Hyperthyroïdies. à l amiodarone CORSICA MEDICINA. Samedi 30 Octobre 2010 CALVI

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1 Hyperthyroïdies à l amiodarone CORSICA MEDICINA Samedi 30 Octobre 2010 CALVI

2 Plan de la présentation Synthèse des hormones thyroïdiennes, structure, apports iodé moyens Adaptation de la fonction thyroïdienne à la surcharge iodée, causes des surcharges et conséquences Fonction thyroïdienne et amiodarone Les hyperthyroïdies par surcharges iodées : type I et II Traitements Cas cliniques En pratiques

3 Synthèse des hormones thyroïdiennes, structure et apports iodés s moyens

4 Synthèse des hormones thyroïdiennes Captage de l Iodurel Organification de l Iode Formation et libération des hormones thyroïdiennes Élimination de l Iodurel Contrôle du métabolisme thyroïdien de l iodel

5 Structure des hormones thyroïdiennes

6 Apports iodés s moyens Variables en Europe occidentale de 50 à 100 µg/j en moyenne Surcharge si > à 500 µg/j Causes : essentiellement iatrogènes Produits de contraste iodés s pour examens radiologiques Antiseptiques iodés Amiodarone

7 Adaptation de la fonction thyroïdienne à la surcharge iodée, causes des surcharges et conséquences

8 Adaptation de la fonction thyroïdienne à la surcharge iodée Mécanismes d adaptation d permettant à la thyroïde de synthétiser tiser les hormones T3 et T4 de manière normale malgré une grande variation des apports iodés s selon les pays et l alimentationl Parfois pris en défaut d : dysthyroïdies dies pouvant survenir sur thyroïde saine ou pathologique

9 Principales sources de surcharge iodée

10 Fonction thyroïdienne et amiodarone

11 Conséquences d une d surcharge iodée e par l amiodaronel Massive et prolongée Un comprimé de 200 mg d amiodaroned 75 mg d iode d 9 mg libérés s = 90 fois la dose quotidienne moyenne consommée e en France Accumulation de l amiodaronel dans le tissu adipeux, la thyroïde et le cœurc Libération tissulaire lente ½ vie amiodarone : 40 + ou 10 jours

12 Conséquences d une d surcharge iodée e par l amiodaronel Blocage transitoire de l organification de l iodure l : «effet Wolff-Chaikoff» Puis adaptation en 48h : «échappement à l effet Wolff-Chaikoff» Toxicité directe de l amiodarone sur la cellule thyroïdienne (concentrations élevées es d iodure) : thyroïdite induite par l iodel

13 Variations normales de la fonction thyroïdienne sous amiodarone Inhibition de la 5 désiodase 5 périphp riphérique rique qui convertit T4 en T3 diminution de la T3 Interpréter les dosages hormonaux avec prudence au cours d un d traitement par amiodarone

14 Fonction thyroïdienne et amiodarone hypophyse Tissus périphériques T4 T3 T4 T3 5 désiodase type II 5 désiodase type I AMIODARONE rt3 T2 TSH T3 ; T4 T4 T3 rt3 T3 ; T4

15 Modifications hormonales sous amiodarone T3L T4L TSH 1 à 3 mois Diminuée e ou normale basse élevée augmentée > à 3 mois Normale basse Normale haute ou peu élevée normale

16 Les hyperthyroïdies par surcharge iodée e : type I et II

17 Fréquence des dysthyroïdies dies sous amiodarone Zones de carence iodée e : hyperthyroïdies plus fréquentes (10% vs 5%) Zones non carencées es : hypothyroïdies plus fréquentes (22% vs 2%) Fréquence rapportée e des dysthyroïdies dies sous amiodarone 2 à 24%

18 Hyperthyroïdie par surcharge iodée Type I : pathologie thyroïdienne sous jacente (parfois latente) : iode «carburant» Type II : thyroïde indemne de pathologie sous jacente : «toxicité de l iodel» Biologie : TSH effondrée, e, T4L et T3L augmentées es

19 Hyperthyroïdie par surcharge iodée Maladie thyroïdienne préexistante Goitre Durée e du traitement par amiodarone Biologie Auto-immunit immunité Fixation iode 123 Échographie Doppler Type I oui oui 1 à 2 ans idem + faible pathologique augmentée Type II non non > à 2 ans idem - blanche normale Normal ou bas

20 Hyperthyroïdie par surcharge iodée e sur thyroïde saine (type II) Mécanisme : libération brutale des stocks accrus d hormones d thyroïdiennes Parfois phénom nomènes nes de nécrose n et thyroïdite associés Plus fréquentes dans les régions r de carence iodée

21 Hyperthyroïdie par surcharge iodée sur pathologie thyroïdienne préexistante (type I) Pathologie nodulaire toxique Nodule unique toxique Goitre multihétéronodulaire toxique Certains nodules profitent de la surcharge pour élaborer de grandes quantités s d hormonesd Évolution vers la guérison une fois la surcharge éliminée e : retour à l état antérieur Durée e : plusieurs mois Maladie de Basedow

22 Présentation clinique Antérieure à l introduction de l amiodaronel Plus souvent pendant le traitement ou jusqu à 9 à 12 mois après s arrêt de l amiodaronel Risque maximal les 1000 premiers jours de traitement Étude randomisée e prospective 612 hommes : amiodarone / sotalol / placebo pour FA : développement d une d hyperthyroïdie chez 5,3 % des patients sous amiodarone versus 2,4 % sous placebo

23 Présentation clinique Thyréotoxicose forme typique Tableau trompeur du sujet âgé (PA) AEG, apathie, amaigrissement, anorexie, troubles dépressifs, décompensation d d une d pathologie cardiaque sous-jacente (FA) ou de troubles cognitifs (démence) Chez les PA sous amiodarone : amaigrissement, AEG, décompensation d d une d pathologie cardiaque ou neurologique dosage de TSH

24 Traitements

25 Traitement des hyperthyroïdies par ou avec surcharge iodée Antithyroïdiens de synthèse se Corticothérapie rapie Perchlorate de potassium Lithium Plasmaphérèses ses Chirurgie Arrêt de la surcharge iodée + ou traitement par iode radioactif

26 Traitement des hyperthyroïdies par ou avec surcharge iodée Éradication de la cause si possible Amiodarone : surcharge peut persister jusqu à un an Arrêt à discuter en concertation avec le cardiologue Lithium peu utilisé Parfois simple trt BB / régression r de l hyperthyroïdie par élimination complète de la surcharge iodée

27 Traitement des hyperthyroïdies par ou avec surcharge iodée e : type II Gravité fonction : terrain, cardiopathie sous-jacente, degré de thyréotoxicose, taux de T3L BB PTU > autres ATS Corticothérapie rapie : efficace mais utilisation limitée Perchlorate de potassium Chirurgie en semi-urgence Radio-iode iode impossible

28 Traitement des hyperthyroïdies par ou avec surcharge iodée e : type I PTU : à forte dose inhibe conversion périphp riphérique rique de T4 en T3 Carbamizole Parfois radio-iode iode possible Rechute quasi certaine si réintroduction r de l amiodarone après s guérison Discuter thyroïdectomie préventive ou radio-iode iode avant réintroductionr De même pour le type 2 (30 % de récidive r?)

29 Traitement des hyperthyroïdies par ou avec surcharge iodée Justification d un d traitement radio-isotopique isotopique après épisode initial d hyperthyrod hyperthyroïdie : Épisode documenté d hyperthyroïdie antérieur Présence de TDR graves (TV) symptomatiques mettant en jeu le pronostic vital Efficacité démontrée e de l amiodaronel sur l arythmie l du patient Résistance aux autres anti-arythmiques arythmiques

30 Cas cliniques

31 Cas clinique 1 (2007) Monsieur X. 37 ans, IDM postérieur mai 2002, échec de thrombolyse, angioplastie Re-st sténose intra-stent décembre 2002 Juillet 2004 : pose de Défibrillateur D pour TV Récidives de TV en 2005 : plusieurs CEE Résistance de la TV au trt BB et Cordarone Trt par Cordarone de février f à juillet 2006 Ablation chirurgicale de la TV en juillet 2006

32 Cas clinique 1 (biologie et échographie) Octobre 2006 : hyperthyroïdie de découverte d biologique (TSH <0.01 mui/l, FT4 : 26,4 pmol/l (<22,7 pmol/l) et FT3 : 7 pmol/l (<6,5 pmol/l), Ac anti TPO, anti TG et TRAK négatifsn Échographie : petit goitre homogène discrètement hypoéchog chogène d échostructure régulière et homogène peu vascularisée e en doppler

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38 Cas clinique 1 (scintigraphie)

39 Cas clinique 1 (diagnostic et traitement) Hyperthyroïdie à l amiodarone de type II Traitement : Déjà sous BB Coradarone déjà arrêtée Mise sous Néomercazole (peu efficace dans ce contexte) Diminution progressive de la FT4 et FT3, puis normalisation de la TSH (élimination( de l Iode) l Secondairement : ablation radio-isotopique isotopique à l iode 131 Hypothyroïdie définitive d plus facile à gérer

40 Cas clinique 2 (2009) Monsieur X. 67 ans, découverte d d une d hyperthyroïdie fruste dans les suites d un d AVC hémorragique Notion de TSH basse depuis 2008, non effondrée HTA sévère, s hypercholestérol rolémie, tabagisme (>80 PA sevré en 1990) Athérome des TSAO Bronchite chronique post-tabagique tabagique Hérédité coronarienne Trt : Triatec 5 / Inipomp 20

41 Cas clinique 2 (HDM) Peu de signes cliniques d hyperthyrod hyperthyroïdie : - 2 Kg en 3 mois (suite AVC), nervosisme, tachycardie régulière à 80/mn Injection de PDCiodé 3 semaines auparavant pour TDM cérébral c de contrôle A la palpation cervicale : petit goitre en partie plongeant, souple, multinodulaire Biologie : TSH : 0,04 mui/l, FT4 : 13 pmol/l (N), FT3 : 4,4 pmol/l (N), ATPO, ATG, TRAK négatifsn

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54 Schéma thyroïde

55 Cas clinique 2 (scintigraphie)

56 Cas clinique 2 (échographie( et scintigraphie) Échographie : goitre de 40 cc (N<20), multinodulaire avec 4 nodules supra-centim centimétriques triques dont un à gauche de 24 mm hypervascularisé Scintigraphie au Tc 99m : nodule gauche hyperfixant pré-extinctif du reste du parenchyme thyroïdien Pas de traitement dans l imml immédiat car FT3 non augmentée Consignes de surveillance et proposition de préparation paration médicamenteuse m par ATS si recours à une autre injection de PDCiodée e nécessairen

57 Cas clinique 2 (prise en charge) SCA : coronarographie avril 2010 sans préparation paration médicamenteuse Bilan avril : TSH 0.01 mui/l, FT4 : 15,2 ng/l (<14,80), FT3 : 6,5 pmol/l (< 5,9) Mise sous Néomercazole NFS/ semaines pdt 6 semaines (agranulocytose immuno-allergique allergique) Bilan thyroïdien / mois Discussion de traitement radical : chirurgie si possible de préférence rence

58 En pratique

59 En pratique Mesure de TSH et T4L avant mise en route d un d traitement par amiodarone même en situation d urgence Surveillance semestrielle de la TSH sous amiodarone Bilan biologique normal sous amiodarone : TSH normale ou peu élevée, e, T4L élevée, e, T3 libre basse ou normale

60 En pratique Doser TSH, si basse : doser FT4 et FT3, ac anti TPO ±anti Tg et TRAK Echographie thyroïdienne Si besoin scintigraphie (Iode 123 > Tc 99m) Traitement complexe différent selon de type d hyperthyroïdie, l importance de la surcharge iodée et le terrain sous-jacent

61 En pratique S interroger sur le caractère re indispensable ou non de l amiodaronel amiodarone,, avis cardiologue Interruption au moins temporaire souvent nécessaire en cas d hyperthyrod hyperthyroïdie

62 Références bibliographiques Les maladies de la Thyroïde, Jean-Louis Wémeau, éditions MASSON. Wémeau J.-L L et col. Hyperthyroïdie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Endocrinologie-Nutrition, A-10,2006. Laurence Leenhardt, André Aurengo. Dysthyroïdies sous amiodarone.. Médecine M Clinique Endocrinologie Diabète. Hors série Avril 2009, Médecine M Diffusion.

63 Hypothyroïdies sous amiodarone Prédomine dans les régions r oùo l apport iodé est suffisant Hypothyroïdies induites par l iode l : non échappement à l effet Wolff-Chaikoff Guérissent spontanément après élimination de la surcharge iodée e sauf si une autre cause d hypothyroïdie est associée Survenue précoce les 10 premiers mois de traitement

64 Hypothyroïdies sous amiodarone Plus fréquentes en cas de thyroïdite auto-immune sous-jacente ou d antd antécédent d hyperthyrod hyperthyroïdie traitée e par iode radioactif (prévalence élevée e des ac anti TPO et anti TG) Rechercher les ac anti TPO et anti TG / guérison possible ou non? Si surcharge iodée e liée à un trt par amiodarone : pas nécessaire n de l interrompre, l donner un traitement substitutif avec précautions d usage d