des hormones thyroïdiennes dans notre département, nous amène à nous interroger sur les points suivants : En raison du peu de spécificité de la symptomatologie thyroïdienne, le dosage des hormones thyroïdiennes doit-il faire partie des examens dits de première intention au même titre que la NFS VS? Mais dans ce cas, n'y a-t-il pas lieu d'établir une hiérarchisation dans la prescription? Une plaquette reprenant les résultats de cette étude et les recommandations de bonne pratique devrait être élaborée et diffusée aux médecins par le biais de l'urcam. 4

6 I. INTRODUCTION Les dosages des hormones thyroïdiennes (T3 et T4) et de la TSH (Thyroid Stimulating Hormone) sont prescrits pour la reconnaissance et la surveillance des dysfonctionnements thyroïdiens. Au cours de la dernière décennie, l exploration fonctionnelle de la thyroïde a été transformée par le dosage Ultra Sensible de la TSH (1). Bien que des recommandations aient été publiées, et des Références Médicales Opposables (RMO) diffusées, la littérature fait état d une grande diversité des pratiques et des opinions quant à l utilisation des dosages hormonaux à visée thyroïdienne (2-3). En cette période d évaluation et d accréditation, une étude sur le contexte et la pertinence des prescriptions du dosage des hormones thyroïdiennes dans notre département est apparue intéressante, d autant que l enjeu financier n est pas nul (6.6% des dépenses totales de biologie en 1999 pour la CPAM de la Creuse) et que le LEVOTHYROX figure parmi les spécialités pharmaceutiques les plus prescrites dans notre département. OBJECTIFS : Le but de cette étude était double :! dans un premier temps, établir un état des lieux afin de répondre aux questions :! Qui prescrit?! A qui?! Quoi?! Pourquoi?! dans un deuxième temps, analyser le contexte de ces prescriptions afin de déterminer si les examens sont prescrits à bon escient, au meilleur rapport coût/efficacité, au regard des recommandations et références de bonne pratique. Deux questions se posaient :! Les examens les plus utiles sont-ils prescrits?! N y a t-il pas, au contraire, des prescriptions de dosages inutiles? Cette étude s inscrit dans le cadre de l évaluation collective des pratiques des professionnels au regard des recommandations de pratiques cliniques dans le but d une amélioration de la qualité des soins, mission fixée au Service Médical de l Assurance Maladie par l ordonnance du 24 avril 1996 (4-5). 5

7 II. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES d après (6) HYPOTHALAMUS TRH + HYPOPHYSE Tissus périphériques T4L T3L TSH + THYROIDE T4 T3 TG T4L T4 - TBG T3 - TBG T3L T4 et T3 Totales Physiologie de l axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien Les hormones thyroïdiennes sont des iodo-thyronines synthétisées par la cellule folliculaire au sein d une volumineuse molécule : la thyroglobuline. Selon le nombre d atomes d iode incorporés, l hormone est appelée triiodothyronine (= T3) ou tétraiodothyronine (= T4 = thyroxine). Ces substances, sécrétées par la thyroïde, sont libérées dans la circulation sanguine où elles circulent sous deux formes :! la majeure partie est liée à des protéines vectrices spécifiques, dont la principale est la Thyroxine- Binding- Globuline (= TBG).! une faible part (0.05% pour la T4 et 0.5% pour la T3) se trouve à l état libre et est en équilibre avec la fraction liée. 6

8 Cette fraction libre est la forme physiologiquement active qui pénètre dans les tissus. C est elle qu il importe de doser et l on dispose, actuellement, de techniques de laboratoire qui permettent son dosage spécifique (ce qui permet de s affranchir des problèmes posés par les protéines porteuses). A noter que si la T4 circulante provient uniquement de la sécrétion thyroïdienne, il n en est pas de même de la T3 qui, pour 80%, provient de la désodiation de la T4 dans les tissus périphériques. La sécrétion thyroïdienne est régulée par la Thyréostimuline (TSH) d origine hypophysaire. La sécrétion de TSH par la cellule thyréotrope hypophysaire dépend de deux facteurs :! un facteur hypothalamique : TRH pour Thyro-Releasing-Hormone ou thyro libérine hypothalamique.! les taux de T3 libre (T3 L) et de T4 libre (T4 L). Elle dépend donc en permanence d un équilibre harmonieux entre l effet stimulant de la TRH et l effet freinateur de T3 L et T4 L (contrôle de type feed-back négatif). Des dosages ultra sensibles de TSH (TSH US) dits de 2 ème génération (il existe même des dosages dits de 3 ème et 4 ème génération encore plus sensibles (1) ) permettent de mettre en évidence de très petites variations de concentration, ce qui fait de la TSH un reflet particulièrement fidèle de la quantité de T3 L et T4 L présentes dans la circulation, le taux de TSH étant inversement corrélé aux variations des taux de T4 L et de T3 L, la corrélation étant nettement meilleure avec la T4 L que la T3 L. III. MATERIELS ET METHODES Cette étude s est limitée aux prescriptions de T3, T4 et de TSH dénommées dans la suite de cet exposé «hormones thyroïdiennes». A. POPULATION ETUDIEE # Il s agit d une étude rétrospective. # L unité statistique était la prescription comportant un dosage de T3, T4, TSH ou de leurs différentes combinaisons. # La sélection des prescriptions s est faite dans le Système Informationnel de l Assurance Maladie à partir des codes NABM de T3, T4, TSH et des différentes combinaisons. 7

9 B. ECHANTILLONNAGE En faisant l hypothèse que la pathologie thyroïdienne n est pas sujette à des variations saisonnières, le choix d un recueil exhaustif sur un mois de prescriptions (septembre 1999) a été fait, ce choix facilitant le recueil des données. Le nombre de prescriptions attendues était d environ 200. CRITERES D INCLUSION Toute prescription du dosage des hormones thyroïdiennes effectuée entre le 1 er septembre 1999 et le 30 septembre 1999 à un assuré immatriculé à la CPAM de la Creuse, quels que soient son âge et son sexe, par un praticien libéral exerçant en Creuse, quelle que soit sa spécialité. CRITERES D EXCLUSION # Etaient exclues d emblée par le système, les prescriptions effectivement réalisées pendant cette période mais non présentées au remboursement à la date de la requête (le ). # Les prescriptions faites par : $ un médecin hospitalier, $ un médecin remplaçant, $ un médecin exerçant hors département. C. STRATEGIE D ACTION Ce travail a été réalisé en collaboration avec nos principaux partenaires que sont : l URML, l URCAM, la CPAM et le référent local endocrinologue. Des réunions d information ont été organisées afin d élaborer la méthodologie, le questionnaire et la stratégie d action. Cette multiplicité des partenaires, bien que chronophage, nous a permis d obtenir un meilleur impact auprès des professionnels libéraux, outre le fait, bien entendu, de bénéficier du savoir faire de chacun. 8

10 D. RECUEIL DE L'INFORMATION Il a été réalisé par envoi postal d un questionnaire, après information des médecins libéraux par le biais de l URML et du bulletin d information de la CPAM adressé mensuellement aux médecins du département. Il était accompagné d une enveloppe pré-timbrée et pré-adressée pour le retour et d un courrier co-signé des différents partenaires exposant le contexte et les objectifs de l étude (CF annexe 1). Le questionnaire comportait deux parties (CF annexe 2) : " Une première partie composée d un feuillet comprenant : # une partie supérieure nominative destinée à être désolidarisée secondairement pour respecter l anonymat et les exigences de la CNIL. # une partie inférieure sur laquelle étaient mentionnés : 1- le type d examen prescrit et sa date, renseignés par le Service Médical 2- le contexte de la prescription, renseigné par le médecin prescripteur. " C est ce contexte qui renvoyait à la seconde partie du questionnaire, composée de quatre feuillets de couleurs différentes. En fonction du contexte de prescription, le prescripteur se référait à l un d eux : # Feuillet bleu en cas de suspicion de pathologie thyroïdienne. # Feuillet rose dans le cadre de la surveillance d une pathologie thyroïdienne déjà connue. # Feuillet vert dans le cadre de la surveillance d une prescription pouvant induire une dysthyroïdie. # Feuillet jaune pour les dosages effectués à un autre titre. En cas de non réponse à un mois, une relance téléphonique était effectuée. 9

11 E. SAISIE DES INFORMATIONS Les questionnaires ont été validés, codés et anonymisés. Il n était alors plus possible de revenir, à partir des informations du questionnaire, ni au patient, ni au médecin traitant. Ils ont été ensuite saisis sous EPI INFO et exploités à l aide du logiciel de traitement de données SPSS. IV. RESULTATS A. RESULTATS GLOBAUX! 200 prescriptions ont été sélectionnées par requête dans le Système Informationnel de l Assurance Maladie.! 185 questionnaires ont été envoyés après exclusion : # # # des médecins remplaçants n = 5 des médecins hospitaliers n = 3 des médecins exerçant hors département n = 7 correspondant à : # 74 médecins généralistes pour 157 dossiers. # 4 médecins spécialistes pour 28 dossiers. (Il s agissait d un endocrinologue, de deux gastro-entérologues et d un neurologue). 10

12 et se ventilant en : TYPES D EXAMENS PRESCRITS Tableau I NOMBRES POURCENTAGES TSH TSH + T TSH + T3 + T TSH + T T3 + T TOTAL # 160 questionnaires ont été retournés dont 158 exploitables soit 85.4% (les deux questionnaires inexploitables correspondaient à des patients vus occasionnellement par les praticiens, pour lesquels ils ne disposaient pas des données nécessaires au remplissage du questionnaire). Correspondant à : 57 médecins généralistes (soit 77%) pour 130 dossiers 4 médecins spécialistes (soit 100%) pour 28 dossiers et se ventilant en : TYPE D EXAMENS PRESCRITS NOMBRES POURCENTAGES TSH TSH + T TSH + T3 + T TSH + T T3 + T TOTAL Tableau II 11

13 Comparaison échantillon sélectionné / échantillon étudié : Représentation graphique de la répartition des examens par type de prescription Nombre de prescriptions TSH TSH + T4 TSH +T3+T4 TSH + T3 T3+T4 Echantillon sélectionné Echantillon étudié Diagramme 1 Répartition des médecins généralistes en fonction du nombre des prescriptions effectuées Nombre de Médecins Nom bre de prescriptions Echantillon sélectionné Echantillon étudié Diagramme 2 12

14 NB : 1. Les représentations graphiques du nombre de prescriptions par Médecins Généralistes entre l échantillon sélectionné et l échantillon étudié, ne sont pas strictement superposables car un médecin ayant effectué plusieurs prescriptions, donc ayant reçu plusieurs questionnaires, ne les a pas forcément tous retournés ou tous n ont pas été exploitables. (Ainsi, le médecin ayant effectué 6 prescriptions n a renvoyé que 5 questionnaires). 2. Un diagramme n a pas été établi pour les médecins spécialistes car, vu leur nombre dans notre enquête et leur représentation dans le département, nous aurions été amenés à présenter des données indirectement nominatives. B. EXPLOITATION GLOBALE DES QUESTIONNAIRES RETOURNES n = 158 (= échantillon étudié) 1. CONTEXTE DE LA PRESCRIPTION NOMBRES POURCENTAGES Suspicion de pathologie thyroïdienne % Surveillance d une pathologie thyroïdienne connue Surveillance d une prescription pouvant induire une dysthyroïdie 68 43% % Dosage à un autre titre 11 7% TOTAL % Tableau III 13

15 2. CARACTERISTIQUES DES PATIENTS a. Age La moyenne d âge était de 56,47 ans +/ 2,99 (intervalle de confiance calculé au risque 5%). L âge médian était de 56 ans. CLASSES D AGES FREQUENCE POURCENTAGE Tableau IV 10 à 19 ans à 29 ans à 39 ans à 49 ans à 59 ans à 69 ans à 79 ans à 89 ans à 99 ans TOTAL Nombre de prescriptions Répartition des prescriptions en fonction des classes d'âge 30 à à à à à à à à à 69 Classes d'âge Diagramme 3 14

16 b. Sexe des patients Répartition par sexe 20,30% 79,70% Hommes Femmes Diagramme 4 c. Répartition par âge et par sexe HOMMES FEMMES 20 Nombre de prescriptions à à à à à à à à à 99 Classes d'âge Diagramme 5 15

17 C.EXPLOITATION DES QUESTIONNAIRES PAR CONTEXTE DE PRESCRIPTION 1.QUESTIONNAIRE A : PRESCRIPTION DANS LE CADRE D UNE SUSPICION DE PATHOLOGIE THYROÏDIENNE Nombre de questionnaires concernés : 66 a. Type d examens prescrits NOMBRES POURCENTAGES TSH % TSH + T % TSH + T3 + T % T3 + T % b. Eléments cliniques ayant motivé la prescription SYMPTOMATOLOGIE D HYPOTHYROÏDIE (N = 39 SOIT 59.1 %) % Les signes le plus souvent cités étaient : & l asthénie (n = 27) & la prise de poids (n = 27) & la constipation (n = 17) & le ralentissement psychomoteur (n = 11) & l hypercholestérolémie (n = 14) & la frilosité (n = 9) & un syndrome du canal carpien (n = 3) # # # # # # 1 seul signe était présent dans 10 fiches 2 signes étaient associés dans 7 fiches 3 signes étaient associés dans 7 fiches 5 signes étaient associés dans 2 fiches 6 signes étaient associés dans 4 fiches 7 signes étaient associés dans 9 fiches 16

18 SYMPTOMATOLOGIE D HYPERTHYROÏDIE (N = 30 SOIT 45.5 %) % Les signes cités étaient : & un amaigrissement (n = 20) & des troubles neuro-psychiques (n = 19) & une tachycardie (n = 18) & des tremblements (n = 10) & une diarrhée motrice (n = 5) & une hypersudation (n = 4) & une polydipsie (n = 1) & une ostéopathie déminéralisante (n = 1) # 1 seul signe était cité dans 3 fiches # 2 signes étaient associés dans 12 fiches # 3 signes étaient associés dans 8 fiches # 4 signes étaient associés dans 3 fiches # 5 signes étaient associés dans 4 fiches A noter, 5 fiches dans lesquelles étaient cochés à la fois des signes d hyperthyroïdie et d hypothyroïdie. Il s agissait de l association de : % frilosité, constipation, amaigrissement, troubles neuro psychiques, % hypercholestérolémie, prise de poids, tachycardie, hypersudation, diarrhée, % syndrome du canal carpien, troubles neuro psychiques, % asthénie, tachycardie, % prise de poids, troubles neuro psychiques. ANOMALIES MORPHOLOGIQUES (N = 27 SOIT 40.9 %) Le plus souvent, il s agissait d un goitre diffus homogène (n = 14). Un goitre multinodulaire était cité 1 fois, de même qu une adénopathie et des troubles compressifs, alors qu un nodule était retrouvé dans 2 cas. La catégorie «autres» citée 10 fois comprenait essentiellement : «doute sur un goitre», «dysphagie». 17

19 Ils étaient associés à : % une symptomatologie d hypothyroïdie dans 16 cas. % à une symptomatologie d hyperthyroïdie dans 13 cas. % à une symptomatologie inflammatoire dans 4 cas. SYMPTOMATOLOGIE INFLAMMATOIRE (N = 7 SOIT 10.6 %) Le plus souvent, il s agissait d une altération de l état général (n = 5). Venaient ensuite : % une symptomatologie douloureuse (n = 1) % un syndrome fébrile (n = 1). AUTRES (N = 11 SOIT 16.7 %) Les autres circonstances citées comme inductrices de la demande étaient : % le bilan d une altération de l état général (n = 5) % le post partum (n = 1) % la catégorie «autres» était retrouvée dans 4 cas, il s agissait : # # # d antécédents familiaux de dysthyroïdie (n = 2). d un patient en cours de chimiothérapie (n = 1). d une TSH à la limite supérieure lors d un contrôle précédent (n = 1). c. Résultats de la biologie NOMBRES POURCENTAGES Euthyroïdie 61 cas 92.4% Hypothyroïdie 3 cas 4.5% Hyperthyroïdie 2 cas 3.0% 18

20 2. QUESTIONNAIRE B : PRESCRIPTION DANS LE CADRE D UNE SURVEILLANCE D UNE PATHOLOGIE THYROÏDIENNE DEJA CONNUE Nombre de questionnaires concernés : 68 a. Type d examens prescrits NOMBRES POURCENTAGES TSH % TSH + T % TSH + T % TSH + T3+T % b. Pathologies en cause Hypothyroïdie n = 37 Dont : 17 post thyroïdectomie ou Iode Radioactif 11 post maladie de Hashimoto 9 hypothyroïdies périphériques Goitre n = 12 Dont : 8 sous LEVOTHYROX Maladie de Basedow n = 10 Dont : 3 de diagnostic récent 6 anciennement diagnostiquées ayant subi un traitement radical 1 diagnostiquée en 1996 dont le traitement initial n'a pas été précisé Hyperthyroïdie n = 5 Dont : 1 de diagnostic récent (suite à un traitement par Cordarone ) 2 sur goître multinodulaire toxique 1 diagnostiquée en 1992 (suite à un traitement par Cordarone ) Thyroïdite n = 2 diagnostiquées en 1998 et

21 Adénocarcinome papillaire n = 1 diagnostiqué en 1998 Antécédents d hypothyroïdie frustre non traitée n = 1 NB : Cette classification a été faite à partir du diagnostic initial déclaré par le médecin prescripteur. Cf. répartition des pathologies par type d'examens prescrits - annexe 3 c. Type de traitement en cours NOMBRE POURCENTAGES L.Thyroxine 54 79% ATS * 2 3% ATS + L.Thyroxine 4 6% Aucun 8 12% * ATS : antithyroïdien de synthèse d. Le plus souvent il s'agit de pathologies anciennes 12 soit 17.6% ont été diagnostiquées dans l année. La plus ancienne était diagnostiquée en 1947 (hypothyroïdie sous LEVOTHYROX ). e. La périodicité du suivi biologique déclarée Trimestrielle dans % Semestrielle dans % Tous les 8/9 mois dans % Annuelle dans % Tous les 2 mois dans cas 20

22 f. Résultats de la biologie NOMBRE POURCENTAGES Euthyroïdie 51 cas 75% Hypothyroïdie 15 cas 22.1% Hyperthyroïdie 2 cas 2.9% 3. QUESTIONNAIRE C : PRESCRIPTION DANS LE CADRE D UNE PRESCRIPTION POUVANT INDUIRE UNE DYSTHYROÏDIE Nombre de prescriptions concernées : 13 a. Molécules en cause AMIODARONE n = 10 LITHIUM n = 1 INTERFERON n = 1 CORTICOTHERAPIE n = 1 b. Type d'examens prescrits TSH TSH + T (AMIODARONE) TSH + T (LITHIUM + AMIODARONE) TSH + T3 + T (INTERFERON) c. Résultats de la biologie Euthyroïdie cas soit 84.6% Hypothyroïdie cas (traitement par le LITHIUM) Hyperthyroïdie cas (traitement par de l AMIODARONE) 21

23 4. QUESTIONNAIRE D : DOSAGES EFFECTUES A UN AUTRE TITRE Nombre de questionnaires concernés : 11 a. Type d examens prescrits TSH n = 8 TSH + T n = 2 TSH +T3 + T n = 1 b. Motifs de prescription Altération de l état général Autre pathologie endocrinienne associée Bilan de stérilité Bilan d un déficit cognitif acquis Grossesse Pathologie cardio-vasculaire c. Résultats Euthyroïdie dans cas. Hypothyroïdie dans cas (en fait il s agissait d une TSH à la limite supérieure à la normale, qui demandait à être confirmée). 22

24 V. DISCUSSION Dans cette discussion seront dénommés «échantillon sélectionné», l échantillon de départ, correspondant au recueil exhaustif des prescriptions effectuées en septembre 1999 dans le Système Informationnel de l Assurance Maladie et «échantillon étudié», l échantillon de questionnaires retournés exploitables. A. DISCUSSION DE LA METHODOLOGIE ET DES BIAIS # La méthodologie choisie, impliquait une collaboration active des prescripteurs, ce qui a été favorisé par le parrainage de l URML, les différents courriers d information et un questionnaire attractif. On peut d ailleurs souligner l excellent taux de retour des questionnaires : plus de 85%, ce qui est exceptionnel pour une étude de ce type, basée sur l envoi postal d un questionnaire et dont la littérature relate un taux de retour d environ 30-40%. Ce bon résultat est probablement lié à la conjugaison de ces différents facteurs, associé à la présence d une enveloppe pré-timbrée et pré-adressée pour le retour. Il suggère également l intérêt des médecins interrogés en matière de stratégie diagnostique dans la pathologie thyroïdienne. # Discussion des biais : % Biais de non réponse : La répartition par type d examens prescrits est sensiblement identique entre l échantillon sélectionné et l échantillon étudié. (CF tableaux I et II et diagramme 1). Les non-répondants ne devraient donc pas introduire de biais quant à la nature des prescriptions, critère qui aurait pu motiver une non-réponse. Par ailleurs, on remarque que les plus gros prescripteurs ont bien répondu (le fait d avoir beaucoup de questionnaires aurait pu être un frein à répondre) (CF diagramme 2). En effet, les médecins qui n ont pas retourné le questionnaire, avaient prescrit, pour la plus grande majorité, à un seul patient, sur le mois étudié. (CF infra). 23

25 % Biais de réponse : L enquête concernait un sujet délicat mettant en cause la qualité de travail des répondants. Les informations recueillies portent sur les pratiques déclarées par les médecins traitants. Malgré toutes les précautions prises pour instaurer une bonne relation (travail en collaboration avec l URML, anonymat, étude réalisée en dehors de toute notion de contrôle), on ne peut exclure un risque de réponse biaisée. Il est en effet classique de dire que les études qui utilisent les approches déclaratives, décrivent plus ce que le médecin estime devoir faire que ce qu il fait réellement. % Biais de période : Le choix du mois de septembre comme période de recueil (choix effectué pour concilier minimisation des biais de mémorisation et disponibilité des données dans la base) ne devrait pas induire de biais, la pathologie thyroïdienne n étant pas, à priori, sujette à des variations saisonnières, à l'exception des thyroïdites sub-aiguës à recrudescence printanière et automnale. % Biais de sélection : La sélection des prescriptions a été faite à partir des codes NABM des hormones thyroïdiennes, données issues du codage de biologie. Le codage de biologie a été mis en place en mars En septembre 1999, date de l enquête, le taux de montée en charge en Creuse était quasiment exhaustif. Comme cela a été signalé dans les critères d inclusion et d exclusion, l étude porte uniquement sur les examens présentés au remboursement à la date de la requête. % Biais de classification : Dans le cadre du questionnaire B, "surveillance d'une pathologie thyroïdienne déjà connue" le médecin prescripteur devait mentionner en clair la pathologie à l'origine de la prescription du dosage des hormones thyroïdiennes. L'exploitation de cette question ouverte obligeait à effectuer des choix pour établir une classification. Le diagnostic initial déclaré par le prescripteur a été retenu sans préjuger de l'évolution ultérieure de la pathologie. Ainsi, une maladie de Basedow ayant subi un traitement radical a été classée dans la rubrique "Maladie de Basedow" et non dans celle des "hypothyroïdie". 24

26 Ce choix qui respectait au mieux la déclaration du prescripteur ne devrait pas introduire de biais, au moment de la discussion et de l'analyse de la pertinence des prescriptions, la date de la pathologie et le type de traitement effectué ayant alors été pris en compte. Cette remarque apporte des précisions quant à la répartition par type de traitement. B. DISCUSSION DES RESULTATS 1.DISCUSSION DES RESULTATS GLOBAUX Cette étude, grâce au bon taux de réponse, nous permet d établir un état des lieux des prescriptions de biologie thyroïdienne dans notre département. Dans le contexte économique actuel et vu le coût représenté par les examens biologiques à visée thyroïdienne en Creuse (6.6% des dépenses totales de biologie, soit francs en montants remboursés par la Caisse Primaire d Assurance Maladie de la Creuse en 1999 (données TBSB) ), cette étude prend tout son sens. Les prescriptions étudiées émanent essentiellement des médecins généralistes (plus de 82 % de l échantillon étudié). Elles ont été établies pour une population essentiellement féminine (plus de 8 sur 10), ce qui est en accord avec les données de la littérature, qui relatent une pathologie majoritairement féminine (CF Diagramme 4). La moyenne d âge est de 56,47 ans +/ 2.99, avec dans notre échantillon, des dosages effectués à des sujets très âgés (à rapporter à la structure d âge de la population creusoise). (CF Diagrammes 3 et 5). L échantillon sélectionné concernait 74 généralistes. Pour un effectif de 149 médecins généralistes exerçant en Creuse, près de 1 médecin sur 2 a donc établi, en septembre 99, au moins 1 prescription de biologie thyroïdienne. Ces médecins établissaient en moyenne : 2.12 prescriptions. % Plus de 51 % établissaient 1 prescription. % Près de 22 % établissaient 2 prescriptions. % Plus de 9 % établissaient 3 prescriptions. % Près de 11 % établissaient 4 prescriptions. % 2 Médecins ont établi 5 prescriptions. % 1 Médecin a établi 6 prescriptions. 25

27 % 1 Médecin a établi 8 prescriptions. % 1 Médecin a établi 10 prescriptions. (CF Diagramme 2) L échantillon étudié concernait 57 généralistes. Ils établissaient en moyenne 2.28 prescriptions. % Près de 44 % établissaient 1 prescription. % Plus de 28 % établissaient 2 prescriptions % Plus de 7 % établissaient 3 prescriptions. % Plus de 12 % établissaient 4 prescriptions. % Plus de 5 % établissaient 5 prescriptions. % 1 Médecin établissait 8 prescriptions. % 1 Médecin établissait 10 prescriptions. (CF Diagramme 2) Le cas des spécialistes n a pas été étudié car, un seul endocrinologue exerçant dans notre département, nous aurions été amenés à présenter son activité, comme cela a été déjà précisé. Les contextes de prescription les plus représentés étaient les dosages effectués dans le cadre de la surveillance d une pathologie thyroïdienne déjà connue (43%), et ceux effectués dans le cadre d une suspicion d une pathologie thyroïdienne (41.8%). Les deux autres contextes de prescription : «la surveillance d une thérapeutique potentiellement thyréotoxique» et «dosages effectués à d autre titre» étaient beaucoup moins représentés, (8.2%) et (7%), respectivement. (CF Tableau III). La répartition globale par type d examens prescrits s est avérée, au premier abord, plutôt conforme aux recommandations publiées, en ce sens que le dosage de T3 libre, dosage qui en pratique n a que de très rares indications (3), était très peu représenté. Une analyse plus fine par contexte de prescription permet cependant d avancer les remarques qui suivent. 26

28 2.DISCUSSION DES RESULTATS PAR CONTEXTE DE PRESCRIPTION Dans le cadre de la suspicion d une pathologie thyroïdienne, (Questionnaire A) la prescription du dosage des hormones thyroïdiennes était faite à partir de symptômes très peu spécifiques : asthénie, prise de poids ou amaigrissement, et surtout, dans plus de 9 fois sur 10, la biologie thyroïdienne s est avérée normale. Il ne s agit pas d évaluer la justification d un examen d après son seul résultat : en effet, force est de constater que l on trouvera toujours un sujet asthénique porteur d une dysthyroïdie ou un sujet âgé présentant une hypothyroïdie méconnue. Par contre, la pertinence des examens demandés et leur utilisation systématique peuvent se discuter. Dans la population générale, il est maintenant admis que : l examen de première intention à demander dans le cadre d une suspicion de dysthyroïdie se résume au dosage de TSH ( ). Une TSH normale élimine a priori une dysthyroïdie primitive. Une seule précaution à signaler : en cas de suspicion clinico-biologique d insuffisance anté-hypophysaire où ce seul dosage peut être pris en défaut. Mais, il est à remarquer que les dysfonctionnements thyroïdiens hypothalamo hypophysaires sont beaucoup plus rares que les dysthyroïdies primitives, et le fait est que ce cas clinique ne s est pas présenté dans notre échantillon. Dans notre étude, dans le cadre du questionnaire A, TSH n est demandée seule que dans moins de 6 cas sur 10 (59.1%). Sans discuter du caractère systématique des prescriptions (il est très difficile de déterminer si l on se situe dans le cadre de la référence n 1 de la RMO Thème 13 qui précise qu il n y a pas lieu de prescrire un dosage des hormones thyroïdiennes chez un patient asymptomatique (15)), l économie potentielle à réaliser est conséquente en extrapolant sur une année entière de prescription. Dans le cadre de la surveillance d une pathologie thyroïdienne déjà connue, (Questionnaire B) des référentiels validés existaient en septembre 1999 : l ANAES a en effet publié en 1998 des recommandations à propos du diagnostic et de la surveillance biologique de l hypothyroïdie de l adulte (7). 27

29 Ainsi, pour la surveillance d une hypothyroïdie primaire, traitée ou non, le dosage de TSH seule suffit. Dans notre échantillon, 10 hypothyroïdies anciennement diagnostiquées et faisant l'objet d'un traitement substitutif étaient surveillées par l association TSH + T4 et une par les trois paramètres (hypothyroïdie post thyroïdectomie substituée par LEVOTHYROX depuis 1984). Dans ces cas le dosage de TSH seule aurait suffi. 4 maladies de Basedow, anciennes, dont 2 ayant subi un traitement radical par chirurgie en 1987 et 1986, étaient également surveillées par l'association TSH-T4. Or dans ce contexte une fois l'équilibre obtenu, le dosage de TSH seule suffit annuellement (20). Le dosage couplé de TSH et de T4 était également prescrit pour la surveillance de 2 goîtres simples connus de longue date (1992 et 1994) dont 1 sous LEVOTHYROX. Dans ce contexte, TSH seule aurait suffi (21). Enfin, une hyperthyroïdie à la CORDARONE diagnostiquée en 1992 et jugulée après l'arrêt du traitement et administration de Propylthiouracile était également surveillée par l'association TSH T4 semestriellement. Outre le fait que cette surveillance systématique à distance peut se discuter, la TSH seule serait suffisante dans ce contexte. Par contre l association TSH + T3 a été prescrite dans le cadre de la surveillance d une hyperthyroïdie induite par l AMIODARONE récemment diagnostiquée (juillet 1999). Dans ce contexte, le dosage de T3 L ou T4 L peut se concevoir (2-7) (CF infra). Dans le cadre de la surveillance d une thérapeutique pouvant induire une dysthyroïdie (Questionnaire C), le cas de l AMIODARONE, la molécule le plus fréquemment à l origine de dysthyroïdie est particulier. En effet, le principe actif diminue la désodiation de la T4 en T3. La T4 totale et libre est augmentée, souvent au dessus de la normale. De plus, l AMIODARONE est très riche en iode. La surcharge iodée qui en résulte peut induire des dysthyroïdies (1). La TSH s élève un peu en début de traitement (1). Ainsi, dans l hyperthyroïdie induite par l AMIODARONE, l élévation de T4 ne suffit pas à faire le diagnostic. Il faut exiger un effondrement de TSH et une élévation de T3 en tenant compte de l âge (1). Dans l hypothyroïdie induite par l AMIODARONE, le principal élément diagnostic est l élévation de la TSH. Une T3 basse doit être interprétée avec prudence chez le sujet âgé (1). 28

30 Par contre, en ce qui concerne les autres molécules, tels le LITHIUM et l INTERFERON, la surveillance fait appel au seul dosage de TSH (16). Ces situations sont peu représentées dans notre échantillon (1 cas pour le LITHIUM, 1 cas pour l INTERFERON). On remarque tout de même que le traitement par LITHIUM a été surveillé par le dosage de TSH + T4 et que celui par INTERFERON par le dosage de TSH + T4 + T3. A noter une prescription du dosage de TSH dans le cadre de la surveillance d'une corticothérapie, dont l'indication n'est pas retenue (19). Enfin, dans le cadre d un dosage effectué à un autre titre, (Questionnaire D), les pathologies concernées étaient très disparates, sans que l on puisse émettre de commentaires quant aux indications. Il faut tout de même rappeler qu en cas de maladie générale sévère extra thyroïdienne, l interprétation des dosages de la TSH et de la T4 libre est difficile. Les valeurs mesurées ne sont pas en relation directe avec l état thyroïdien du patient dans la majorité des cas (7-17). Des dosages de TSH et/ou de T4 libre ne s imposent que dans les situations où l examen clinique évoque une symptomatologie dysthyroïdienne. Dans ces cas là, en première intention, les dosages concomitants de la TSH et de la T4 libre, pourraient être préférables au seul dosage de la TSH (7-17). A la lumière de ces commentaires, en retenant les cotations de la NABM qui mentionnent (18) : - le dosage d 1 paramètre est coté B 65 soit 114 francs 40 - le dosage de 2 paramètres est coté B 120 soit 221 francs 20 - le dosage de 3 paramètres est coté B 170 soit 299 francs 20 et, pour un B à 1 franc 76 au moment de l étude (septembre 1999), l économie potentielle pouvant être réalisée se chiffre à B soit francs. Notre échantillon étudié correspondant à B : ce sont donc près de 22% des B qui auraient pu être économisés, sans nuire à la qualité des soins. 29

31 VI. CONCLUSION ET ACTIONS ENVISAGEES Suite à ces réflexions et pour conclure, cette étude qui se veut avant tout une photographie de la pratique médicale en matière de prescription du dosage des hormones thyroïdiennes dans notre département, on peut s interroger sur la place à accorder au dosage des hormones thyroïdiennes au sein des examens biologiques à disposition des praticiens, dans un cadre de dépistage. Doit-il figurer, au même titre que la NFS-VS, dans la batterie des examens de première intention, c est à dire être considéré comme un examen de routine, de débrouillage? En effet, la symptomatologie thyroïdienne est vague, très peu spécifique, le diagnostic difficile à poser sur des données exclusivement cliniques et il existe un traitement. Mais, dans ce cas, n y a t-il pas lieu d établir une hiérarchisation dans la demande de ces examens, autrement dit, ne faudrait-il pas essayer de diffuser des grilles d aide à la prescription, à l instar de ce qui a été fait dans certains centres hospitaliers (3) (16), dans un but d optimisation des pratiques des professionnels et d amélioration de la qualité des soins au meilleur coût pour un même résultat? Les publications de l ANAES vont dans le sens de cette idée de hiérarchisation des examens biologiques, puisqu à l heure de la rédaction de cette étude viennent d être diffusées des recommandations et références concernant le diagnostic et la prise en charge de l hyperthyroïdie (18), qui s ajoutent aux recommandations déjà publiées concernant la prise en charge de l hypothyroïdie (7) et des nodules thyroïdiens (10). L enjeu économique est, comme on l a vu, loin d être nul, et en cette période d évaluation et d inflation des dépenses de santé, la pertinence des prescriptions des examens complémentaires se doit d être évoquée. 30

32 ACTIONS ENVISAGEES Les résultats bruts seront envoyés à l ensemble des médecins ayant participé à cette étude. Une diffusion collective des résultats avec rappel des recommandations et références de bonnes pratiques, sera faite par le biais de l URCAM, sous la forme d'une plaquette rédigée avec l'ensemble des partenaires. Le sujet pourra être abordé lors des entretiens confraternels, cette étude constituant une base objective et concrète pour ouvrir une discussion avec les professionnels. Une mesure d impact est à envisager dans un an, pour apprécier l efficacité de ces mesures. Nous remercions les Docteurs CHAUBIER et VIEIRA de leur participation à ce travail. 31

33 REFERENCES

34 REFERENCES : 1. LEGER. A. Exploration fonctionnelle de la glande thyroïde (en dehors de l imagerie). Encycl. Med. Chir. ( Elsevier Paris) Endocrinologie. Nutrition, E p 2. G. VIDAL. TRECAN. M-E TOUBERT. F. PAYCHA. Y.FULLA. R. FIOR. A. ABELLA. P. GEORGES. Les dosages hormonaux thyroïdiens à l Assistance Publique. Hôpitaux de Paris : prescriptions, coût et opinions des médecins qualifiés en endocrinologie. Annales d endocrinologie (Paris) , ME TOUBERT. S. CHEVRET. B. CASSINAT. M.H.CHALAGE. TER. J.P. BERESSI and J.D. RAIN. From Guidelines to hospital Practice : reducing inappropriate ordering of thyroid hormones and antibodies. Hôpital Saint Louis PARIS. 4. Ordonnance N : du relative à la maîtrise médicalisée des dépenses des soins. Journal officiel du CAB.DIR N 3/98 : Orientation des activités du Service Médical de l Assurance Maladie. Les actions de Santé Publique Les avis individuels sur les demandes de prestations des bénéficiaires. Le nouveau contexte régional et local. 6. BALDET.L. Exploration fonctionnelle thyroïdienne interprétation des résultats et pièges à éviter. Feuillets de biologie Vol XXXIV- N ANAES Diagnostic et surveillance biologique de l hypothyroïdie de l adulte- déc 98. Service des Recommandations et Références Professionnelles. 8. C.VERNY. M.P. HERVY. F. TERRAN Dosage de la TSH : pourquoi et jusqu à quel âge? Le Concours Médical / / VOLPE Robert. Rational Use of Thyroïd function tests. Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences 34 (5) : (1997). 33

35 10. ANDEM / Service des études. La prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique Nodules de la Thyroïde : reconnaître ceux qu il faut opérer. La Revue Prescrire. Mai Tome 18- N D. MELLIERE. D. BERRAHAL. JP. BECQUEMIN. F. LANGE. D. SIMON. L. PERLEMUTER. E. LEVY : Nodules thyroïdiens. Quelles investigations et quelles indications? Le Concours Médical 30/10/ E. ROTI, E. GARDINI, M.G.MAGOTTI, S. PILLA, R.MINELLI, M. SALVI, C. MONICA, D. MAESTRI, S. CENCETTI and.le. BRAVERMAN Are thyroïd fonction tests too frequently and inappropriately requested? J. Endocrionol Invest 22 : JONATHAN. S. LO PRESTI. Laboratory Tests for Thyroïd disorders. OTOLARYNGOLOGIC CLINICS OF NORTH AMERICA Volume 29 Number 4 August RMO Thème N 13. Références Médicales Opposables I. DURAND-ZALESKI Bilan thyroïdien. Fiche d aide à la prescription. Hôpital Henri - Mondor CRETEIL. 17. ANAES. Diagnostic et surveillance biologique de l hyperthyroïdie de l adulte. Février NABM (Nomenclature des Actes de Biologie Médicale). 19. Fiches de transparence A. CHAGNON - Traitement de l'hyperthyroïdie - Questions - Réponses Le Concours Médical - 15/01/ A. CHAGNON - Opothérapie thyroïdienne - Questions - Réponses Le Concours Médical - 20/11/

36 ANNEXES

37 ANNEXE 1

38 QUESTIONNAIRE THYROIDE ANNEXE 2 Nom du bénéficiaire..... Prénom... Numéro S.S. Adresse du bénéficiaire Numéro fiche ' Numéro fiche Sexe : féminin Age masculin Vous avez prescrit à votre patient(e) le : & Triiodothyronine (T3-T3 totale ou T3 libre ou FT3) [0976] & Thyroxine (T4-T4 totale ou T4 libre ou FT4) [0977] & TSH [0978] & T3 (ou T3 libre) + T4 (ou T4 libre) [0979] & TSH + T3 (ou T3 libre) [0980] & TSH + T4 (ou T4 libre) [0981] & TSH + T4 (ou T4 libre) + T3 (ou T3 libre) [0982] Quel est le contexte de votre prescription? A. Suspicion de pathologie thyroïdienne. (1) B. Surveillance d une pathologie thyroïdienne déjà connue, en cours de traitement ou déjà traitée. (2) C. Surveillance dans le cadre d une prescription pouvant induire une dysthyroïdie. (3) D. Dosage(s) effectué(s) à un autre titre. (4) (1) Si A : répondre au questionnaire A (feuillet bleu) (2) Si B : répondre au questionnaire B (feuillet rose) (3) Si C : répondre au questionnaire C (feuillet vert) (4) Si D : répondre au questionnaire D (feuillet jaune) 37

39 THYROIDE QUESTIONNAIRE A «Suspicion de pathologie thyroïdienne» Numéro fiche 1. Quels sont les éléments cliniques ayant orienté votre prescription? a) Anomalies morphologiques : Goitre diffus homogène Troubles compressifs Goitre multinodulaire Adénopathie Nodule Autres (à préciser en clair) :... b) Symptomatologie d hyperthyroïdie : Tachycardie (ou cardiothyréose) Diarrhée motrice Amaigrissement Signes ophtalmologiques Polydipsie Ostéopathie déminéralisante Hypersudation Troubles neuro psychiques Tremblements Autres (à préciser en clair) :... c) Symptomatologie d hypothyroïdie : Asthénie Canal carpien Frilosité Hypercholestérolémie Constipation Prise de poids Ralentissement psychomoteur Autres (à préciser en clair) :... d) Symptomatologie inflammatoire : Douleur Altération de l état général Fièvre Autres (à préciser en clair) :... e) Autres circonstances : Post partum Bilan de métastases Bilan d altération de l état général Recherche de cancer médullaire Autres (à préciser en clair) : Quel est le résultat de la biologie prescrite (référencée en première page)? Euthyroïdie Hypothyroïdie Hyperthyroïdie 38

40 3. Quels autres examens avez-vous éventuellement demandés? Examens biologiques : T.S.H. T 4 T 4 libre T 3 T 3 libre AC anti TPO AC anti thyroïdiens Thyrocalcitonine AC anti thyroglobuline Thyroglobuline Autres (à préciser en clair) :... Examens morphologiques : Echographie I.R.M Scintigraphie Autres (à préciser en clair) : T.D.M. Cytoponction Avis spécialisé d un endocrinologue 4. Diagnostic (en clair) Traitement Anti thyroïdiens de synthèse Aspirine AINS corticoïdes de synthèse Chirurgie Hormones thyroïdiennes Iode radio actif Surveillance simple 39

41 THYROIDE QUESTIONNAIRE B «Surveillance d une pathologie thyroïdienne connue» Numéro fiche 1. De quelle pathologie s agit-il (en clair)? : Année du diagnostic : 3. Traitement en cours (à visée thyroïdienne) : Quel est le résultat de la biologie prescrite (référencée en première page)? : Euthyroïdie Hypothyroïdie Hyperthyroïdie 5. Périodicité du suivi clinique : Mensuelle Trimestrielle Annuelle Semestrielle Autre (à préciser en clair) : Périodicité du suivi biologique : Mensuelle Trimestrielle Annuelle Semestrielle Autre (à préciser en clair) : Périodicité du suivi par : Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle Autre Echographie... Scintigraphie... Autre :

42 THYROIDE QUESTIONNAIRE C «Surveillance dans le cadre d une prescription pouvant induire une dysthyroïdie» Numéro fiche 1. De quelle(s) molécule(s) s agit-il (en clair)? : Date d instauration de ce traitement : 3. Résultats de la biologie prescrite (référencée en première page) : ( Euthyroïdie ( Hypothyroïdie ( Hyperthyroïdie 4. S agit-il? : D un premier contrôle D un contrôle régulier Périodicité ( Mensuelle ( Trimestrielle ( Semestrielle ( Annuelle ( Autre (préciser en clair) 41

43 THYROIDE QUESTIONNAIRE D «Dosage(s) effectué(s) à un autre titre» Numéro fiche 1. Préciser le contexte de votre prescription : Résultats de la biologie prescrite (référencée en première page) : Euthyroïdie Hypothyroïdie Hyperthyroïdie 42

44 ANNEXE 3 REPARTITION DES PATHOLOGIES PAR TYPE D'EXAMENS PRESCRITS TSH TSH + T4 TSH + T3 TSH + T3 + T4 TOTAL HYPOTHYROÏDIE post thyroïdectomie maladie de Hashimoto hypothyroïdie périphérique GOITRE MALADIE DE BASEDOW HYPERTHYROÏDIE THYROÏDITE ADENOCARCINOME PAPILLAIRE ANTECEDENTS D'HYPOTHYROÏDIE FRUSTRE NON TRAITEE TOTAL