Offre excédentaire ou pénurie de médecins : les faits

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1 Offre excédentaire ou pénurie de médecins : les faits Anne Delespaul Les étudiants en médecine francophones mènent depuis des semaines des actions contre le numerus clausus. Par ce système, environ la moitié des étudiants qui ont été diplômés en médecine en juin ne peuvent avoir de numéro INAMI, et en conséquence, ne peuvent commencer à exercer leur profession. Du côté flamand, des centaines d étudiants ne peuvent commencer des études de médecine parce qu un examen d entrée a été instauré pour répondre aux mêmes quotas. En même temps, les professionneéls de la santé dénoncent un manque croissant de médecins. Pourquoi alors en limiter le nombre? Et quelles sont les solutions? Que signifie le numerus clausus et pourquoi a-t-il été instauré? En 1997, le gouvernement fédéral, sur recommandation de la Commission de planification de l offre médicale, a instauré un numerus clausus. Dorénavant, le nombre de médecins qui pourraient exercer dans la cadre de l assurancemaladie serait limité : le nombre maximum de plans de stage pour la nécessaire formation complémentaire serait déterminé par la commission de planning. Cette mesure était au premier chef une manière de garder sous contrôle les coûts dans les soins de santé et pour gommer les différences en densité médicale entre les deux Communautés (le nombre de médecins pour habitants en Communauté française était sensiblement plus élevé qu en Communauté flamande). L idée qu une limitation des médecins comprimerait les coûts pour l assurance-maladie est basée sur la supposition que plus de médecins signifie aussi plus de (et éventuellement superflu) prescriptions, contacts, examens et traitements, bien que le nombre de patients n augmente pas. 1

2 Pénurie ou excédent de médecins : que disent les chiffres? Faisons-nous face à un excédent de médecins? Ces dernières années, de plus en plus d informations venant du terrain signalent que, au lieu d un excédent, c est au contraire un manque de médecins qui pose problème. Vendredi dernier, le quotidien Le Soir titrait avec le message inquiétant : «Généralistes, on va droit dans le mur». Le journal avait pu prendre connaissance d un document confidentiel qui combine des données de l Inami avec celles du SPF Santé publique pour ainsi donner une vue d ensemble de la situation actuelle en médecins en Belgique. Y sont faites également des projections pour le futur, afin de pouvoir décrire l évolution de l offre en médecins jusqu en Le résultat n est guère réjouissant : là où en 2012 il y avait encore 8460 équivalents temps plein (ETP) en médecine générale, il n y en aura plus que 6063 en 2037, soit largement moins de 6 médecins généralistes par habitants donc. Des chiffres qui ne sont pas rassurants en effet, une région est considérée comme pauvre en médecins si elle a moins de 9 médecins actifs pour habitants. Pour des spécialités comme la gériatrie et la médecine urgentiste, on voit bien une évolution ascendante, mais encore toujours insuffisante pour combler les manques existants. Pour la gériatrie par exemple, on n arrive pas encore à la moitié des 600 ETP présupposés. Pour la médecine urgentiste, la situation est encore plus dramatique : 400 ETP d ici 2037, alors qu au minimum 700 sont nécessaires et environ 1500 dans la situation la plus optimale. 1, Nombre de généralistes en Belgique agréés actifs dans le cadre de l'assurance-maladie ETP

3 Comment devons-nous interpréter ces chiffres pour l avenir de nos soins de santé? Ces calculs de la commission de planning partent du principe d un flux de nouveaux médecins constant à la vitesse actuelle. Il est bien sûr possible de revoir les quotas et/ou mécanismes de sélection pour éviter ou limiter de véritables catastrophes dans l avenir. Avec ces chiffres, le débat devrait au moins pouvoir à nouveau être ouvert. Par ailleurs, ce cadastre provisoire ne fournit pas d analyse des besoins dans les différents secteurs des soins ni ne tient compte de la croissance de la population et du vieillissement. Il est ainsi très difficile, si pas impossible, de déterminer seulement sur la base de l offre s il y a (aura) suffisamment de médecins dans notre pays. Une analyse de la demande en soins est donc essentielle pour avoir une meilleure vue du besoin en médecins à l avenir. Le Centre fédéral d expertise des soins de santé (KCE) a fait dans son rapport de 2008 déjà une tentative en couplant le nombre d ETP à la population, tenant compte de l âge et du sexe des patients. Le graphique présenté y était parlant : il y a une baisse très nette du nombre d ETP dans les soins de santé par habitants si on tient compte des besoins de la population. 3 Cela fait donc supposer que si on faisait une analyse complète de l offre et de la demande en soins de santé, les chiffres parus vendredi dans Le Soir ne deviendront qu encore plus inquiétants. Il n est donc pas du tout question d une offre excédentaire, et encore moins d'une nécessité de limiter le nombre de médecins à l avenir. C est même le contraire : si on continue de la sorte, l avenir ne s annonce pas rose du tout. Si davantage de médecins doivent à nouveau être formés, un autre problème émerge toutefois : selon un rapport de la commission de planning cette année, le nombre de places de formation pour près de 80 % des spécialistes sera insuffisant. C est avant tout à imputer à la «double cohorte» en 2018, lorsque le double d étudiants seront diplômés par le passage de la durée des études de sept à six ans. 4 Mais il y a plus : le rapport ne compare pas le nombre de places de formation avec le contingent, mais avec le nombre estimé de candidats affluant. Cela veut dire que, si on comparait le nombre de places avec le nombre de médecins nécessaires à l avenir, ces chiffres seraient de nouveau encore plus dramatiques. Ainsi, chaque année en Flandre sortent seulement quatre gériatres pour lesquels il y a largement assez de places de stage. Si toutefois on devait atteindre le nombre souhaité de 12 gériatres par an, il y aurait alors bien un manque de places de stage. 2 3

4 Supplier induced demand : plus il y a de médecins, plus il y a de soins inutiles? Qu est-ce que le «supplier induced demand» et qu est-ce que cela vient faire dans cette discussion? L argument le plus important pour la réduction des coûts par la limitation du nombre de médecins était (et est) le supplier induced demand (SID) : «un médecin qui influence la demande de soins d un patient, contre son propre jugement médicale sur la meilleure option pour le patient en question.» 5 En d autres mots : un médecin qui propose plus de soins ou (surtout) des soins inutiles se rend coupable de SID. Les patients accèdent souvent à cette demande induite. C est logique : vu l asymétrie de l information entre patient et médecin, un patient ne peut pas tout simplement choisir lui-même quels examens ou traitements sont les meilleurs pour lui. Cela place le médecin dans une position de pouvoir délicate : il décide quels soins sont nécessaires pour quel patient. Dans un système où les médecins sont payés à la prestation, le SID mène à davantage d usage inutile des services de soins de santé. Et là est la raison principale pour les décideurs politiques de limiter le nombre de médecins. L hypothèse est que plus il y a de médecins par habitant, plus ils auront tendance à recommander des prestations supplémentaires aux patients pour pouvoir continuer à garantir un même niveau de revenus. Ce lien existe-t-il bel et bien et est-ce prouvé? Le Centre fédéral d expertise des soins de santé (KCE) s est penché en 2008 sur cette question. On en est arrivé à la conclusion qu il y avait peu et faiblement de preuve concluante, voire même pas du tout, pour l hypothèse qu une plus grande densité en médecins mènerait à davantage de soins de santé superflus. Tant une revue de la littérature internationale qu une enquête sur la relation entre densité de médecins et la consommation de soins en Belgique n ont amené aucune preuve manifeste. 3 Il est par ailleurs important de faire une différence entre plus d utilisation de soins à cause d une accessibilité accrue par rapport à davantage de consultations médicales à cause de l incitation par le médecin. Une plus grande densité de médecins peut en effet signifier que les médecins sont plus disponibles et plus proches, que les temps d attente deviennent plus courts et que les médecins ont la possibilité de planifier des consultations de suivi nécessaires là où ils n auraient pas le temps s ils devaient voir plus de patients. Jusqu à présent aucune enquête n est encore parvenue à établir cette différence. Une enquête qui a examiné si les médecins avaient le sentiment d avoir trop peu de patients a certes montré que ce groupe générerait plus de rentrées financières par patient, ce qui pourrait signaler du SID. Les résultats sont toutefois insuffisants pour pouvoir tirer davantage de conclusions. 4

5 En outre, il est également possible que des médecins s installent dans certaines zones parce que la demande de soins y est plus grande : des patients plus âgés et moins valides et des personnes de milieux socialement défavorisés ont par exemple davantage besoin de soins. Donc lorsque nous établissons un lien entre la densité de médecins et le nombre de contacts par patient par médecin, la demande en soins peut tout aussi bien être la cause et la densité de médecins la conséquence. Quelle est alors la vraie cause d une surconsommation de soins? Comme dit auparavant, le SID mène surtout à davantage de soins et souvent superflus dans un système où les médecins sont payés à la prestation. La question est : «où est la vraie raison à cette surconsommation?». Est-ce une «suroffre» de médecins par laquelle ceux-ci font trop d examens, traitements et contacts superflus pour augmenter leurs revenus? Ou est-ce le payement à la prestation en soi qui contribue à cette surconsommation? Dans son rapport de 2014 sur l avenir du financement des hôpitaux en Belgique, le KCE souligne le dernier point : «La surproduction est aussi un risque notoire inhérent au paiement à l acte. Ce sont les médecins qui, par leurs décisions, exercent le contrôle sur l utilisation des ressources dans les hôpitaux, p. ex. en demandant des tests diagnostiques, en prescrivant des médicaments, en demandant et réalisant des interventions 6». L économiste de la santé, le Pr Lieven Annemans, décrit dans son livre «De prijs van uw gezondheid» (le prix de votre santé) ce lien. Il explique également que dans une institution hospitalière c est surtout le sous-financement (et donc pas la densité de médecins) qui renforce encore ce phénomène : parce que le financement de base est insuffisant, les médecins sont sous pression pour générer le plus possible de rentrées. 7 La solution à la surconsommation de soins n est donc pas dans la limitation du nombre de médecins, mais dans l abandon du payement à la prestation. Un système forfaitaire offre à cet égard une bien meilleure option : les dispensateurs de soins reçoivent un montant fixe par patient pour lui fournir des services dont ce patient a probablement besoin pendant une période déterminée. Il donne aux médecins la possibilité de s occuper prioritairement des soins à leurs patients au lieu de se préoccuper de leurs revenus. En outre, un tel système stimule à travailler de manière plus préventive et de garder ainsi les patients en meilleure santé possible. Plus vos patients se portent bien, moins ils ont besoin de soins, moins il y a de travail pour le médecin, ce qui, dans ce système forfaitaire, n a pas d influence sur ses revenus. 5

6 L avenir de nos soins de santé Que faut-il pour rendre possible le planning pour l avenir? Cela fait des mois, des années même, que l on parle de la nécessité d un cadastre qui mette l activité médicale entièrement sur la carte. Le document que Le Soir et le Artsenkrant ont pu examiner est une première impulsion mais, comme déjà dit précédemment, largement insuffisant pour faire une analyse complète et des projections dans le futur. Le KCE fait dans son rapport un certain nombre de recommandations en ce qui concerne ce cadastre et la planification du corps médical. 2 - D abord et avant tout une collecte complète des données est indispensable. Pas seulement le nombre de médecins, mais aussi leur niveau d activité est important. À côté de cela, il faut aussi qu il y ait des données sur la demande de soins, sur les nouvelles techniques, sur les besoins dans l avenir, sur l organisation des soins, sur la formation des médecins, sur les différentes formes de pratiques et sur la charge de travail. En collectant les données, il faut prêter attention aux différences géographiques, aux spécificités démographiques du corps médical et de la population. - Ensuite, il est important de faire une analyse systémique en prenant en considération l accessibilité des soins, le contrôle de qualité, l organisation des soins, le financement du système de soins de santé - Enfin, le modèle doit être dynamique et doit pouvoir être adapté à de nouvelles circonstances et de nouveaux besoins. Et que faire si, le cas échéant, ce cadastre était complet, à jour et disponible? Un tel cadastre, rigoureux et complet, c est une chose, mais comment l interpréter en est encore une autre. Le besoin de médecins dépend de la manière dont les soins de santé sont organisés et des choix effectués dans leur financement, mais aussi des besoins et de la demande en soins de la population. C est pourquoi une analyse scientifique des besoins combinée au cadastre des médecins est indispensable pour pouvoir se prononcer quant au nombre de médecins nécessaire dans l avenir. Actuellement, nous faisons clairement face à un manque de médecins dans certaines disciplines et il semble y avoir une croissance sauvage dans d autres. Toute forme de numerus clausus ne fera pas disparaître ces déséquilibres et peut même encore les renforcer. D un autre côté, la seule suppression du numerus clausus ne peut pas non plus offrir de solution au manque dans les disciplines en pénurie. Une revalorisation de disciplines comme la médecine générale et l investissement dans la formation et dans les places de stage sont tout autant nécessaires. Ensuite, les importantes inégalités salariales entre les différents spécialistes doivent être corrigées. Un autre système de rémunération des médecins peut dans le cas présent constituer une solution. À cette fin, dissocier l attitude de prescription des médecins du profit financier : l argent n est en effet pas ce qui les motive. L étude montre qu un degré élevé d autonomie, le fait de 6

7 pouvoir être utile à autrui et l amélioration de la qualité sont des motivations intrinsèques bien plus fortes que les incitatifs financiers. Toutefois, lorsqu on met en face de cela un stimulus financier, celui-ci va bien vite occulter les autres. Par conséquent, accorder aux médecins une rémunération de base convenable, avec une bonne sécurité sociale et une bonne constitution de pension. Ensuite, il peuvent encore recevoir des suppléments pour des prestations en sus ou pour des prestations d excellente qualité. De la sorte, ils ne devront pas se faire de souci quant à leur revenu, ils pourront se concentrer sur les soins aux patients et il y aura de nouveau de la place pour ces motivations intrinsèques bien plus fortes. Sur le numerus clausus, le cadastre et le besoin de médecins, le dernier mot n a certainement pas encore été dit. Pour pouvoir mener la discussion de manière approfondie, il faut davantage de matériel chiffré que ce dont nous disposons aujourd hui, mais on doit surtout aussi oser réfléchir à d autres systèmes d organisation et de financement. Comme prélude au débat, mentionnons peut-être encore ceci : le premier rapport de l Enquête nationale de santé de 2013 montre une augmentation tant des affections chroniques que des problèmes psychiques. 8 Comment, dans climat, peut-on encore parler d un surnombre de médecins? Sources 1. Le Soir, 14 novembre Artsenkrant, 14 novembre L offre de médecins en Belgique. Situation actuelle et défis. Rapport du Centre fédéral d expertise des soins de santé (KCE) 196A ; Kwantitatieve projectie van het effect van de dubbele cohorte van gediplomeerden in de medische wetenschappen op de stageplaatsen in de geneeskunde voor het verkrijgen van een bijzonder beroepstitel. Rapport van Planning van het Aanbod van de Gezondheidsberoepen (Projection quantitative de l effet de la double cohorte de diplômés en sciences médicales sur les lieux de stage en médecine pour l obtention d un titre professionnel particulier. Rapport de Planning de l offre en matière de professions médcicales), McGuire TG. Physician agency. In : Culyer AJ, Newhouse JP, editors. Handbook of Health Economics - Volume 1A. Elsevier ; p Cadre conceptuel pour la réforme du financement des hôpitaux. Rapport du Centre fédéral d expertise des soins de santé (KCE) 229Bs ; 2014, p Annemans L. De prijs van uw gezondheid. Lannoo ; Enquête de santé Rapport 1 : Santé et bien-être. 7