«Quand solliciter la réalisation d une endoscopie digestive»

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1 1 24ème FORUM des FACULTES de MEDECINE de RANGUEIL et PURPAN REUNION COMMUNE DE FMC JEUDI 18 OCTOBRE 2012 «Quand solliciter la réalisation d une endoscopie digestive» Benoît BOURDET 1, Audrey HAENNIG 2, Jacques MOREAU 2, Barbara BOURNET 2, Louis BUSCAIL 2 1 : Service de Chirurgie Digestive, Pôles Digestif et d Anesthésie Réanimation, Hôpital Rangueil-Larrey, Toulouse 2 : Service de Gastroentérologie et Nutrition, Pôle Digestif, Hôpital Rangueil-Larrey, Toulouse Contact : Pr BUSCAIL Louis, Service de Gastroentérologie et Nutrition, CHU Rangueil, TSA 50032, Toulouse Cedex 9 Téléphone : Tel : / Fax : / PROGRAMME DU SYMPOSIUM - Exposé de situations pratiques (Pr Louis BUSCAIL) - Le point de vue de l anesthésiste (Dr Benoît BOURDET) - L endoscopie digestive haute (Dr Audrey HAENNIG) - La coloscopie (Dr Jacques MOREAU) - Les complications et les alternatives (Dr Barbara BOURNET) INTRODUCTION : L endoscopie digestive est arrivée à un haut niveau d évolution technologique et de ce fait, ses applications sont actuellement multiples avec deux grands volets: l endoscopie diagnostique et l endoscopie thérapeutique. L endoscopie diagnostique est au centre de la prise en charge des affections du tube digestif et le dépistage des cancers. Le but de ce symposium est de faire une mise au point sur les indications, les conditions de réalisation et les résultats actuels de l endoscopie digestive. L omnipraticien a un rôle primordial dans le parcours du patient requérant une endoscopie digestive quant à l analyse des symptômes

2 2 d alerte, l identification d une situation de dépistage, l information première sur le déroulement et les résultats de la dite endoscopie. CONDITIONS DE REALISATION : La plupart des endoscopies digestives hautes (endoscopie oeso-gastro-duodénale et entéroscopie) et basses (coloscopie, entéroscopie basse) sont réalisés sous anesthésie générale et en conditions ambulatoires (ce en l absence de tout geste thérapeutique). Le parcours du patient comportera donc une information écrite «éclairée» sur la réalisation et les complications du geste (formulaires établies par les sociétés savantes), la préparation (en particulier régime et purges pour la coloscopie), l anesthésie, les conditions de l ambulatoire. Il faudra aussi informer le patient sur les possibilités thérapeutiques et de suivi en cas de tumeurs bénignes ou de lésions précancéreuses à surveiller. Enfin des alternatives à l endoscopie sont aussi à connaître quant à leur avantage, indications et limites. L endoscopie thérapeutique ou interventionnelle relève de la pratique gastroentérologique avec des examens de deuxième intention souvent après concertation pluridisciplinaire. LE POINT DE VUE DE L ANESTHESISTE : Il est réalisé environ 8 millions d actes d anesthésie par an en France et peu de spécialités peuvent se targuer d une baisse aussi rapide de la mortalité. En effet en 1990 on estimait la mortalité à 1 patient pour actes et 10 ans plus tard ce chiffre était passé à 7 pour un million. L'enquête «3 jours d'anesthésie en France» de 1996 a révélé que le nombre annuel d'anesthésies pour endoscopie était estimé à actes soit 27 % du nombre total des d'anesthésies. Les anesthésies pour endoscopie non chirurgicale représentent d'actes par an dont 95 % de ceux-ci sont motivés par des endoscopies digestives. Les trois quarts de ces gestes sont réalisés dans le secteur d hospitalisation privée; la moitié touche des patients âgés de ans. Les actes sont vécus de façon désagréable par le patient qui les appréhende. Dans la plupart des cas, ils sont effectués selon un mode ambulatoire. Les actes interventionnels sont en général suivis d'hospitalisation. La banalisation des ces examens, y compris pour des patients de plus en plus âgés et de plus en plus fatigués, couplée à son caractère majoritairement ambulatoire donne une fausse impression de facilité technique. En effet, il faut garder à l esprit «qu il n y a pas de petits gestes, et qu il n y a pas de petite anesthésie». L anesthésie pour l endoscopie digestive obéit aux mêmes règles et lois que l anesthésie pour une intervention chirurgicale (consultation, monitorage, passage en salle de

3 3 surveillance post-interventionnelle). De plus, l anesthésie pour l endoscopie digestive est pour nous une des anesthésies les plus compliquée car : - Elle se réalise dans 98 % des cas hors des blocs opératoires et de leur cadre rassurant pour l anesthésiste, - Elle nécessite une attention toute particulière puisque l on effectue «un dosage» de l anesthésie afin que le patient dorme suffisamment pour supporter le geste avec une perte de conscience, tout en conservant une ventilation spontanée suffisante pour assurer une oxygénation suffisante, c est ce que l on appelle habituellement une «petite» anesthésie ou sédation. Pour toutes ces raisons la consultation d anesthésie est obligatoire comme avant tout acte nécessitant notre participation et représente très certainement le moment clé de notre prise en charge. En effet, c est au cours de la consultation que sera évaluée le risque anesthésique du patient et décidée la technique d anesthésie : sédation ou anesthésie générale avec intubation. L anesthésiste est, comme le généraliste, une bête curieuse voulant tout savoir sur le patient. Si je voulais caricaturer je dirais que «le gastro-entérologue ne s intéresse pour le patient qu à l indication de l examen et l anesthésiste à tout le reste : état cardio-vasculaire, respiratoire, endocrinien» C est pour cela qu il ne faut pas hésiter à faire un courrier spécifiquement destiné à l anesthésiste pour présenter les antécédents et traitements du patient, en particulier les antiagrégants et anticoagulant. Le caractère habituellement non urgent de ces examens nous pousse à une extrême vigilance quant à l évaluation de l état de santé du patient, l évaluation de leur risque cardiaque et respiratoire et l équilibration de leur traitement. C est pour cela que nous pouvons facilement être emmené à reporter l examen pour avoir un complément d information. Il ne s agit pas alors d une contre-indication à une anesthésie. Dans le cas où le risque lié à l anesthésie est supérieur au bénéfice attendu de l examen se pose la question des alternatives : si une endoscopie diagnostique haute peut se faire dans certains cas sous anesthésie locale (anesthésie simple du pharynx), les endoscopies diagnostiques basses requièrent une anesthésie. Dans ce cas anesthésiste et gastro-entérologue peuvent décider de proposer un alternative comme la coloscopie virtuelle ou plus récemment un examen par vidéo-capsule. En revanche, si le bénéfice attendu est supérieur au risque comme le traitement d une lésion cancéreuse par voie endoscopique et non par chirurgie chez un patient fatigué par exemple, l anesthésie est envisagée. En résumé, il n existe pas de contre-indication à l anesthésie si l indication de l examen et/ou du geste est justifiée.

4 4 Une question récurrente concerne la gestion des traitements anti-aggrégants et anticoagulants. Les AINS et l'aspirine peuvent être maintenus pour les gastroscopies, les rectosigmoïdoscopies, les coloscopies, les entéroscopies avec ou sans biopsie ainsi que les échoendoscopies diagnostiques. En ce qui concerne les antithrombotiques ou le traitement AVK la discussion doit se faire autour de l importance de l anticoagulation et l INR cible. Les coloscopies avec polypectomie, la cholangiopancréatographie rétrograde perendoscopique (CPRE) et l échoendoscopie avec ou sans biopsie ou gestes endoscopiques sont autorisées sous aspirine mais non pour les autres antithrombotiques, ni les AVK ou le clopidogrel. Il faudra alors prévoir si nécessaire un relais du traitement anti-coagulant par voie sous cutanée avec en général un arrêt des AVK ou du clopidogrel respectivement 5 et 8 jours avant. En ce qui concerne l anesthésie ambulatoire, si son indication ne dépend pas de la technique d anesthésie retenue mais du geste réalisé et des conditions classiques (présence d un accompagnant au domicile, distance par rapport à un centre hospitalier ). En effet, un patient bénéficiant de l examen sous anesthésie générale avec intubation pourra être pris en charge de cette manière tout comme un patient bénéficiant d une simple sédation pourra passer une nuit en hospitalisation après le geste. En conclusion le risque anesthésique pour un examen endoscopique n est pas plus ou moins important que pour n importe quelle intervention et il faut garder à l esprit que ce n est pas une «petite» anesthésie pour un «petit» examen. L anesthésie générale est toujours possible quelque soit le statut du patient si le geste est justifié, à l anesthésiste alors de décider d une stratégie de prise en charge pré, per et post opératoire. ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE : On distingue trois types de situations : indications devant un symptômes digestif récent ou chronique, une situation de dépistage et de surveillance et enfin l urgence. Endoscopie digestive haute et sémiologie digestive récente ou chronique : il s agira d une dysphagie pour éliminer un cancer oesophagien ou du cardia ou faire le bilan de troubles moteurs oesophagiens. Les symptômes de reflux gastro-oesophagien, quantquand ils surviennent chez un(e) patient(e) jeune sans signes de gravité (pas d amaigrissement ou de dysphagie) ne nécessite pas d endoscopie d emblée et c est un traitement par IPP qui fera le

5 5 test diagnostique et thérapeutique. Par contre en cas de RGO atypique ou persistant ou avec signes «inquiétants» chez un patient plus âgé volontiers alcoolo-tabagique l endoscopie est une nécessité. Les nausées et vomissements, persistants sont souvent le fait de troubles dyspeptiques mais nécessitent une endoscopie pour éliminer toute lésion tumorale gastroduodénale, gastropathies inflammatoires ou une gastroparésie du diabétique. Toute anémie chronique spoliative avec carence martiale chez un patient volontiers sous AINS ou anticoagulants impose un bilan endoscopique : on recherche une pathologie ulcéreuse ou tumorale voire des malformations vasculaires type angiomes. Le syndrome ulcéreux ou les brûlures épigastriques restent une indication classique : la pathologie ulcéreuse est actuellement moins fréquente que jadis mais persiste la possibilité d infection à hélicobacter pylori dont lale diagnostic sera fait par les biopsies antrales et fundiques. Enfin signalons les cas de diarrhées chroniques où l endoscopie visera à réaliser des biopsies duodénaleduodénales à la recherche d une maladie du grêle en particulier une maladie cœliaque. Endoscopie digestive haute et dépistage ou surveillance de lésions pré-néoplasiques: Dans le cadre du reflux gastro-oesophagien, la présence d un endobrachyoesophage, véritable métaplasie à risque de dégénérescence, requièrte une surveillance endoscopique à la recherche de dysplasie. De même la présence d une gastrite atrophique antrale avec métaplasie constitue aussi un état pré-cancéreux à surveiller par endoscopie et biopsies. En cas de cirrhose et d hypertension portale l endoscopie vise à rechercher et surveiller des varices œsophagiennes en vue d un traitement préventif de la rupture par bétabloquants. Chez le patient alcoolo-tabagique chronique le dépistage de dysplasie œsophagienne est également nécessaire. Ce dépistage bénéficie de l évolution technologique telle que chromoendoscopie et zoom. Endoscopie digestive haute en urgence: Toute situation d urgence comme hémorragie digestive haute (hématémèse et/ou méléna), ingestion de caustique, impaction ou ingestion de corps étrangers nécessite une endoscopie après un conditionnement du patient au plan hémodynamique et anesthésique. Cette endoscopie permettra le diagnostic et souvent le traitement (hémostase, extraction) de la cause dans le même temps.

6 6 ENDOSCOPIE DIGESTIVE BASSE : Dépistage du cancer du colon : Malgré l augmentation de l incidence du cancer colo-rectal, la mortalité a chuté depuis ces 20 dernières années : ceci est dû certes à la qualité de la prise en charge thérapeutique médicochirurgicale mais aussi au dépistage et traitement des lésions cancéreuses et pré-cancéreuses. La lésion principale est le polyadénome que la coloscopie vise à dépister et à enlever. Ceci nécessite une préparation optimale et bonne qualité de la polypectomie (complète avec récupération du polype). Cette dernière a bénéficié de l évolution de la qualité des endoscopes (avec zoom) et des instruments : il est donc possible de réaliser des mucosectomies pour des lésions villeuses ou sessiles étendues. Après polypectomie, un programme de dépistage/surveillance est mis en place en fonction de l histologie, du type de polype et du contexte en particulier génétique. Les conditions de dépistage sont globalement représentées par : un contexte familial de polype et/ou cancer colo-rectal, un test hémocult positif, un contexte génétique (polypose familiale ou syndrome de Lynch) et bien sûr tout symptôme digestif récent volontiers accompagné de rectorragies ou anémie. En d autre terme le but est de diagnostiquer un adénocarcinome au début, un polype, une tumeur villeuse. Maladies inflammatoires chronique de l intestin (MICI): La coloscopie est importante pour le diagnostic de MICI devant des symptômes typiques (syndrome glairo-hémorragique ou diarrhée chronique) ou non avec visualisation/caractérisation des lésions muqueuses et biopsies étagées pour confirmation de Colite Ulcéreuse (RCH) ou Maladie de Crohn. Il existe des scores endoscopiques bien établis de ces lésions inflammatoires dont l évaluation est primordiale pour la mise en route du traitement et le pronostic notamment en cas de colite grave. La coloscopie permet aussi d accéder à des sténoses inflammatoires ou cicatricielles qui pourront être dilatés sous endoscopie. Enfin, les maladies inflammatoires chroniques de l intestin constituant un état précancéreux, la coloscopie de surveillance avec biopsies étagées doit être mise en place pour des malades porteurs de MICI. Diarrhées aiguës et chroniques secondaires à des colites : Quelle que soit les conditions cliniques «diarrhée aiguë» ou «symptomatologie chroniques» la coloscopie est une aide précieuse pour le diagnostic de colite de part l aspect de la muqueuse et la réalisation de biopsies étagées : on notera pour mémoire la colite pseudo-

7 7 membraneuse aux antibiotiques, la colite ischémique, les colites bactériennes et virales, la colite microscopique/collagène. COMPLICATIONS ET ALTERNATIVES : Ces complications doivent être expliquées au patient avant le geste par la parole et l information écrite mais aussi en cas de survenue, en parallèle bien sûr de la mise en route du traitement de la complication. De manière générale les complications surviennent lors des endoscopies interventionnelles avec réalisation de gestes tels que polypectomie, dilatation, mise en place de prothèse. Enfin, les complications de l anesthésie sont rarerares car le patient sera rentré dans le parcours de soins comportant la consultation d anesthésie qui aura permis de prévenir au mieux ces incidents. Les complications de la gastroscopie sont rares (0.06%) bien qu en cas de maladie avec troubles de l hémostase ou prise d anticoagulants tout saignement, bien que rare, est possible au cours de l endoscopie ou des biopsies. En cas d endoscopie thérapeutique comme dilatation, gestes de polypectomie ou mucosectomie, mise en place de prothèse, hémostase certaines complications sont possibles comme une perforation, l apparition ou la persistance d une hémorragie. Il est primordial d en faire le diagnostic précocement et de mettre en œuvre le traitement qui peut être débuté au cours du geste endoscopique (mise en place de clips, de système de suture) et poursuivis en hospitalisation de manière médicale ou chirurgicale. Les complications de la coloscopie surviennent lors d une endoscopie diagnostique (2 / ) ou thérapeutique : il s agit des mêmes évènements avec «perforation et hémorragie» dont le traitement sera endoscopique (hémostase per-endoscopique, pose de clips de fermeture), médical (transfusion, antibiothérapie) ou chirurgical (suture, stomie, colectomie). Les alternatives aux examens endoscopiques en 2012 : La coloscopie virtuelle a bénéficié des progrès de la radiologie et du scanner abdominal avec possibilité de reconstruction 3D : grâce à cela on peut obtenir une analyse informatique de la paroi et du contenu colique à partir de coupes scannographiques. Les indications sont représentées par les contre-indications à l anesthésie chez un(e) patient(e) suspect de lésion tumorale colique ou en cas de coloscopie incomplète pour s assurer de l intégrité du cadre colique. Les avantages sont bien sûr l absence d anesthésie. Les inconvénients sont les mêmes que la préparation pour la coloscopie (régime et purge qui doivent être efficaces) et d autre part en cas de lésion visible le traitement (polypectomie) nécessitera une coloscopie in fine.

8 8 La miniaturisation des capteurs vidéo a permis le développement de la vidéocapsule endoscopique : il s agit d un capsule de 10 mm de long et 4 mm de large qui est ingéré et qui envoi des images vidéo de haute qualité à un capteur extracorporel qui restitue ensuite son enregistrement à un ordinateur. L examen est ensuit facilement visualisé sur ordinateur par le gastroentérologue. L examen de l intestin grêle est actuellement le plus propice à la vidéocapsule. En effet, cela évite une entéroscopie, pratiquée sous anesthésie avec un endoscope de grande taille, réservée pour gestes de biopsies, exérèse, hémostase ou traitement par laser de malformations vasculaires. L indication principale de la vidéocapsule du grêle est l anémie chronique ou hémorragie digestive «occulte» c est à dire avec normalité de l endoscopie digestive haute et basse bien conduites. La capsule vise à détecter tumeur, angiome et ulcération pouvant être biopsies et traité par une entéroscopie ultérieure. Il existe des vidéo capsules spéciales pour l examen de l œsophage actuellement évaluées dans des protocoles de dépistage des lésions pré-cancéreuses ou des varices œsophagiennes. La capsule colique est actuellement mise en place dans plusieurs centres en France, incluant le notre. Elle requière une préparation particulière et possède les mêmes indications que la coloscopie virtuelle : contrindication ou haut risque de l anesthésie, refus du ou de la patiente pour la coloscopie.

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